上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

1、上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告2021年10月19日下午16:45時(shí)許，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程以下簡稱“貴逞公司在位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建立工程上進(jìn)展塔吊撤除作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)?平安生產(chǎn)法?和?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?等有關(guān)法律法規(guī)以及?上海市實(shí)施生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的假設(shè)干規(guī)定?滬府發(fā)202112號，成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、公安奉賢分局、建管委有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故調(diào)查組以下簡稱“事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同

2、時(shí)，邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原那么，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。一、根本情況一事故單位概況上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程成立于2021年8月，注冊地址上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)錢橋社區(qū)奉柘公路3585號13幢109室。公司法人代表何桂，男，47歲，四川省人。屬有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，注冊資本人民幣500萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等證照資質(zhì)。公司經(jīng)

3、營范圍：建筑設(shè)備除特種設(shè)備、農(nóng)業(yè)機(jī)械安裝、維修、批發(fā)、零售，自有設(shè)備租賃不得從事金融租賃，土石方建立工程專業(yè)施工，園林綠化工程施工，鋼構(gòu)造建立工程專業(yè)施工，機(jī)械設(shè)備、五金工具、電子產(chǎn)品的批發(fā)、零售。二工程承發(fā)包關(guān)系2021年3月18日，南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建立工程總包單位上海奉賢建立開展集團(tuán)以下簡稱“建發(fā)集團(tuán)將該工程南區(qū)塔式起重機(jī)安裝、拆卸工程分包給上海宏天建筑工程設(shè)備以下簡稱“宏天公司，雙方簽訂了?建立工程施工專業(yè)分包合同?和?上海市建立工程發(fā)包平安管理協(xié)議?。2021年3月30日，宏天公司把該工程南區(qū)塔式起重機(jī)安裝、拆卸工程轉(zhuǎn)包給貴逞公司，雙方簽訂?設(shè)備安拆

4、合同?和?塔式起重機(jī)安裝拆卸平安協(xié)議書?。上海永宏工程建立監(jiān)理以下簡稱“永宏公司為南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建立工程監(jiān)理單位。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況一事故發(fā)生經(jīng)過2021年10月19日下午16:45時(shí)許，貴逞公司塔吊安裝工劉建斌、吳先佑、郭迅以及塔吊工陳仲貴4人在位于金海社區(qū)金水苑五期南區(qū)建筑工地9號樓1#塔吊上進(jìn)展塔吊的撤除作業(yè)。陳仲貴在塔吊駕駛室里負(fù)責(zé)把拆卸下來的塔吊附墻桿吊運(yùn)至地面，劉建斌和吳先佑在塔吊駕駛室下方操作平臺上高度約50米負(fù)責(zé)塔吊附墻桿的拆卸和掛鉤工作，郭迅在9號樓18層室內(nèi)負(fù)責(zé)撤除用于連接大樓與塔吊附墻桿的銷子。當(dāng)劉建斌和吳先佑在撤除第二根

5、塔吊附墻桿時(shí)被平臺鋼管卡住，于是吳先佑用榔頭敲打鋼管使其松動，由于拉桿擺動碰到吳先佑，致使其從50米多高的操作平臺上墜落至地面。二應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，貴逞公司劉建斌、郭迅、陳仲貴用公司的車子直接將吳先佑送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)展搶救，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效后死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失一傷亡人員情況該起事故造成1人死亡。死者根本情況：吳先佑，男，42歲，四川省人。二事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。四、現(xiàn)場勘查情況事故現(xiàn)場位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建立工程南區(qū)9號樓1#塔吊處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，該1#塔吊有三組附墻桿連接9號樓，每組附墻桿共有4根，每

6、組附墻桿塔吊位置處都設(shè)置了由鋼管竹排搭建而成的操作平臺，最高位置的附墻桿距離地面約50米。五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)一事故發(fā)生的原因1、直接原因塔吊安裝工在拆卸塔吊附墻桿時(shí)被附墻桿碰到致使其墜落地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因1作業(yè)人員平安意識淡薄，未對工作環(huán)境存在的平安風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展辨識，在高空作業(yè)時(shí)未采取相應(yīng)的平安防墜落保護(hù)措施，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。2現(xiàn)場平安管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的違章危險(xiǎn)作業(yè)行為，對工地上危險(xiǎn)性較大的作業(yè)未安排專人進(jìn)展監(jiān)管和監(jiān)控，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。3貴逞公司平安生產(chǎn)責(zé)任制未得到有效落實(shí)，對進(jìn)場作業(yè)人員平安生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對作業(yè)現(xiàn)場平安監(jiān)管缺失，

7、間接導(dǎo)致事故發(fā)生。二事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程“高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議一對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1、吳先佑，貴逞公司塔吊安裝工。平安意識淡薄，未對作業(yè)場所存在的平安風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展辨識，對可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識缺乏，在高空作業(yè)時(shí)未采取相應(yīng)的平安防墜落保護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。2、何桂，貴逞公司法定代表人。未認(rèn)真履行?平安生產(chǎn)法?的職責(zé)和規(guī)定建立、健全平安生產(chǎn)責(zé)任制，對進(jìn)場作業(yè)人員平安教育培訓(xùn)缺失，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)平安事故，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。移交公安機(jī)關(guān)對其作出

8、行政拘留處分。3、錢輝，宏天公司主要負(fù)責(zé)人。作為該工程塔吊安拆工程工程經(jīng)理，未認(rèn)真履行平安生產(chǎn)職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行工程標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。4、夏君，永宏公司工程總監(jiān)。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行職責(zé)，對危險(xiǎn)性較大的塔吊撤除作業(yè)未安排專人進(jìn)展現(xiàn)場監(jiān)控，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。5、章祥云，永宏公司現(xiàn)場平安監(jiān)理。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場平安監(jiān)視管理人員，未及時(shí)發(fā)生并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)

9、奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。6、陳佳，建發(fā)集團(tuán)工程經(jīng)理。作為工程平安生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對分包單位的監(jiān)視管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。7、孫劍，建發(fā)集團(tuán)工程平安副經(jīng)理。作為施工現(xiàn)場平安管理人員未認(rèn)真履行平安生產(chǎn)工作職責(zé)，對施工作業(yè)現(xiàn)場平安管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)平安教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)奉賢區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。二對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1、對貴逞公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議貴逞公司作為平安生產(chǎn)的責(zé)任

10、主體未認(rèn)真履行?平安生產(chǎn)法?等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對作業(yè)人員的平安生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，平安管理嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)平安生產(chǎn)監(jiān)視管理部門對其予以行政處分。2、對宏天公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議宏天公司把該工程塔吊安拆工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給未取得起重設(shè)備安裝工程施工資質(zhì)的貴逞公司，現(xiàn)場平安管理缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)建立主管部門對其予以行政處分。七、整改防范措施建議一建發(fā)集團(tuán)、宏天公司、貴逞公司和永宏公司要認(rèn)真遵守執(zhí)行?平安生產(chǎn)法?、?建筑法?等其他有關(guān)平安生產(chǎn)的法律、法規(guī)，依法標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)經(jīng)營施工作業(yè)行為，切實(shí)落實(shí)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)平安生產(chǎn)管理，建立、健全平安生產(chǎn)責(zé)任制和平安生產(chǎn)規(guī)章制度，杜絕類似事故和情況的再次發(fā)生。二要加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的平安檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險(xiǎn)行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的平安隱患采取有效措施、落實(shí)專人、明確時(shí)限進(jìn)展整改，確保施