一.標(biāo)本分析前質(zhì)量控制-二.CRP的臨床意義及應(yīng)用-PPT課件

1、一.標(biāo)本分析前質(zhì)量控制 二.CRP的臨床意義及應(yīng)用1學(xué)術(shù)資源標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制全文摘自叢玉隆教授的 2學(xué)術(shù)資源行業(yè)發(fā)展的要求 從醫(yī)學(xué)檢驗到檢驗醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，使檢驗科的工作定位和觀念發(fā)生了根本變化3學(xué)術(shù)資源醫(yī)療質(zhì)量的要求 循征檢驗醫(yī)學(xué)的興起，要求實驗室技術(shù)人員要更加密切結(jié)合臨床4學(xué)術(shù)資源服務(wù)理念的改變 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使社會和病人對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化，也為檢驗工作定位和內(nèi)容提出了新的要求5學(xué)術(shù)資源質(zhì)量的重要之處質(zhì)量是科室的生命質(zhì)量是學(xué)科建設(shè)的根本質(zhì)量是科室管理的要素6學(xué)術(shù)資源分析前程序pre-examination procedures按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序

2、啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié)7學(xué)術(shù)資源分析前質(zhì)量控制臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果分析中分析后 通過實踐與文獻復(fù)習(xí)進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確化驗單的書寫臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作

3、人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平 醫(yī)護人員能正確進行標(biāo)本采集與運送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運送病人準(zhǔn)備建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)臨 床 檢 驗 科8學(xué)術(shù)資源 通過實踐與文獻復(fù)習(xí)進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確化驗單的書寫臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平 醫(yī)護人員能正確進行標(biāo)本采集與運送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是

4、否符合要求實驗室管理層實驗室設(shè)施與環(huán)境要求量值溯源和校準(zhǔn)文件檢測項目操作規(guī)程方法的選擇試劑鑒定及保存儀器的校準(zhǔn)及溯源室內(nèi)質(zhì)控工作與設(shè)備環(huán)境人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì)室間質(zhì)控 技 術(shù) 管 理 層 處理投訴管理化文件及記錄 具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄保存標(biāo)本隨時復(fù)查臨床科室或病人投訴發(fā)出報告用于臨床診斷與治療結(jié)合臨床資料分析實驗結(jié)果分析后質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)傳送重復(fù)試驗符合符合不符合不符合分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制臨床醫(yī)師分析測定標(biāo)本運送病人準(zhǔn)備實驗結(jié)果與以前實驗記錄垂直分析設(shè)備與校準(zhǔn)物文件各級人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系標(biāo)本管理體系文件臨 床 檢 驗 科檢驗科質(zhì)量監(jiān)督小組標(biāo)本處理臨床檢驗科全面質(zhì)量管理

5、系統(tǒng)參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果院長授權(quán)建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)內(nèi)部審核管理評審保密制度持續(xù)改進文件控制編寫質(zhì)量手冊并組織實施專人負責(zé)并有文件不符合項的控制制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍負責(zé)檢驗報告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)每個人員資格及工作范圍建立文件限定哪些人員從事檢測樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核五S 管理有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的影響對檢驗公證、誠實性外部服務(wù)供應(yīng)管理指定實驗室負責(zé)人制定并定期評審 參考值及危急值制定 檢驗項目實驗周期計算機的維護及使用權(quán)限制定實驗結(jié)果不確定度標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與

6、記錄糾正措施與程序排除檢驗因素解釋實驗室報告實驗室咨詢機構(gòu)對報告的補救處理 結(jié)果的分析醫(yī)生與病人投訴不符合報告的更改要求與權(quán)限團隊精神參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析科主任授權(quán)的報告審核人9學(xué)術(shù)資源、臨床醫(yī)生選擇最直接最有效最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確化驗單的書寫分析后質(zhì)量控制分析測定臨 床 檢 驗 科臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果院長授權(quán)處理投訴管理化文件及記錄 具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄保存標(biāo)本隨時復(fù)查臨床科室或病人投訴發(fā)出報告用于臨床診斷與治療結(jié)合臨床資料分析實驗結(jié)果網(wǎng)絡(luò)傳送重復(fù)試驗不符合符合不符合臨床醫(yī)師實驗結(jié)果與以前實驗記錄

7、垂直分析檢驗科質(zhì)量監(jiān)督小組排除檢驗因素解釋實驗室報告實驗室咨詢機構(gòu)對報告的補救處理 結(jié)果的分析醫(yī)生與病人投訴報告的更改要求與權(quán)限參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析科主任授權(quán)的報告審核人不符合符合分析前分析中10學(xué)術(shù)資源生物學(xué)因素的影響及其控制 生物屬性 年齡 人種 性別 妊 娠11學(xué)術(shù)資源生物學(xué)因素的影響及其控制以上這些生物學(xué)影響因素是不可避免的，醫(yī)生在評價病人結(jié)果時，一定要結(jié)合年齡、人種、性別等生物學(xué)特征。對于妊娠期病人一定要考慮其孕周。12學(xué)術(shù)資源生物學(xué)影響因素及其控制起居習(xí)慣飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%運動：劇烈運動后，K+、Na

8、+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達1.5109/L以上，MPC也有明顯增加13學(xué)術(shù)資源采血時間要求 為了避免對實驗結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動，禁食12h后采血作為標(biāo)準(zhǔn)。14學(xué)術(shù)資源晝夜生理變化分析物 峰值時間 谷值時間 范圍(日均值的%) 鉀 14-16 23-1 5-10 鈉 4-6 12-16 60-80 鐵 14-18 2-4 50-70磷酸鹽 2-4 8-12 30-40血紅蛋白 6-18 22-24 8-15TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8-12 23-3 10-20 生長素 21-23 1-21 300-400泌乳素 5-7 10-12 80-100醛固酮

9、2-4 12-14 60-80可地松 5-8 21-3 180-20015學(xué)術(shù)資源生物學(xué)影響因素及其控制刺激物和成癮性藥物對一些血漿檢驗指標(biāo)的影響刺激物或藥物影響 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨 煙草成分 升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇 嗎啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素 降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽16學(xué)術(shù)資源生物屬性因素的質(zhì)量控制刺激物和成癮藥物影響的控制.

10、醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒.盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評價檢驗結(jié)果時參考。17學(xué)術(shù)資源生物屬性因素的質(zhì)量控制采血因素的影響及其控制生物周期的影響線性時間影響年齡周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝 夜節(jié)律18學(xué)術(shù)資源藥物監(jiān)測時標(biāo)本采集原則1、要了解藥物的長期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定采血（通常在藥物5個半衰期左右） 2、要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物 分布期 結(jié)束以后監(jiān)測，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后）19學(xué)術(shù)資源采血因素的質(zhì)量控制采血盡可能在上午7-9時進行采血前病人禁食12h（受飲食影響的項目）采血盡可能安

11、排在其它檢查和治療前進行藥物監(jiān)測時要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗單注明采血時間 20學(xué)術(shù)資源采血因素的影響與控制采血姿勢和止血帶的影響臥位、坐位、立位不同姿勢采集之標(biāo)本，檢驗結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時間過長會引起凝血系統(tǒng)變化，反復(fù)攥拳會使血鉀升高。21學(xué)術(shù)資源采血因素的影響與控制 采血姿勢和止血帶因素的質(zhì)量控制盡量統(tǒng)一采血姿勢盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運動當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時，應(yīng)使用另一手臂。22學(xué)術(shù)資源溶血標(biāo)本項 目 紅細胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 N

12、a 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.1423學(xué)術(shù)資源24學(xué)術(shù)資源英國童謠失了一顆鐵釘 丟了一只馬蹄丟了一只馬蹄 折了一匹戰(zhàn)馬折了一匹戰(zhàn)馬 損了一位將軍損了一位將軍 輸了一場戰(zhàn)爭輸了一場戰(zhàn)爭 亡了一個帝國標(biāo)本分析前每一個細節(jié)的質(zhì)量控制 都非常重要！ 25學(xué)術(shù)資源CRP的臨床意義及應(yīng)用26學(xué)術(shù)資源什么是 CRP？CRP(C-React

13、ive protein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白多由白細胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細胞合成27學(xué)術(shù)資源正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在46小時內(nèi)迅速增加，3650小時達高峰，峰值可為正常值的1001000倍，經(jīng)積極合理治療后，37天迅速降至正常CRP的水平變化特點28學(xué)術(shù)資源CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì) 29學(xué)術(shù)資源 hsCRP（超敏CRP） 以往CRP的檢測基于免疫透射比濁和免疫散射比濁方法

14、，檢測能力在35mg/L以上，因缺乏較高的靈敏性已不足以預(yù)測心血管事件的危險 近年相繼采用免疫增強比濁法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測低限為0.0050.10mg/L），這些方法所進行測定的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）30學(xué)術(shù)資源CRP與hsCRP相同點：CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下 限不同。不同點：CRP主要用于細菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后) 及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與療效判斷。hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展。3

15、1學(xué)術(shù)資源CRP的臨床意義1. 鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標(biāo) 在鑒別細菌或病毒感染方面， CRP比白細胞計數(shù)及分類計數(shù)更準(zhǔn)確，特別是兒童和老年人，免疫系統(tǒng)反應(yīng)順應(yīng)性下降，可能有感染發(fā)生但臨床上并無發(fā)熱、白細胞升高等情況，此時檢測CRP有助于檢出細菌感染 病毒感染時CRP不增高，以此鑒別感染的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，減少不必要的抗生素治療，有效防止抗生素的濫用32學(xué)術(shù)資源建議：血常規(guī)+CRP33學(xué)術(shù)資源CRP的臨床意義2. 監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染 有研究表明，術(shù)后6小時左右，CRP開始升高，如無并發(fā)癥應(yīng)在術(shù)后三天下降直至正常，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則CRP長時間不下降；術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染率也遠

16、高于術(shù)前CRP不高者 對于燒傷病人，可檢測CRP以警示是否發(fā)生敗血癥，以便及時應(yīng)對治療34學(xué)術(shù)資源術(shù)后恢復(fù)當(dāng)手術(shù)后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義。期望值：術(shù)后23天：250350mg/l術(shù)后57天：100mg/l37學(xué)術(shù)資源CRP的臨床意義3. 用于抗生素療效觀察對疑有敗血癥的新生兒，在2448小時內(nèi)作CRP的動態(tài)監(jiān)測，可作為是否停止抗生素治療的可靠依據(jù)，而血培養(yǎng)的時間則需更長，培養(yǎng)結(jié)果出來之前無法排除敗血癥對細菌感染作抗生素治療時，動態(tài)檢測CRP是必要的，它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報和治療效果的判定，在粒細胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制時

17、更有臨床意義 38學(xué)術(shù)資源CRP的臨床意義4. 用于器官移植器官移植后，CRP 是一個很有用的監(jiān)測指標(biāo)。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)。推薦移植術(shù)前測量每個患者的CRP 基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考 建議：CRP器官移植推廣應(yīng)用39學(xué)術(shù)資源5. 肺炎與支氣管炎 鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP 濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療40學(xué)術(shù)資源上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎41學(xué)術(shù)資

18、源下呼吸道感染時的CRP變化 病毒性支氣管炎 細菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結(jié)核 肺結(jié)核 細菌性胸膜炎42學(xué)術(shù)資源部分病毒感染時的CRP變化 流感病毒 A 或 B 無并發(fā)癥 流感病毒 A 或 B 并發(fā)細菌感染 巨細胞病毒感染 單核細胞增多癥 單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染43學(xué)術(shù)資源CRP 在呼吸道感染中的變化例外:一般: 下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感 染高 細菌性呼吸道感染CRP 較病毒性呼吸道感 染高 CRP 水平取決于感染持續(xù)時間 某些病毒感染時CRP可較高 EB病毒 腺病毒 細小病毒44學(xué)術(shù)資源CRP在臨床疾病診斷中的應(yīng)用5. 闌尾炎臨床上對急性闌尾

19、炎的誤診率通常偏高，約15 % 25 %。闌尾穿孔患者CRP 常超過100mg/ L ，未穿孔者CRP 輕度增高，在20mg/ L 以上。如白細胞計數(shù)和CRP 濃度均正常，則急性闌尾炎的可能性不大檢測CRP 作為急性闌尾炎的輔助診斷指標(biāo)，有助于減少不必要的手術(shù)45學(xué)術(shù)資源CRP的臨床應(yīng)用腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠遠低于血清 。細菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查 CRP神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用46學(xué)術(shù)資源CRP的臨床應(yīng)用 尿路感染 CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎47學(xué)術(shù)資源

20、CRP濃度的解釋在兒科感染疾病時 1.25mg/L：細菌感染3.濃度下降：治療有效，病情好轉(zhuǎn)48學(xué)術(shù)資源hsCRP的臨床應(yīng)用 hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效 最為理想的他汀類藥物治療效果被認(rèn)為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至700mg/L和2mg/L以下，因而這種“雙重目標(biāo)”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實踐中49學(xué)術(shù)資源hsCRP的臨床應(yīng)用 對健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測 把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1、提高對心血管風(fēng)險預(yù)測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預(yù)測2、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險無癥狀者50學(xué)術(shù)資源超敏C反應(yīng)

21、蛋白對心血管疾病危險性評估也極具提示作用。超敏CRP1.0mg/L，心血管危險性評估為低危險性；當(dāng)超敏CRP在1.0-3.0mg/L時，心血管危險性評估為中度危險性，建議給予抗炎治療；而當(dāng)超敏CRP 3.0mg/L時，心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療51學(xué)術(shù)資源當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP 濃度每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差時，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險增加45 % hsCRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險的獨立預(yù)報因子，提示可利用hsCRP 來區(qū)分高危險和低危險患者2. 冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測hsCRP的臨床應(yīng)用52學(xué)術(shù)資源123401234安慰劑hsCRP 四個水平濃度3. 監(jiān)測藥物療效hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險降低60%心肌梗死相對發(fā)生率阿司匹林hsCRP的臨床應(yīng)用53學(xué)術(shù)資源hsCRP用于他汀類藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類藥