COVID-19 診療方案 (試行第八版) 解讀

1、新型冠狀病毒肺炎 診療方案(試行第八版) 解讀新發(fā)急性呼吸道傳染病，疫情幾乎蔓延至所有國(guó)家，為目前全球最大的公共 衛(wèi)生事件。我國(guó)境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入性 病例。全球疫情仍在蔓延，且有可能較長(zhǎng)時(shí)期存在，新冠肺炎在我國(guó)傳播和擴(kuò)散的 風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在。對(duì)于COVID-19的認(rèn)識(shí)在逐漸增多，診療經(jīng)驗(yàn)在逐漸積累，但仍有尚不明了的 問(wèn)題需要繼續(xù)認(rèn)識(shí)。新冠肺炎（COVID-19）流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源主要是新冠病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者。在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5 天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。 無(wú)癥狀感染者：處于潛伏期尚未發(fā)病的患者和處于感染早期的隱性感染者。傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫（

2、直徑一般在5-10um）和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。密閉場(chǎng)所、長(zhǎng)時(shí)間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠（5um）傳播的可能。應(yīng)注意糞便、尿?qū)Νh(huán)境污染造成經(jīng)氣溶膠或接觸傳播。易感人群：人群普遍易感。感染后或接種2019-nCoV疫苗后可獲得一 定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。無(wú)癥狀感染者核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)，且胸部影像學(xué)未見(jiàn)新冠肺炎表現(xiàn)。不包含核酸陰性、新冠抗體陽(yáng)性者（已無(wú)傳染性）。有兩種情形處于潛伏期尚未發(fā)病的患者。處于感染早期的隱性感染者。隱性感染病原體侵入人體后，僅引起機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕微的組織損傷， 無(wú)臨床表現(xiàn)。新冠：經(jīng)14天的隔離觀

3、察，均無(wú)任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀不體征。顯性感染病原體侵入人體后，引起機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，引起組織損傷，出現(xiàn)病理改變和臨床 表現(xiàn)。病理改變肺臟肺臟呈不同程度的實(shí)變。實(shí)變區(qū)主要呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎；肺泡腔內(nèi)見(jiàn)漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；小支氣管和細(xì)支氣管易見(jiàn)黏液栓形成；病程較長(zhǎng)的病例，可見(jiàn)肺泡腔滲出物機(jī)化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化。心血管、肝、脾、腎及腦組織可見(jiàn)病變。全身主要部位小血管可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見(jiàn)血 管內(nèi)混合血栓形成、栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見(jiàn) 透明血栓形成。是一種以肺臟為主要靶器官的病毒病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部

4、分患者以嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或喪失等為首發(fā)癥狀。少數(shù)病例伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥 。部分重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中 毒和出凝血功能障礙。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺(jué)、味覺(jué)障礙等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染2019-nCoV后無(wú)明顯臨床癥狀，胸部影像學(xué)無(wú)新冠肺炎表現(xiàn)。兒童病例癥狀相對(duì)較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、 腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒

5、童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征，出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病、中毒性 休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期（感染后免疫反應(yīng)）。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化 道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。臨床表現(xiàn)從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。重型/危重型高危人群大于65歲老年人；有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾?。–OPD、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝 臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；免疫功能缺陷（如HIV、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；肥胖（體質(zhì)指數(shù)30）；晚期妊娠和圍

6、產(chǎn)期女性；重度吸煙者。高危人群占重型、危重型患者的90 以上。應(yīng)密切觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期干預(yù)，阻斷病情進(jìn)展；極期多在9-12 天。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白、肌鈣蛋白、鐵蛋白增 高（多為一過(guò)性）；多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；重型、危重型患者可見(jiàn)D-二聚體升高，炎癥因子升高。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查 采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞 便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新冠病毒2019-nCoV核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣 道抽取物）更加準(zhǔn)確。核酸檢

7、測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過(guò)程、檢測(cè)試劑等因素的影 響，為提高檢測(cè)陽(yáng)性率，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。痰樣本的核酸陽(yáng)性率最高，其次是鼻咽拭子、咽拭子。 痰+鼻咽拭子或咽拭子聯(lián)合檢測(cè)可提高陽(yáng)性率。50.044.016.160.071.076.0 76.070.0 70.080.075.8 75.80.020.040.060.080.0100.0Positive(%)14Time from symptom onset (days)ABCDNotes:A:Oropharyngeal swabs+Nasopharyngeal swabs B:Oropharyngeal swabs+Sputu

8、m C:Nasopharyngeal swabs+SputumD:Oropharyngeal swabs+Nasopharyngeal swabs+Sputum60.072.071.050.032.012.930.016.08.10.020.040.060.080.014Positive(%)50。臨床分型重型（兒童）符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促（2月齡，RR60次/分；212月齡，RR50次/分；15歲，RR40次/分；5歲，RR30次/分），除外發(fā)熱呾哭鬧的影響；靜息狀態(tài)下，指氧飽呾度93%；輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。發(fā)生率較低。臨床分型危

9、重型符合下列任一條：呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。北京新發(fā)地疫情：隱性感染約占感染總數(shù)的9%。成人新冠肺炎各類型大約比例輕型15%；普通型78%；重型+危重型7%。目前重型危重型占比較前為低病毒因素？發(fā)現(xiàn)早、干預(yù)早、治療規(guī)范。兒童隱性感染及輕型病例比例明顯高于成人。重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)成人外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、C反應(yīng)蛋白、 鐵蛋白等進(jìn)行性上升；D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。重型、危重型臨床預(yù)

10、警指標(biāo)兒童呼吸頻率增快；精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進(jìn)行性升高；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅 蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）和 新生兒。鑒別診斷輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新冠病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎 及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似診斷病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè) 和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。 應(yīng)意識(shí)到存在混合感染、繼發(fā)感染（包括醫(yī)院感染

11、），還應(yīng)警惕出現(xiàn)疫情期 間無(wú)其他肺炎現(xiàn)象。還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。病例的發(fā)現(xiàn)不處置發(fā)現(xiàn)疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）， 且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

12、對(duì)于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無(wú)癥狀感染者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及時(shí)對(duì)分型進(jìn)行訂正報(bào)告。病例的發(fā)現(xiàn)不處置疑似及確診病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療?，F(xiàn)階段的策略仍是應(yīng)收盡收。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所。確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。治療（一般治療）臥床休息，支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定；監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽呾度等。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋）、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎 功能等）、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部影像學(xué)。有條件者可行 細(xì)胞因子檢測(cè)。及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧呾經(jīng)

13、鼻高流量氧療。有條件 可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。對(duì)于病毒性疾病的治療，還應(yīng)注意治療從簡(jiǎn)，丌可過(guò)度治療。治 療抗病毒治療：應(yīng)急性臨床試用過(guò)程中，仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究”證 明有效的抗病毒藥物；某些藥物經(jīng)臨床觀察顯示可能具有一定的治療作用。具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因 素及有重癥傾向的患者?，F(xiàn)有文獻(xiàn)不支持單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，基本否定羥氯喹或聯(lián) 合使用阿奇霉素。治 療（抗病毒治療）以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。-干擾素：成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用

14、水2ml，每日2次，霧化吸入；療程 不超過(guò)10天）；利巴韋林：建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過(guò)10天）；磷酸氯喹：用于18歲-65歲成人。體重大于50公斤者，每次500mg、每日次，療程7天；小于 50公斤者，第1、2天每次500mg、每日2次，第3至7天每次500mg、每日1次）；阿比多爾：成人200mg，每日次，療程不超過(guò)10天。要注意上述藥物的丌良反應(yīng)、禁忌癥呾其它藥物的相互作用。丌建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物；出現(xiàn)丌可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān) 藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以

15、及 是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問(wèn)題，并知情告知。治療免疫治療康復(fù)者恢復(fù)期血漿：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。靜注COVID-19人免疫球蛋白：可應(yīng)急用于病情進(jìn)展較快的普通型和重型患者。推薦劑量普通 型20 ml、重型40ml，靜脈輸入，根據(jù)病情改善情況，可隔日再次輸入，總次數(shù)不超過(guò)5次。托珠單抗：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者，可試用。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期 內(nèi)（一般建議35日，不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5 1mg/kg/日。（英國(guó)研究表明6mg地塞米松/

16、日，10日：使用呼吸機(jī)患者病死率降低1/3； 需要氧氣患者病 死率降低1/5）。應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除?？咕幬镏委煴苊饷つ炕蜇⑶‘?dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。治療（重型、危重型）治療原則上述治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)器官功能支持。及時(shí)發(fā)現(xiàn)重型早期癥候尤為重要，早期干預(yù)可減少或延緩危重癥發(fā)生。做好基礎(chǔ)維護(hù)，注意醫(yī)護(hù)細(xì)節(jié)，專業(yè)的呼吸支持，規(guī)范抗感染治療。呼吸支持氧療：PaO2/FiO2低于300 mmHg均應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。短時(shí)間（1-2小時(shí)）若呼吸窘迫 和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用HFN

17、C或NIV。PaO2/FiO2低于200 mmHg應(yīng)給予HFNC或NIV。無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，時(shí)間應(yīng)大于12小時(shí)；密切觀察，短時(shí)間（12小時(shí)）后無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療 后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī) 械通氣治療。護(hù)理根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。危重癥患者24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4 小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做

18、好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有 創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、體外膜氧合診療的護(hù)理。特 別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。出院標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常3天以上。呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善。連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少24小時(shí)）。對(duì)于病情恢復(fù)的患者和無(wú)癥狀感染者，核酸仍持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)周者， 建議通過(guò)抗體檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離等方法對(duì)患者傳染性進(jìn)行綜合評(píng)估 后，判斷是否出院及解除隔離。unpublished恢復(fù)期患者傳染性較低137位確診病人的752樣本統(tǒng)計(jì)分析恢復(fù)期核酸陽(yáng)性者病毒載量大幅度降低。發(fā)病15天后，在培養(yǎng)物中檢測(cè)到病毒概率降至5以下。病毒極低水平復(fù)制。無(wú)完整病毒顆粒，殘存片段。感染后5-10天，開(kāi)始產(chǎn)生中和抗體?？人缘瓤蓚鞑魅拘燥w沫癥狀消失。WHO解除隔離標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)需再檢核酸）有癥狀者：癥狀出現(xiàn)后的10天，另外至少再加上無(wú)癥狀的3天。無(wú)癥狀者：核酸檢測(cè)陽(yáng)性后10天。Meiling Chen et al.出院后注意事項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)院要做好不患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系,將患者信息推送至患者