大腸疾病臨床病理學(xué)課件

1、大腸疾病臨床病理學(xué)前言一、大腸炎癥性疾病二、其它大腸疾病三、大腸息肉四、大腸癌早期大腸癌進(jìn)展期癌吻合口復(fù)發(fā)癌五、大腸其它腫瘤一、大腸炎癥性疾病（一）慢性結(jié)腸炎（Chronic colitis）病因不明的非特異性結(jié)腸炎臨床上以腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)糞常規(guī)檢查:白細(xì)胞(-)細(xì)菌培養(yǎng)(-)病理組織學(xué)為輕度慢性炎癥內(nèi)鏡(主要位于直腸、乙狀結(jié)腸)： 粘膜光滑，充血、水腫 血管紋理增粗、紊亂 或見腸粘膜糜爛、點(diǎn)狀出血腸粘膜充血、水腫點(diǎn)狀出血糜爛粘膜層內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫。（二）潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis） 非特異性炎性腸病可發(fā)生于全大腸，以直腸、乙狀結(jié)腸多見年輕人多見臨床

2、主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和粘液膿血便，直腸受累可致里急后重。糞便鏡檢：紅細(xì)胞（）、白細(xì)胞（）血沉加快 內(nèi)鏡檢查：病變連續(xù)性粘膜變化充血、水腫、質(zhì)脆、觸之易出血或呈顆粒狀，失去光澤潰瘍特征多表淺、多發(fā)、形態(tài)各異，大小不一表覆滲出物或血性粘液部分潰瘍邊緣或中心出現(xiàn)島狀息肉慢性修復(fù)期改變腸管變細(xì)結(jié)腸袋消失腸管短縮炎性息肉（形狀多樣、可有蒂，可形成粘膜橋）組織病理學(xué)：非特異性炎癥反應(yīng)，常以急性炎反應(yīng)、隱窩膿腫形成為特征粘膜及粘膜下層改變血管高度擴(kuò)張充血間質(zhì)水腫彌漫性炎細(xì)胞浸潤潰瘍特征表淺潰瘍底僅有薄層肉芽組織隱窩膿腫粘膜腺體增生，形成炎性息肉粘膜糜爛粘膜糜爛炎性息肉粘膜間橋中性粒細(xì)胞浸潤，隱窩膿腫形成（三

3、）潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis） 非特異性炎性腸病可能與某種病原體侵入腸上皮及其所致自身免疫反應(yīng)有關(guān)節(jié)段性或跳躍式分布的潰瘍性病變以回盲部最為常見多發(fā)于青壯年臨床主要表現(xiàn)多樣化，易出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥 內(nèi)鏡檢查：病變跳躍式粘膜及粘膜下層變化充血、水腫粘膜隆起，呈鵝卵石樣改變潰瘍特征好發(fā)于右半結(jié)腸，以回盲部多見阿弗他樣潰瘍、匐行潰瘍及縱行潰瘍潰瘍不連續(xù)，形態(tài)不規(guī)則、大小不等慢性修復(fù)期改變腸狹窄，末端回腸的管型狹窄炎性息肉，常伴有縱行潰瘍組織病理學(xué)：組織病變不連續(xù)腸壁全層炎粘膜下層改變淋巴管、血管高度擴(kuò)張淋巴細(xì)胞聚集潰瘍特征：裂隙狀潰瘍結(jié)節(jié)病樣肉芽腫鵝卵石樣水腫粘膜多發(fā)性

4、炎性息肉縱行潰瘍裂隙狀潰瘍結(jié)節(jié)病樣肉芽腫(類結(jié)核肉芽腫)腸壁淋巴細(xì)胞聚集（四）缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis) 由結(jié)腸某段供血不足所致多見于老年人常為其它疾病的并發(fā)癥好發(fā)于腸系膜下動(dòng)脈供血區(qū)，特別是脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸病情變化快臨床主要表現(xiàn)： 突發(fā)性、間歇性腹部絞痛和便血、腹瀉 內(nèi)鏡檢查：病變呈節(jié)段性，病變與正常腸段間界限明顯以左側(cè)結(jié)腸為最多見，常以脾曲為中心不同階段呈現(xiàn)不同的形態(tài)粘膜及粘膜下層變化：彌漫性增厚組織病理學(xué)：粘膜及粘膜下層（主要病變），肌層正常充血、水腫、糜爛、潰瘍?nèi)庋拷M織和疤痕組織形成炎細(xì)胞浸潤含鐵血黃素沉著小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹窄潰瘍周圍血管可出現(xiàn)纖維

5、素樣壞死、血管內(nèi)有血栓形成粘膜充血、糜爛粘膜彌漫性增厚，回聲不均血管擴(kuò)張充血，粘膜組織出血。（五）腸結(jié)核(intestinal tuberculosis) 經(jīng)口感染好發(fā)于回盲部和右側(cè)結(jié)腸臨床主要表現(xiàn)：腹痛大便習(xí)慣改變發(fā)熱體重下降 內(nèi)鏡檢查：病變跳躍式好發(fā)于回盲部、右半結(jié)腸潰瘍及增殖性改變阿弗他樣潰瘍環(huán)形潰瘍慢性修復(fù)期改變腸管環(huán)形狹窄炎性息肉環(huán)形潰瘍結(jié)核結(jié)節(jié)回聲不規(guī)則增厚 組織病理學(xué)： 典型特征：干酪樣壞死性結(jié)核肉芽腫（六）偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis) 機(jī)制:腸道菌群失調(diào)致病菌:艱難梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile)臨床表現(xiàn): 腹瀉、腹脹

6、及腹痛 偽膜斑內(nèi)鏡檢查：病變以回腸、盲腸最為常見早期病變:粘膜面微隆的散在微小充血斑偽膜形成組織病理學(xué)：偽膜：纖維素 中性粒細(xì)胞 壞死脫落的上皮 偶可見革蘭氏陽性粗大桿菌(艱難梭菌)（七）阿米巴結(jié)腸炎(colonic amebosis) 致病因素：溶組織阿米巴臨床主要表現(xiàn)：原蟲性結(jié)腸炎（痢疾癥狀）內(nèi)鏡檢查：病變以盲腸和升結(jié)腸好發(fā)急性期改變彌漫性粘膜充血、水腫粘膜面出現(xiàn)黃色小顆粒狀隆起灶并潰瘍進(jìn)展期改變粘膜下膿腫燒杯樣潰瘍組織病理學(xué)：阿米巴滋養(yǎng)體位置： 潰瘍周和潰瘍底壞死組織中，壞死組織與正常粘膜交界處形態(tài)特征： 灰藍(lán)色 較巨噬細(xì)胞稍大 14個(gè)核 胞漿內(nèi)含被吞噬RBC（八）大腸血吸蟲病(schi

7、stosomiasis) 致病因素：血吸蟲卵沉積于粘膜和粘膜下層臨床主要表現(xiàn)：急性期： 急性卡他性炎癥后 期： 粘膜萎縮 息肉狀增生 肉芽腫形成內(nèi)鏡檢查：病變主要部位：乙狀結(jié)腸和直腸上段急性期： 急性卡他性炎癥慢性期： 蟲卵性息肉 不規(guī)則的巨大結(jié)節(jié)樣肉芽腫形成組織病理學(xué)： 腸粘膜活檢查到蟲卵 結(jié)腸血吸蟲病二、其它大腸疾?。ㄒ唬┓派湫越Y(jié)腸炎(radiation colitis)腹部接受放射治療所致的大腸腸壁炎性疾病一般發(fā)生在放射治療后3個(gè)月至1年以放射性直腸炎最多見，其次是乙狀結(jié)腸。內(nèi)鏡檢查：急性期改變粘膜充血、血管擴(kuò)張、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血粘膜伴糜爛晚期改變腸腔狹窄瘺管形成發(fā)生穿孔組織病理學(xué)：

8、 急性期改變 粘膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤 可有隱窩膿腫形成、糜爛及潰瘍 晚期改變 腸壁全層纖維化 殘存腺體增生 疤痕形成，腸腔狹窄放射性腸炎（二） 膠原性結(jié)腸炎(collagenous colitis)原因不明的以結(jié)腸粘膜上皮下帶狀膠原沉積致使基底膜增厚為特征的慢性結(jié)腸疾病中年女性居多，無發(fā)熱等其他全身癥狀臨床表現(xiàn)：間斷或持續(xù)性慢性水樣腹瀉內(nèi)鏡：輕度慢性炎癥性改變病理：上皮下有明顯增厚的膠原纖維帶以隱窩間表面上皮下增厚最明顯 膠原性結(jié)腸炎膠原纖維染色（三）結(jié)腸憩室(diverticula)結(jié)腸壁上突出腸腔的袋狀物根據(jù)病理形態(tài)可分為真性憩室和假性憩室憩室除并發(fā)炎癥、出血及穿孔外可無任何癥狀。內(nèi)

9、鏡：憩室多表現(xiàn)為腸壁上有圓形或橢圓形的洞穴 憩室一般不作病理活檢（四）大腸單純性潰瘍非特異性良性結(jié)腸潰瘍單發(fā)為多見活動(dòng)期潰瘍與胃、十二指腸潰瘍相似，可合并出血和穿孔臨床癥狀不典型，主要是腹痛，部分有便血、排便習(xí)慣改變。內(nèi)鏡：表淺性潰瘍，有彈性，周圍粘膜稍隆起。病理學(xué)檢查：粘膜呈慢性非特異性炎癥改變大腸單純性潰瘍（五）大腸黑變病(melanosis coli)以結(jié)腸粘膜色素沉著為特征的非炎癥性病變內(nèi)鏡：主要表現(xiàn)為粘膜色澤的改變，典型為棕褐色或黑褐色色素呈顆粒狀、網(wǎng)條狀或虎皮花斑樣彌漫分布于結(jié)腸粘膜上病理特征性改變：固有層內(nèi)有大量含色素顆粒的單核吞噬細(xì)胞沉積上皮細(xì)胞層正常三、大腸息肉腫瘤性非腫瘤性

10、腺瘤錯(cuò)構(gòu)瘤性 管狀 Peutz-Jeghers息肉及其綜合征 絨毛狀幼年性 混合性 幼年性息肉及息肉病 Cronkhite-Canada綜合征?腺瘤病 炎癥性 家族性多發(fā)性腺瘤病 炎癥性息肉及假息肉病 多發(fā)性腺瘤病 血吸蟲卵性息肉 Gardnen綜合征 炎性纖維增生性息肉 Turcot綜合征 淋巴樣息肉 增生性 增生性息肉 粘膜小結(jié)大腸息肉的組織學(xué)分類（一）腺瘤1、單發(fā)性腺瘤組織學(xué)分型：腺管狀、絨毛狀和混合性Shinya的標(biāo)準(zhǔn)（1979）：絨毛成分75, 絨毛狀腺瘤。 大腸有蒂腺瘤大腸無蒂腺瘤管狀腺瘤絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤癌變絨毛狀腺瘤癌變2、大腸腺瘤病(1)家族性腺瘤?。喊┳兟矢?2)Gard

11、ner綜合征：伴有骨或軟組織腫瘤骨瘤好發(fā)于胯骨、頭蓋骨和長骨手術(shù)后腸系膜好發(fā)硬纖維瘤頭、背、顏面和四肢可發(fā)生皮脂腺囊腫和上皮樣囊腫牙齒畸形大腸內(nèi)腺瘤形成較遲，可于消化道外病變以后出現(xiàn)，腺瘤數(shù)目較少，癌變的年齡較高。(3)Turcot綜合征：由大腸腺瘤病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤 或垂體腫瘤組成大腸內(nèi)腺瘤較少，散在，總數(shù)不超過200個(gè)腺瘤發(fā)生早，惡變?cè)纾话阍?0歲以下，女性多見與遺傳有關(guān)。(4)多發(fā)性腺瘤：腺瘤從數(shù)枚到數(shù)十枚，不超過100枚腺瘤以管狀和混合性多見，絨毛性較少在癌家族和腺瘤家族中發(fā)生率明顯高于一般人群發(fā)病年齡較大，平均45歲，癌變年齡較高 家族性腺瘤病伴不同程度不典型

12、增生腺瘤不典型增生的三級(jí)分類法(Morson等 )分 級(jí)組織學(xué)特征輕度 (級(jí))以細(xì)胞學(xué)的異型性為主，腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，緊擠，復(fù)層排列，但高度不超過細(xì)胞的1/2，腺管稍延長。中度 (級(jí))表現(xiàn)為細(xì)胞異型加重并出現(xiàn)組織學(xué)異型性，胞核復(fù)層，占據(jù)上皮細(xì)胞的2/3，細(xì)胞極性仍存在，腺管延長并扭曲，大小不一。重度 (級(jí))表現(xiàn)為兩種異型均較顯著，胞核復(fù)層，占據(jù)整個(gè)上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)胞極性消失。腺管延長、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多見，有的出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)。輕度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生（二）息肉1、幼年性息肉(juvenile polyp)青

13、少年多發(fā)，中、老年偶見。息肉多達(dá)10個(gè)以上者稱幼年性息肉病。內(nèi)鏡：多為單發(fā)直腸、乙狀結(jié)腸多見息肉多有細(xì)長蒂，只有小息肉為無蒂型。表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血。超聲內(nèi)鏡呈粘膜起源的不均勻回聲腫物，突向管腔，內(nèi)部有不規(guī)則或圓形無回聲區(qū)。組織學(xué)：大量結(jié)締組織中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊腫，因此又稱潴留性息肉。腺管由單層上皮組成，無異型，部分腺管因大量粘液潴留而擴(kuò)張成大小不等的囊腔。腺體間有豐富的纖維結(jié)締組織，含多量血管和炎性細(xì)胞。幼年性息肉可以惡變但極為少見。幼年性息肉幼年性息肉伴不典型增生并癌變2、Peutz-Jeghers綜合征和 Peutz-

14、Jeghers息肉（黑斑胃腸息肉綜合征）特征皮膚粘膜色素斑：黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處胃腸道息肉遺傳性內(nèi)鏡（息肉特征）分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，呈散在分布息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚常散在多發(fā)，大小差異明顯，有蒂或亞蒂，且蒂較粗組織學(xué)改變腺管上皮增殖，杯狀細(xì)胞大量增生息肉中間質(zhì)豐富，伴平滑肌纖維長入，極少癌變3、增生性息肉(hyperplastic polyp)又稱化生性息肉， 常見，多見于中老年人， 好發(fā)于直腸。內(nèi)鏡：常為小丘狀隆起，直徑多在25mm直徑之間。息肉表面光滑，質(zhì)地軟。通常單發(fā)，約10多發(fā)。組織學(xué)：腺體上皮細(xì)胞排列密集，但保持正

15、常形態(tài)和極性，增殖細(xì)胞仍局限于腺管下三分之一腺管增粗，形態(tài)規(guī)則，表面細(xì)胞仍是分化成熟的杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞，典型者形成鋸齒狀，粘液分泌旺盛，呈過成熟表現(xiàn)在同一息肉中可同時(shí)出現(xiàn)腺瘤和增生性息肉的組織學(xué)特征，故存在惡變的組織學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)腸增生性息肉結(jié)腸增生性息肉4、炎性息肉(inflammatory polyp)常繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病炎癥腸粘膜損傷再生修復(fù)纖維組織增生內(nèi)鏡：息肉形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟組織學(xué)：主要為炎性增生，腺體可出現(xiàn)明顯萎纖維性息肉:在炎性息肉的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時(shí)，常有

16、多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤多發(fā)性炎性息肉:多在慢性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見于潰瘍性結(jié)腸炎、腸Crohn病等，息肉本身一般無惡變傾向炎性息肉與纖維增生性息肉四、大腸癌大腸癌為常見的惡性腫瘤，在我國為第4位。大腸癌多見于40歲以上成年人以左側(cè)結(jié)腸，尤以直腸和乙狀結(jié)腸多見。多為單發(fā)。大腸癌的癥狀并不典型，早期大腸癌易于漏診。大腸癌的發(fā)生腺瘤的癌變直接起源于大腸正常粘膜生發(fā)中心的干細(xì)胞( de nove癌)（一）早期大腸癌隆起型表面型Ip (有蒂型)Isp(亞蒂型)Is (無蒂型)扁平 IIa(表面隆起型)凹陷IIc(表面凹陷型)平坦 IIb(表面平坦型)早期大腸癌的丸山分型早期大腸癌的內(nèi)鏡觀察早期大腸癌癌組織局限于粘膜或/和粘膜下層（二）進(jìn)展期大腸癌形態(tài)多樣，以粘膜隆起性腫物、潰瘍、腸壁僵硬、狹窄為基本表現(xiàn)內(nèi)鏡：按Borrmann分類型癌：常呈菜花樣，多見于右側(cè)結(jié)腸型癌：以形成較大潰瘍?yōu)樘卣?，周邊呈結(jié)節(jié)狀圍堤，如火山口狀型癌：最常見，因癌腫向腸壁浸潤而致隆起性腫瘤境界欠清楚，表面形成潰瘍型癌：多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，癌組織彌漫浸潤使腸壁增厚，可累及腸管全周組織學(xué)：腺癌、乳頭狀癌 粘液腺癌(粘液癌)、印戒細(xì)胞癌進(jìn)展期大腸癌內(nèi)鏡所見腺癌、印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌、乳頭狀癌（三）吻合部復(fù)發(fā)癌發(fā)生于手術(shù)后患者，常伴