胃癌教學(xué)知識(shí)

1、胃癌教學(xué)知識(shí)主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制和病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理措施概述胃是消化管各段中最膨大的部分，上接食管，下續(xù)十二指腸。胃分為4部分，分別是賁門(mén)部、胃底、胃體、幽門(mén)部概述胃癌gastric carcinoma即胃腺癌是源于上皮的惡性腫瘤，在胃惡性腫瘤中最常見(jiàn)，約占95%； 男:女 21； 多發(fā)于40歲以上，5570歲者約占三 分之二。發(fā)病機(jī)制和病因發(fā)病機(jī)制 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程 相關(guān)癌基因:ras 、 bcl-2 相關(guān)抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相關(guān)生長(zhǎng)因子: EGF 、 TGF-環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素： 火山巖地帶

2、、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚(yú)肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性 遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向 幽門(mén)螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn), 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變?cè)?胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異癌前疾病指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡

3、性之間癌前狀態(tài)1、慢性萎縮性胃炎： CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉3、殘胃： 畢式胃大部切除術(shù)后1015年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生約0.5%2%癌前疾病病 理好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(mén)(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌：胃癌深度超過(guò)黏膜下層，侵及肌層者稱(chēng)中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱(chēng)晚期胃癌按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為： 管狀腺癌：分化良好 粘液腺癌：又稱(chēng)印戒細(xì)胞癌 髓樣

4、癌：分化較差 彌散型癌：分化極差組織病理學(xué)直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)，Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見(jiàn)腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱(chēng)Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門(mén)梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水并發(fā)癥 出血 賁門(mén)或幽門(mén)梗阻 穿孔 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血液檢查 常有不同程度的貧血,（缺鐵、巨幼、溶貧）血沉增快，肝功能異常。二、糞便潛血檢查多持續(xù)陽(yáng)性

5、。三、血清學(xué)檢測(cè) CEA升高。四、胃液檢查胃液可混有血液或呈咖啡 色樣沉渣，胃酸 缺乏，乳酸濃度多增高。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲內(nèi)鏡：判斷胃內(nèi)或外的腫塊，腫瘤侵犯深度，有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活檢。CT： 1.胃壁增厚1.5cm，或腫塊。 2.淋巴結(jié)，周?chē)K器轉(zhuǎn)移情況。MRI: 可觀(guān)察胃壁結(jié)構(gòu), 侵入深度, 接近超聲內(nèi)鏡。 早期胃癌內(nèi)鏡分類(lèi)法： 型（隆起型）：廣基無(wú)蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見(jiàn)，又分三個(gè)亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過(guò)黏膜下層

6、早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌 進(jìn)展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)隆起 型：潰瘍限局型，單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤(rùn)，與正常黏膜分界不清，最常見(jiàn) 型：彌漫浸潤(rùn)型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見(jiàn)。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱(chēng)為皮革胃(linitis plastica)進(jìn)展期胃癌Bormann分型進(jìn)展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌進(jìn)展期胃癌（型）：胃角巨大癌性

7、潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌進(jìn)展期胃癌（型）：胃角類(lèi)圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)胃癌X線(xiàn)檢查：局部胃壁 皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)9599%僵硬胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線(xiàn)鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則根據(jù)胃癌

8、的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌化療姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療術(shù)式分類(lèi)根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術(shù)（胃大面積 清除加淋巴結(jié)清掃） 姑息性切除術(shù)根據(jù)胃切除的部位分為： 全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 適應(yīng)證：有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的早期胃癌，全部進(jìn)展期胃癌。 化療時(shí)間：術(shù)前術(shù)中和 術(shù)后。 目的：是使病灶局限、消滅殘存癌灶及防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；瘜W(xué)治療化療常用藥物氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、 絲裂霉素（MMC

9、）、阿霉素（ADM）、 順鉑（DDP）、亞硝脲類(lèi)（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（VP16）化療常用方案 FAM、FAMeC、EAP、FAP 胃癌術(shù)后護(hù)理措施1、心理護(hù)理由于患者文化程度和社會(huì)角色的不同，對(duì)自己所患疾病的知識(shí)也有所不同，因此產(chǎn)生各種情緒，如疑惑、焦慮，不安、情緒反復(fù)無(wú)常。護(hù)理這些患者時(shí)，應(yīng)該耐心聽(tīng)取患者的各種問(wèn)題并認(rèn)真給予解釋、疏導(dǎo)，消除患者絕望的心情，以親切、耐心、關(guān)心、同情的態(tài)度向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)，讓患者了解其病情及變化，盡量聽(tīng)取患者的合理要求，讓他們感受到應(yīng)有的自尊和關(guān)愛(ài)，以最佳身心狀態(tài)積極配合治療。2、術(shù)后一般護(hù)理24 h內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化。硬膜外麻醉后去

10、枕平臥6 h，后予半臥位。手術(shù)后協(xié)助患者適度運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)下肢以 防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后第 3 天可根據(jù)情況下床活動(dòng)，但應(yīng)在生命體征穩(wěn)定時(shí)、根據(jù)患者具體情況而定，早期活動(dòng)以防止尿潴留、腹脹、便秘及腸粘連等。3、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀(guān)察(1)胃出血 ：術(shù)后出血多為吻合口出血，發(fā)現(xiàn)胃管引流出新鮮血液比較多時(shí)，要立即處理，應(yīng)激性潰瘍也是術(shù)后出血的一個(gè)常見(jiàn)原因。(2)吻合口瘺：發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、吻合口技術(shù)欠缺等。(3)腸梗阻 ：吻合口輸入、輸出段梗阻，患者應(yīng)輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂，并禁食給予胃腸減壓?？漳c梗阻，表現(xiàn)為進(jìn)食后惡心、嘔吐，一般發(fā)生于術(shù)后 714 d。如有上腹部脹痛，

11、胃管內(nèi)未引流出膽汁，懷疑為十二直腸殘端及腹膜炎應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。(4)胃癱 ：是胃癌術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在手術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食以及飲食結(jié)構(gòu)改變時(shí)，臨床具體表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、胸悶。(5)胃癌術(shù)后并發(fā)癥還常見(jiàn)有傾倒綜合征、反流性食管炎及手術(shù)后感染，可根據(jù)情況對(duì)癥處理。4、疼痛的護(hù)理因?yàn)槭中g(shù)切口范圍較大，麻藥失去作用后患者開(kāi)始感覺(jué)切口疼痛，24 h 內(nèi)最劇烈。23 d 后逐漸減輕，但活動(dòng)、咳嗽、用力排便、包扎過(guò)緊，都會(huì)加重患者的疼痛，可以根據(jù)疼痛的不同原因 ，采取相應(yīng)的措施。近年來(lái)鎮(zhèn)痛泵的普遍使用對(duì)疼痛的緩解起到了相當(dāng)?shù)淖饔?，同時(shí)做好護(hù)理，防止翻身時(shí)牽拉以至管道脫出。5、皮膚與口腔的護(hù)理手術(shù)后

12、患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)翻身一次，按摩骶尾部，防止發(fā)生褥瘡。由于禁食，而致唾液腺分泌減少，口腔黏膜自潔能力下降維生素缺乏，誘發(fā)口腔潰瘍，護(hù)理上規(guī)范口腔操作，徹底清潔口腔，并注意觀(guān)察口腔黏膜有無(wú)紅腫、糜爛、潰瘍，減少醫(yī)源性損傷。6、胃腸減壓的護(hù)理胃管與引流管要妥善固定，保持胃管引流通暢，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物及血塊堵塞管道要及時(shí)處理。嚴(yán)密觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色及量，如發(fā)現(xiàn)鮮紅色引流液每小時(shí)超過(guò) 20O m l提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理鹽水沖洗，并每日給予口腔護(hù)理。肛門(mén)排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。7、飲食的護(hù)理由于術(shù)后大部分胃被切除，留下的殘胃變小，會(huì)引起消化、吸收等功能

13、的變化。因此，手術(shù)后患者的飲食調(diào)理是十分重要的。胃癌患者術(shù)后的飲食原則是先從水到流質(zhì)，到半流質(zhì)到軟食最后才到普食，是一個(gè)逐步的過(guò)程，食物細(xì)嚼慢咽，讓食物在口腔內(nèi)嚼爛，用舌頭將食物和唾液拌和，這樣容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，減輕胃的負(fù)擔(dān)。其次不要進(jìn)食不宜消化和容易引起胃腸脹氣的食物，再次是選擇高蛋白、高熱量的，例如優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白魚(yú)類(lèi)。隨著病情的好轉(zhuǎn)可以進(jìn)食普食以后最好是多吃新鮮的水果蔬菜，有助于排氣排便，保持腸道通暢。日常的飲食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、濃茶及過(guò)涼飲料等的攝入，過(guò)熱、過(guò)甜的食物也要限制。食物的溫度最好在 40 50 。禁止煙酒。術(shù)后 4872 h 腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可拔除胃管進(jìn)食。進(jìn)食量應(yīng)由少到多、由稀到稠逐漸適應(yīng)。少食多餐，一般每天進(jìn)食 56次為好。可適當(dāng)補(bǔ)充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血?？墒沉蛩醽嗚F、動(dòng)物肝臟、菠菜等。術(shù)后 23 周時(shí)，有部分患者可能進(jìn)甜食如牛奶加糖等 )后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù) 1530 m in 可自行緩解，被稱(chēng)之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，要