神經癥特點和診斷

1、神經癥特點和診斷神經癥概念的歷史演變18世紀著名的蘇格蘭醫(yī)生Cullen(1710-1790)在其著作醫(yī)學實踐前沿中，首次采用神經癥這一術語來描述一大類無發(fā)熱的全身性疾病。1992年ICD-10拋棄了神經癥這一術語，1994年DSM-宣告了神經癥概念的終結，但保留了神經癥的基本內容。2001年CCMD-3保留了神經癥分類名稱。神經癥舊稱神經官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙。共同特征1.起病常與心理社會因素有關。2.病前多有一定的素質與人格基礎。3.癥狀沒有相應的器質性病變?yōu)榛A。4.社會功能相對完好。5.一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀。6.一般

2、自知力完整，有求治要求 。 神經癥的分類恐懼癥；焦慮癥；強迫癥；軀體形式障礙；神經衰弱；其他或待分類的神經癥。分離（轉換）性障礙神經癥的流行病學資料高發(fā)疾病?？偦疾÷蕠鈭蟾嬖?左右。我國1982年進行的12地區(qū)精神疾病流行病學調查資料顯示：總患病率為；女高于男，以4044歲患病率最高，但初發(fā)年齡最多為2029歲；文化程度低、經濟狀況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高。治療1.心理治療：認知行為療法是首選方法。2.藥物治療抗抑郁藥物。 抗焦慮藥物，苯二氮卓類能減輕或消除植物神經反應，降低警醒水平。-腎上腺素能受體阻滯制，如心得安?？謶职Y (phobia)是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或

3、情境為主要表現(xiàn)的神經癥。流行病學患病率0.59(中國，1982)，城鄉(xiāng)患病率相近。三種恐懼癥起病年齡中值分別為29歲、16歲和15歲，女多于男。在25-44歲人群中患病率最高?？謶职Y多數(shù)病程遷延，有慢性化發(fā)展的趨勢，病程越長預后越差。兒童期起病者、單一恐懼者預后較好，廣泛性的恐懼癥預后較差。病程與預后病因與發(fā)病機制1遺傳因素家系調查、雙生子研究提示廣場恐懼具有家族遺傳傾向，尤其影響到女性親屬，且與驚恐障礙存在一定聯(lián)系。某些特定恐懼癥具有明顯的遺傳傾向，如血液和注射恐怖，先證者中約23的生物源親屬患有相同疾病。這類患者對恐怖刺激所產生的反應也與一般的恐怖癥患者不同，他們表現(xiàn)心動過緩，易于發(fā)生暈厥

4、。2生化研究 社交恐懼癥患者出現(xiàn)恐懼癥狀時血漿腎上腺素水平升高，提示本病可能有去甲腎上腺紊功能失調。3心理社會因素 條件反射理論認為恐怖癥狀的擴展和持續(xù)是由于癥狀反復出現(xiàn)使焦慮條件化，而回避行為則阻礙了條件化消退?？植腊Y條件反射機制實驗圖三恐怖癥條件反射機制實驗圖四二、臨床表現(xiàn)1場所恐懼癥(agoraphobia) 又稱廣場恐懼癥、曠野恐懼癥等。主要表現(xiàn)為對某些特定環(huán)境的恐懼，如高處、廣場、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場所等?；颊吆ε码x家或獨處，害怕進入商店、劇場、車站或乘坐公共交通工具，擔心在這些場所出現(xiàn)恐懼感，得不到幫助，無法逃避，因而回避這些環(huán)境，甚至根本不敢出門。2社交恐懼癥(social

5、phobia) 主要特點是害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，因而回避社交，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面。常見的恐懼對象是異性、嚴厲的上司和未婚夫(妻)的父母親等，也可以是熟人，甚至是自己的親屬、配偶。3.單一恐懼癥(simple phobia) 指患者對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。最常見的為對某種動物或昆蟲的恐懼，有些害怕鮮血或尖銳鋒利的物品，還有些對自然現(xiàn)象產生恐懼，如黑暗、風、雷電等。單一恐懼癥的癥狀較恒定多只限于某一特殊對象。診斷1.符合神經癥的診斷標準。 2.以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各條：對某些客體

6、或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；發(fā)作時有焦慮和植物神經癥狀；有反復或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過分或不必要，但無法控制。3對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經是突出的癥狀。4排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥。焦慮癥(anxiety neurosis)是一種以焦慮情緒為主的神經癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)與驚恐障礙(panic disorder)兩種形式。廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，緩慢起病，以經?；虺掷m(xù)的焦慮為主要臨床相。驚恐障礙

7、又稱急性焦慮障礙。發(fā)作不可預測和突然，反應強烈，病人常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，終止亦迅速。流行病學患病率為1.48(中國，1982)，女多于男，約為2：1。廣泛性焦慮癥大多起病于2040歲，而驚恐發(fā)作多發(fā)生于青春后期或成年早期。預后在很大程度上與個體素質有關，如處理得當，大多數(shù)患者能在半年內好轉。一般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會適應能力完好、病前個性缺陷不明顯者預后較好，反之預后不佳。有暈厥、激越、現(xiàn)實解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預后不佳。病程與預后病因與發(fā)病機制1遺傳因素：GAD先證者、單卵雙生子研究認為焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，其遺傳度約為30，某些研究表明遺傳傾向主

8、要見于驚恐障礙，而在GAD患者中并不明顯。2生化因素乳酸鹽假說：注射乳酸鈉誘發(fā)驚恐發(fā)作。去甲腎上腺素(NE) 能活動的增強。5-羥色胺：主要影響中樞5-HT的藥物對焦慮癥狀有效，表明5-HT參與了焦慮的發(fā)生。此外，有關多巴胺、r-氨基丁酸、苯二氮卓受體等與焦慮的關系的研究眾多，不過尚難有一致性的結論。3心理因素：行為主義理論認為，焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。心理動力學理論認為，焦慮源于內在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。 廣泛性焦慮的診斷標準1.符合神經癥的診斷標準。2.以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：（1）經?；虺?/p>

9、續(xù)的無明顯對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；（2）伴自主神經癥狀或運動性不安；3.嚴重標準：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。4.病程標準：符合癥狀標準至少已6個月。5.排除標準：（1）排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；（2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。驚恐發(fā)作的診斷標準1.符合神經癥的診斷。2.驚恐發(fā)作需符合以下4項：（1）發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；（2）在發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀。（3）發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、

10、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗。（4）發(fā)作時突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。3.嚴重標準：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。4.病程標準：在1個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。5.排除標準：（1）排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；（2）排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。強迫癥(obsessive-compulsive disorder)以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經癥。流行病學患病率：。發(fā)病年齡多在18

11、30歲。性別間無差異。腦力勞動者多。病程與預后部分患者在一年緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達數(shù)年。強迫癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預后較差。多數(shù)緩慢起病。病因與發(fā)病機制1遺傳 研究不多，結論也缺乏說服力。2生化：5-HT功能異常，多巴胺和膽堿能系統(tǒng)可能參與了部分強迫癥病人的發(fā)病。3腦病理學 現(xiàn)代腦影像學研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者可能存在涉及額葉和基底節(jié)的神經回路的異常。 Rapoport等(1988) 指出：基底節(jié)存在一個對初始刺激認知和行為釋放機制。感覺刺激從感覺器官到皮質，然后到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲存的信息內容相一致，那么就發(fā)生正常反應，然而，

12、如果感覺輸入信息起源于前扣帶皮質，這部分皮質能在沒有適當感覺刺激的情況下引起行為反應，就發(fā)生強迫行為。4心理學理論 行為主義理論認為強迫癥是一種對特定情境的習慣性反應。強迫行為和強迫性儀式動作被認為是減輕焦慮的手，由于這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導致了重復的儀式行為的發(fā)生。此外，生活事件和個體的人格特征(強迫型人格)在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。臨床表現(xiàn)(一)強迫觀念1.強迫思想 患者腦中常反復地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。2.強迫性窮思竭慮3.強迫懷疑4.強迫聯(lián)想 病人腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質的，此時叫強迫

13、性對立思維。 5.強迫回憶6.強迫意向 病人體會到一種強烈的內在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會轉變?yōu)樾袆樱蚧颊咧肋@種沖動是非理性的、荒謬的，故努力克制，但內心沖動無法擺脫。(二)強迫動作和行為：多為減輕強迫觀念引起的焦慮而采取的措施。1.強迫檢查 2.強迫洗滌3.強迫性儀式動作4.強迫詢問 5.強迫緩慢 緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。診斷標準1癥狀標準：符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：（1）以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；（2）以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問

14、等；（3）上述的混合形式； 病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的； 強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。2.嚴重標準：社會功能受損。3.病程標準：符合癥狀標準至少已3個月。4.排除標準：（1）排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；（2）排除腦器質性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。軀體形式障礙(somatoform disorders) 軀體形式障礙是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥。病人因這些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。有時患者確實存

15、在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應激性生活事件或心理沖突密切相關，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒。流行病學與病程、預后本病女性多見。起病年齡多在30歲以前。由于各國診斷標準的不同，缺乏可比較的流行病學資料。一般認為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預后較差。病因與發(fā)病機制1.遺傳 寄養(yǎng)子研究表明遺傳因素可能與功能性軀體癥狀的發(fā)病有關。2.個性特征 患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過度關心的神經質個性特征。他們更多地把注意力集中于自

16、身的軀體不適及其相關事件上，導致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產生各種軀體不適和疼痛。3.神經生理 存在腦干網狀結構濾過功能障礙。個體一般不能感受人體內臟器官的正常活動；因為它們在網狀結構或邊緣系統(tǒng)等整合機構中被濾掉了，以保證個體將注意力指向外界，而不為體內各種生理活動所紛擾。一旦濾過功能失調，患者的內激感增強，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。4心理社會因素 文化因素對軀體化癥狀可能有以下幾方面的影響：首先是語言的影響，如尼日利亞的約魯巴語就沒有抑郁一詞；其次某些文化取向不太接受個體公開的表達情緒關懷和照顧常給予那些有軀體癥狀的人；此外

17、，多數(shù)國家對精神病人持有偏見和歧視，這潛在地鼓勵人們表現(xiàn)軀體癥狀而不是心理癥狀。軀體形式障礙主要類型軀體化障礙未分化軀體形式障礙疑病障礙軀體形式自主神經紊亂 軀體形式疼痛障礙 診斷1.癥狀標準(1)符合神經癥的診斷標準。 (2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項：對軀體癥狀過分關心(嚴重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想；對身體健康過分關心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心，但不是妄想。(3)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查的陰性結果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。2.嚴重標準社會功能受損。 3.病程標準符合癥狀標準至少已3個月(軀體形式障礙要求至少2年，未分化的軀體形式障礙和軀體形式

18、的疼痛障礙要求至少半年以上)。 4.排除標準排除其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精樟障礙等。 神經衰弱(neurasthenia)是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經癥。 特點以精神易興奮卻又易疲勞為特征，常伴有緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不能歸因于腦、軀體疾病及其他精神疾病。常緩慢起病，病程遷延波動。病前多有持久的情緒緊張和精神壓力。診斷標準癥狀標準符合神經癥的診斷標準；以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意力不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經過休息或

19、娛樂不能恢復，并至少有下列2項：情感癥狀，如煩惱，心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑郁，但不占主導地位；興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；睡眠障礙，如入睡困難，多夢，醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠醒覺節(jié)律紊亂；其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早瀉，或月經紊亂等。嚴重標準：病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會

20、功能，為此感到痛苦或主動求治。病程標準：負荷癥狀標準至少已3個月。排除標準排除以上任何一種神經癥亞型；排除分裂癥、抑郁癥。說明神經衰弱癥狀若見于神經癥的其他亞型，只診斷其他相應類型的神經癥；神經衰弱癥狀常見于各種腦器質性疾病和其他軀體疾病，此時應診斷這些疾病的神經衰弱綜合征。 分離（轉換）性障礙（dissociativeconversion主要表現(xiàn)為分離癥狀和轉換癥狀。分離是指患者完全或部分喪失對過去的記憶和對自我身份的識別。轉換，則是指患者遭遇精神刺激后引起的不快情緒以軀體的形式表現(xiàn)出來，而且一旦轉化為軀體癥狀，情緒反應便褪色或消失，這時的軀體癥狀便稱轉換癥狀。*癔癥Hysteria。*被劃分出去流行病學患病率：。 近年來有下降的趨勢。文化較落后地區(qū)患病率較高。發(fā)病多在20-40歲。女男。病因生物學因素遺傳：不肯定。 素質與人格類型：有癔癥性格特征的人，較易發(fā)病。情感豐富鮮明強烈但極不穩(wěn)定。 暗示性高。 自我中心。富于幻想。2.心理因素：首次發(fā)病前一周有精神刺激。3.社會文化因