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1、神經(jīng)癥及其診斷和治療和有效治療第九章 神經(jīng)癥及其診斷與治療第一節(jié) 神經(jīng)癥概述第二節(jié) 神經(jīng)癥的診斷與治療第一節(jié) 神經(jīng)癥概述一、神經(jīng)癥的含義二、神經(jīng)癥的分類三、神經(jīng)癥的病因四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查返回一、神經(jīng)癥的含義 神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥。人們往往通過一組共同特征的分析來認(rèn)識其本質(zhì)。 神經(jīng)癥的共同特征是: 精神活動能力降低,常有焦慮和煩惱,或有多種軀體不適感;體格檢查不能發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性病變或軀體疾病作為其臨床病癥的根底;自知力大都良好,無持久的精神病性病癥;通常不會把自己的病態(tài)體驗(yàn)與客觀現(xiàn)實(shí)相混淆,患者現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ξ词軗p害;行為一般保持在社會標(biāo)準(zhǔn)允許的范圍內(nèi),可為人所理解和接受;常迫切要求
2、治療;起病多與身體素質(zhì)、人格特征或心理應(yīng)激有關(guān);病程多遷延或呈發(fā)作性。二、神經(jīng)癥的分類 根據(jù)我國?精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)?第三版修訂版CCMD3的分類方案,神經(jīng)癥包括以下疾病:恐懼癥恐怖癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、其他或待分類的神經(jīng)癥。除此以外,有些書籍還把抑郁性神經(jīng)癥、癔病、疑病癥等,作為單獨(dú)分類并歸列其中。 三、神經(jīng)癥的病因1、遺傳因素2、后天器質(zhì)性因素3、社會文化因素4、生活和工作環(huán)境因素 5、生活事件 6、家庭因素 四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查 1982年我國12地區(qū)精神疾病的流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在1559歲的人口中,神經(jīng)癥的患病率為22.21,女性患病率39.93明顯高于男
3、性4.71。 在國外,海格奈爾Hagnell,1966報告在瑞典居民中神經(jīng)癥的終生患病率為13%。返回第二節(jié) 神經(jīng)癥的診斷與治療一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后二、主要神經(jīng)癥的特征、成因與治療返回一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后一診斷與評價 在評價神經(jīng)癥病人時,必須確定沒有忽略原發(fā)性病因,如軀體疾病、精神分裂癥或癡呆。這些有關(guān)的可能性,往往隨病人的年齡而變化。即使第一次檢查病人時,沒有原發(fā)性病因的證據(jù),如果經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熞院笊窠?jīng)癥仍沒有改善,那么,應(yīng)重新考慮原發(fā)性病因的可能性。 檢查器質(zhì)性疾病需要完整的病史和全面的體格檢查,以及適當(dāng)?shù)妮o助檢查。輔助檢查隨病人的年齡、病癥的性質(zhì)和病史的線索而變化。二治療方法 許多治
4、療技術(shù)已經(jīng)用于或正在用于神經(jīng)癥的治療。全部方法可以分為兩大類:心理療法和藥物療法。 三神經(jīng)癥的預(yù)后 在社區(qū)調(diào)查中,年齡在2050歲的神經(jīng)癥病人中,約半數(shù)在3個月內(nèi)康復(fù)。通科醫(yī)生的病人,約有一半在一年內(nèi)康復(fù),其余的許多月仍無變化。轉(zhuǎn)到精神??崎T診或住院的病人中,只有一半在4年后獲得了滿意的適應(yīng)。從另一個方面看這些問題,據(jù)國外有資料稱,新近發(fā)作的病例每年約70%復(fù)發(fā),慢性病例每年僅3%復(fù)發(fā)。 神經(jīng)癥的死亡率在門診病人中增加0.51倍,在住院病人中增加12倍。這些患者死亡的主要原因是由于自殺和意外。二、主要神經(jīng)癥的特征、成因與治療一癔癥 癔癥又稱歇斯底里癥。這是一類由精神因素引起的精神障礙。主要表現(xiàn)
5、為各種各樣的軀體病癥,意識范圍縮小,選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神病癥,但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理根底。1、病因 精神因素特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)癔癥的重要因素。2、臨床表現(xiàn) 癔癥的臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜、多樣,治療人員需詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)識別特征,以便歸納確認(rèn)。 1癔癥性精神障礙 2癔癥性軀體障礙 3癔癥的特殊表現(xiàn)形式:癔癥的集體發(fā)作,又稱流行性癔癥;賠償神經(jīng)癥;職業(yè)神經(jīng)癥。 3、起病形式、病程和預(yù)后 起病大多急驟,常由明顯的精神因素促發(fā)。 其病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種。癔癥性朦朧狀態(tài)、情感爆發(fā)、神游癥、睡行癥等精神病癥,以痙攣發(fā)作等軀體病癥常為陣發(fā)性發(fā)作。心因性遺忘癥、肢體癱瘓、耳聾、失明
6、、失音以及軀體化病癥等往往呈持續(xù)病程。 急性起病者,經(jīng)正確治療,大多能迅速恢復(fù)。病程超過一年者,約半數(shù)病人10年之后仍有病癥存在。大多數(shù)未恢復(fù)的病例都有人格障礙和社會適應(yīng)困難。影響良好預(yù)后的因素:病因明確并能及時合理解決,病程短并治療及時,病前無明顯的人格缺陷。4、診斷和鑒別診斷 癔癥性精神病癥和軀體病癥可見于多種神經(jīng)精神疾病和軀體疾病。 癔癥性病癥可見于精神分裂癥和情感障礙。如果有后二者的病癥存在,應(yīng)首先考慮后二者的診斷。 癔癥性精神疾病與反響性精神病的鑒別,在于癔癥性精神疾病常見于人格障礙者,其精神病癥具有表演性、戲劇性或夸張色彩;可反復(fù)發(fā)作,并有病癥完全緩解的間歇期。 癔癥與做作性疾病的
7、鑒別要點(diǎn),在于前者的病癥雖然出于成心偽造,但卻缺乏明確的動機(jī)。有明確動機(jī)的“疾病那么為裝病。癔癥在動機(jī)的明確程度上與做作性疾病有區(qū)別。 5、心理治療1 暗示療法2 催眠療法 3 宣泄療法 4 認(rèn)知療法 5 心理分析療法和認(rèn)識領(lǐng)悟療法 6 行為療法 7 家庭療法 二神經(jīng)衰弱 神經(jīng)衰弱是一類以精神容易興奮和腦力容易疲乏,常有情緒煩惱和心理生理病癥的神經(jīng)癥性障礙。這些病癥不能歸因于軀體疾病、腦器質(zhì)性病變或其他精神疾病,但病前可存在持久的情緒緊張和精神壓力。 1、病因 據(jù)調(diào)查,神經(jīng)衰弱可以由多種原因引發(fā),其中神經(jīng)系統(tǒng)功能過渡緊張是本病的主要原因之一。 其次,長期的心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負(fù)性情感體驗(yàn)是
8、本病另一種較多見的原因。 再次,生活忙亂無緒,作息規(guī)律和睡眠習(xí)慣的破壞,以及缺乏充分的休息,也為神經(jīng)衰弱的產(chǎn)生提供了條件。2、臨床表現(xiàn)1衰弱病癥 這是本病常見的根本病癥。患者經(jīng)常感到精力缺乏、萎靡不振、2情緒病癥 神經(jīng)衰弱的情緒病癥為易激惹、煩惱、情緒緊張。3生理病癥 神經(jīng)衰弱的生理功能障礙主要表現(xiàn)為睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛及植物神經(jīng)功能紊亂。4、起病形式、病程和預(yù)后 大多起病緩慢,病程遷延,病癥呈波動性,結(jié)局取決于生活處境和人格特點(diǎn),一般預(yù)后良好。病程超過兩年的慢性病例,或合并人格障礙者,那么預(yù)后欠佳。5、診斷和鑒別診斷 本病患者有顯著的衰弱或持久的疲勞病癥,但無軀體疾病或腦器質(zhì)性病變,易興
9、奮易疲勞,情緒病癥、緊張性疼痛和睡眠障礙等四類病癥中的任何兩項;對學(xué)習(xí)、工作和社會交往造成了不良影響;病程在3個月以上;排除了其他神經(jīng)癥和精神病的可能,便可診斷為神經(jīng)衰弱。6、心理治療 1集體心理治療 2小組心理治療 3個別心理治療4森田療法三抑郁性神經(jīng)癥 以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥性障礙。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。1、病因 家系調(diào)查說明,本病患者的一級親屬中,重型抑郁癥的患病率高于一般居民; 局部患者存在明顯的人格異?;蛉烁袢毕荨H烁褚蛩厥潜静〉闹饔^病因。 還有局部患者的社會性因素長期存在。社會性因素是本病發(fā)生的重要根底。2、臨床表現(xiàn) 患者經(jīng)常感到心情壓抑、郁悶或沮喪;十分難
10、受,而又無法排遣。遇事老向害處想;對生活失去信心,對日?;顒踊驃蕵坊顒尤狈εd趣,??浯笞约旱娜秉c(diǎn),自卑、自責(zé)、自棄、有內(nèi)疚感;存在自殺企圖。3、起病形式、病程和預(yù)后 本病起病緩慢。由于病癥較輕,社會功能損害也較輕,往往就醫(yī)較遲,診斷也常有延誤,以至病程較長。病癥持續(xù)或有波動,無完全緩解的間歇期或間歇期很短。如能及時得到充分治療,大都能夠恢復(fù)。局部病例,在慢性病程根底上,可重迭重型抑郁發(fā)作,應(yīng)予留意。4、診斷和鑒別診斷 以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床病癥,病程兩年以上;伴興趣減退;自覺疲乏無力;自我評價過低;對前途悲觀失望;有自殺觀念;不愿主動與人交往;或自覺病情嚴(yán)重,但常主動求治等。符合上述
11、病癥中的3項,即可診斷為本病。5、心理治療 通過心理治療,多數(shù)抑郁性神經(jīng)癥病人可以取得較好效果。 1支持療法 2合理情緒療法 3認(rèn)知療法 4其他心理治療方法 四焦慮癥 焦慮性神經(jīng)癥簡稱焦慮癥,是以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。1、病因1遺傳 2生化 3人格特征 4精神因素 2、臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床病癥和病理特點(diǎn),我國CCMD3標(biāo)準(zhǔn)將焦慮性神經(jīng)癥分為以下兩種類型。1廣泛性焦慮癥 以經(jīng)?;虺掷m(xù)的、無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安,或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活 的某些問題過分擔(dān)憂或煩惱為特征。2驚恐發(fā)作 或稱驚恐障礙。以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作,伴瀕死感或失控感,以及嚴(yán)重的植物神經(jīng)病癥為特
12、點(diǎn)。3、起病形式、病程和預(yù)后 廣泛性焦慮癥起病緩慢,常無明顯誘因,有的患者可在一次重型抑郁發(fā)作之后發(fā)病。病程多遷延數(shù)年之久。驚恐發(fā)作那么起病突然,并非由重大生活事件或特殊情況引起,病程呈間歇發(fā)作。4、診斷與鑒別診斷 廣泛性焦慮癥診斷的主要依據(jù):過分的焦慮,持續(xù)時間在半年以上,并伴有運(yùn)動性不安,植物神經(jīng)功能元進(jìn)和過分警惕等軀體病癥至少四項;且焦慮并非器質(zhì)性疾病引起。 驚恐發(fā)作的診斷那么根據(jù):一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作,每次發(fā)作不超過兩個小時,且明顯影響日?;顒?;這種發(fā)作并非由軀體疾病所致,也不伴有精神分裂癥、情感障礙或其他神經(jīng)癥性疾病。 5、治療1認(rèn)知療法 2放松療法 3行為療法 4催眠療法 五
13、恐怖癥 恐怖性神經(jīng)癥簡稱恐怖癥,是一種以對某特殊物體、活動或情境產(chǎn)生持續(xù)的和不合理的恐懼為特征的神經(jīng)癥性障礙,患者常不得不回避其害怕的對象或情境。1、病因1遺傳 2精神分析理論 3條件反射理論4生化2、臨床表現(xiàn)1廣場恐怖癥 占全部病例的60%,是最常見的恐怖癥,表現(xiàn)為害怕離家外出,害怕獨(dú)處,害怕離家后處于無能為力或無助狀態(tài)下,不能立即離開該場所。2社交恐怖癥 主要表現(xiàn)為害怕處于眾目睽睽的場合,大家注視自己;害怕當(dāng)眾從事活動,如說話、表演、進(jìn)食、書寫等。3單純恐怖癥 表現(xiàn)為對以上兩種類型某些特殊物體、情境或活動的害怕。如預(yù)期焦慮;擔(dān)憂自己會遇見引起恐懼的物體、情境或活動;恐懼本身、害怕恐懼本身出
14、現(xiàn);恐懼回避行為等。3、起病形式、病程和預(yù)后 動物恐怖癥起病于童年; 社交恐怖癥多起病于童年后期或少年早期; 廣場恐怖癥那么多在2040歲起病。4、診斷和鑒別診斷 本病根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷,難度不大。因病癥的外顯性、特殊性強(qiáng),鑒別診斷較容易。 5、心理治療 采用藥物控制恐怖焦慮或驚恐發(fā)作后,采用心理治療消除其恐懼狀態(tài)和回避行為。在心理治療方法中,如心理分析療法、認(rèn)識領(lǐng)悟療法、催眠療法、認(rèn)知療法和行為療法等都可取得療效,而其中行為療法的效果是比較好的。暴露療法、系統(tǒng)脫敏療法等都可取得較好的效果。六強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥簡稱強(qiáng)迫癥,是一種以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作為根本持征的神經(jīng)癥性障礙。1、病因
15、 過去大多認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷。近些年來,遺傳和生化研究以及藥物治療效果顯著,提示本病的發(fā)作有其生物學(xué)根底。2、臨床表現(xiàn)1強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域的思想、情緒或意向。 強(qiáng)迫思想包括強(qiáng)迫疑心、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶。2強(qiáng)迫動作和行為 往往是為了減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮,患者不自主地采取的順應(yīng)行為。主要形式有:強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫性儀式動作、強(qiáng)迫性緩慢。 3、起病形式、病程和預(yù)后 約1/3的病例,病癥首次出現(xiàn)于1015歲;75%的患者起病于30歲前。大多數(shù)病例起病緩慢,無明顯誘因。就診時病程往往已數(shù)年之久。4、診斷與鑒別診斷 精神分裂癥 抑郁癥 恐
16、怖癥 器質(zhì)性疾病5、治療 藥物治療與心理治療相結(jié)合,可產(chǎn)生良好效果。藥物治療主要使用氯丙咪嗪、或5HT重攝取阻滯劑,或其他抗抑郁劑,也可用苯二氮 類。各種藥物有其特定性效果,患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑并配合醫(yī)生治療。 在心理治療上主要采用三大類方法:支持療法、行為療法和心理分析療法。 七疑病癥 疑病性神經(jīng)癥簡稱疑病癥,是以疑病病癥為主要臨床特征的一種神經(jīng)癥性障礙。1、病因 疑病病癥可繼發(fā)于多種精神疾病,還可繼發(fā)于軀體疾病,如腦器質(zhì)性疾病、慢性內(nèi)臟疾病等。 原發(fā)性疑病癥的起病與心理社會因素和人格缺陷有一定關(guān)系。青春期或更年期植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定也是疑病癥產(chǎn)生的原因之一。 有些病例可產(chǎn)生于長期過度緊張、疲
17、勞或受到挫折之后。孤僻、內(nèi)向、對周圍事物缺乏興趣、對身體變動十分關(guān)注、具有自戀傾向等人格特點(diǎn),可為疑病癥的開展提供重要條件。2、臨床表現(xiàn) 疑病病癥在不同患者中不盡一致。有的疑病性不適感十清楚顯,可伴有焦慮或抑郁感覺性疑病癥;有的疑病觀念較突出,軀體不適或心境變化不顯著觀念性疑病癥;有的甚至具體而明確地表達(dá)某一病癥,但又從未到達(dá)荒唐、妄想程度單病癥疑病癥。3、起病形式、病程和預(yù)后 起病大多緩慢,病程持續(xù),常導(dǎo)致社會功能缺損。急性或亞急性起病,病程在3年以內(nèi),無嚴(yán)重人格缺陷者,預(yù)后較佳。一般說來,女性的預(yù)后較男性為好。單病癥疑病癥病例,治療較難,預(yù)后不佳,需長期隨訪以便反響復(fù)診。繼發(fā)性疑病癥的病程和預(yù)后取決于原發(fā)疾病,并影響原發(fā)疾病的預(yù)后。4、診斷和鑒
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