第二版護(hù)理病歷書寫-PPT課件

1、護(hù)理書寫規(guī)范-病歷書寫規(guī)范第2版解讀 蘇純音護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料。護(hù)理病歷作用是醫(yī)療過程的載體和書證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷書寫規(guī)范第2版第一章 病歷書寫的基本原則和要求第二章 病例的格式與內(nèi)容第三章 各?？撇v書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常見檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章 護(hù)理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄第七章 護(hù)理病歷書寫要求（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）護(hù)理記錄單（四）手術(shù)清點(diǎn)

2、記錄單一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神 簡(jiǎn)化病歷書寫的通知 電子病歷相關(guān)要求 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護(hù)理相適應(yīng)二、護(hù)理書寫應(yīng)遵循的原則1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式5、可按規(guī)范要求使用電子病歷三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。 需復(fù)寫資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫。電子病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求2、病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡(jiǎn)練、通順；書寫工

3、整、清楚；標(biāo)點(diǎn)正確；書寫不超過線格；應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求3、若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；本人修改用同色筆劃雙橫線標(biāo)示；上級(jí)修改用紅色筆，簽名在左側(cè)并用/相隔一張紙上不超過2處修改；電子打印的書寫不得有涂改，修改時(shí)間與內(nèi)容由電腦后臺(tái)記錄。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求4、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間； 24小時(shí)制 國(guó)際記錄方式 如：2015-06-08-15:08四、護(hù)理病歷記錄（一）護(hù)理病歷表單為入檔病歷：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)單按省廳樣本印刷（不能自制）參考模板自行設(shè)計(jì)按規(guī)定上

4、報(bào)備案（二）體溫單1、一版用藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。二版要求：用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫楣欄各項(xiàng)，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。（二）體溫單2、住院日期首頁第1日及跨年第1日需填寫“年-月-日”（如：2015-01-01）每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如：05-01）其余只填寫日期（二）體溫單3、使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”自入院當(dāng)日起為“1”，連續(xù)寫至出院用紅筆寫“手術(shù)（分娩）”后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”，次日為“1”，連續(xù)寫至14天為止若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則第2次手術(shù)天數(shù)為分子，第1次手術(shù)天數(shù)為分母：3/7（二）體溫單4、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡

5、等時(shí)間，用紅筆縱向在40-42相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫按24小時(shí)制，中文書寫，精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫如：轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分、手術(shù)十時(shí)二十分等手術(shù)時(shí)間為患者離開病房時(shí)間（二）體溫單5、一般患者每天14:00測(cè)體溫、脈搏1次新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏2次(6時(shí)、14時(shí))，連續(xù)測(cè)3天體溫在39（口腔溫度）及以上者，每4小時(shí)測(cè)1次體溫在38.9-38，每日測(cè)量4次體溫在37.9-37.5者，每日測(cè)量3次（6時(shí)、14時(shí)、18時(shí)）直至正常3天（二）體溫單6、體溫繪制口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)，腋下溫度以藍(lán)叉，直腸溫度以藍(lán)圈，耳溫以藍(lán)色空心三角標(biāo)識(shí)，不建議用兩種方式繪制體溫單每小格0.2，繪制于35-42之間，相鄰體

6、溫用藍(lán)線相連物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測(cè)得體溫，花在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，紅虛線與前一體溫相連，下次測(cè)得的體溫與降溫前體溫相連（二）體溫單脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，則藍(lán)點(diǎn)示口溫，紅圈為脈搏；如為肛溫，則紅點(diǎn)為脈搏，藍(lán)圈為肛溫；如為腋溫，則藍(lán)叉為腋溫，紅圈為脈搏體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè)，在原體溫上方用藍(lán)黑或碳素墨水畫一個(gè)小寫v字體溫低于35，在35線下寫“不升”二字患者因外出診療檢查回室后應(yīng)立即測(cè)量體溫，原則上不能出現(xiàn)“請(qǐng)假”、“拒測(cè)”、“外出”等字樣；如必須外出，在34-35之間用藍(lán)筆縱寫“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連（二）體溫單7、脈搏、心率曲線的繪制：脈搏用紅點(diǎn)表示，心率為紅圈

7、，每小格4次/分相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連如脈搏短絀，心脈率之間用紅筆斜線涂滿使用心臟起搏器者，心率用“H”表示，紅線相連脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并畫“”，長(zhǎng)度不超過1小格如起搏心率與體溫重疊，在體溫上方寫“H”（二）體溫單8、呼吸曲線藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連呼吸與脈搏重疊，先畫呼吸符號(hào)，在其外畫紅圈使用呼吸機(jī)患者用表示，用藍(lán)線相連呼吸不做常規(guī)測(cè)試，特殊需要遵醫(yī)囑執(zhí)行（二）體溫單9、特殊欄目填寫：血壓：新入院患者測(cè)量并記錄在血壓欄內(nèi)，下肢應(yīng)當(dāng)標(biāo)注入量：24小時(shí)總攝入量填入“入量”欄內(nèi)，如未滿24小時(shí)，則在數(shù)字后添加“（16h）”出量： 24小時(shí)總出量

8、填入“出量”欄內(nèi)，如未滿24小時(shí)，則在數(shù)字后添加“（16h）”，如為保留導(dǎo)尿尿量，用”ml/c”表示（二）體溫單大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫一次，記錄前一天14時(shí)至當(dāng)天14時(shí)的大便次數(shù)無大便以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示灌腸一次后的大便1次為1/E，2次灌腸后解3次大便為3/2E已解1次大便，由于手術(shù)需要，再灌腸2次，后解便3次，表示為1 3/2E清潔灌腸應(yīng)如實(shí)書寫，如灌腸10次，解11次大便為11/10E人工肛門表示為，大便失禁表示為（二）體溫單體重：入院時(shí)測(cè)量一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測(cè)量并記錄，以kg計(jì)數(shù)填入。暫不能測(cè)者，在體重欄內(nèi)注明“臥床”身高：入院時(shí)測(cè)量一次，以cm計(jì)入皮

9、試：將皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，藍(lán)黑墨水寫“陰性”，紅筆寫“陽性”，去掉括號(hào)其他如腹圍、特別用藥、藥物過敏試驗(yàn)等根據(jù)病情需要記錄在相關(guān)欄內(nèi) （三）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診療患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)取消長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（二版）醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄姓名 科別 病區(qū) 床號(hào)住院號(hào)注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、?療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷內(nèi)容醫(yī)囑開始 日期和時(shí) 間、長(zhǎng)期 醫(yī)囑內(nèi)

10、容、 停止日期 和時(shí)間、 醫(yī)師簽名、 護(hù)士簽名、 頁碼（或病案號(hào)）取消“執(zhí)行護(hù)士簽名”改為“護(hù)士簽名”順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位、導(dǎo)管、檢查或治療、藥物名稱、劑量、用法同一患者有數(shù)條醫(yī)囑且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)生停止后失效。每次執(zhí)行需開立臨時(shí)醫(yī)囑停止醫(yī)囑后注明停止日期、時(shí)間，醫(yī)生護(hù)士簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下紅筆畫線后重新開立長(zhǎng)期醫(yī)囑超過3張可重整醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)

11、）內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼注意：增加了審核者簽名和執(zhí)行者簽名臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查、處置等楣欄醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即對(duì) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑先處理臨時(shí)醫(yī)囑 再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑 先急后緩 執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名醫(yī)囑單常見問題：護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間 卻一樣 漏執(zhí)行護(hù)士簽名 護(hù)士簽名字跡潦草 護(hù)士代簽名（四）護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄

12、 的客觀內(nèi)容。適用于所有病重、病危 患者，以及 病情發(fā)生變 化、特殊診 療及監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特 點(diǎn)設(shè)計(jì)并書 寫，以簡(jiǎn)化、 實(shí)用為原則。危重、一般護(hù)理記錄單二合一（二版規(guī)定）楣欄姓名性別 年齡 科別 床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷 入院日期和時(shí)間填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征 意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況 出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施 主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名 頁碼填寫事項(xiàng)根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、 護(hù)理措施和效果，用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫，記錄 時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘

13、。記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者 每班至少記錄一次。護(hù)理記錄單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化。并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門 要求備案。填寫事項(xiàng)出入量記錄（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸 注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。（3）記錄方法：當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時(shí)。24小時(shí)出入總量由護(hù)士在7：00用藍(lán)黑墨水、碳素 墨水筆結(jié)算，填入所畫兩道藍(lán)黑線之間，末滿24小 時(shí)總結(jié)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆寫明具體時(shí)數(shù)。如“16小時(shí)出入量總結(jié)

14、”。護(hù)理記錄單 每個(gè)病人都要有護(hù)理記錄，等級(jí)醫(yī)院要求 需要護(hù)理記錄：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、陽性數(shù)值、有創(chuàng)檢查等 基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行者不需記錄 病情發(fā)生急、危、重的情況變化 或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn) 行記錄“病情變化”使用范圍：1、病?；颊?、病重患者3、急：（1）急診病人（2）生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護(hù)理措施（3）用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)（4）情緒異常：有自殺傾向“病情變化”使用范圍（5）主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護(hù)理措施（6）其他：病情隨時(shí)有變化可能會(huì)造成患者生命危險(xiǎn) 或?qū)е箩t(yī)療糾紛的未包括范圍4、有醫(yī)囑（1）多功能心電監(jiān)護(hù)（2）記24小時(shí)

15、出入量“病情變化”使用范圍5、管道護(hù)理：（1）根據(jù)醫(yī)囑（2）根據(jù)病情（3）?？埔?guī)定6、輸血記錄：（1）按照等級(jí)醫(yī)院檢查要求（2）輸血前、輸血開始后15分鐘、輸血每30分鐘、輸血結(jié)束、結(jié)束后4小時(shí)評(píng)估（最新輸血規(guī)定）（3）先慢后快（4）觀察不良反應(yīng)“病情變化”使用范圍7、搶救時(shí)記錄：（1）按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度：醫(yī)生口述，護(hù)士簡(jiǎn)要記錄并回讀，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行（2）搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（3）如為心肺復(fù)蘇，在生命體征欄內(nèi)不再記錄按壓的心率或呼吸的次數(shù)，只在描述欄內(nèi)記錄“予心肺復(fù)蘇”記錄要求1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者 不必重復(fù)2、正確使用護(hù)理評(píng)估工具，評(píng)估工具全院統(tǒng)一，評(píng)估有問題，護(hù)理記錄

16、中需體現(xiàn)3、描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級(jí)（統(tǒng)一使用NRS評(píng)分）、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥 物、低鉀病人補(bǔ)氯化鉀、輸血、PICC置管等，藥物記錄 要有濃度和劑量的描述5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理常規(guī)書寫，重點(diǎn)記 錄充分體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施，尤其對(duì)專 科疾病危象與并發(fā)癥的觀察6、記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動(dòng)態(tài)過程，采取措施 后要有評(píng)價(jià)及疊加措施記錄要求7、生命體征按實(shí)際測(cè)量時(shí)間記錄8、病歷書寫數(shù)字1-10用阿拉伯?dāng)?shù)字表示9、各?？瓶山Y(jié)合本科特點(diǎn)，制定護(hù)理記錄 單使用范圍、記錄要求并至護(hù)理部備案護(hù)理記錄

17、的重點(diǎn)病情觀察護(hù)理措施 健康指導(dǎo) 執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理記錄的重點(diǎn)病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺 觀察、檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情變化 各種疾病的初期癥狀或合并癥 各器官功能障礙的癥狀手術(shù)后監(jiān)測(cè)的客觀指標(biāo)、傷口、管道、體位等護(hù)理記錄的重點(diǎn)護(hù)理措施：即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)如高熱（39.5) 體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次 給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等護(hù)理記錄的重點(diǎn)原則上只要有護(hù)理措施就該有護(hù)理效果評(píng)價(jià)給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5，病人已 安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100% 患者主訴頭痛好轉(zhuǎn)護(hù)理記錄的重點(diǎn)反映患者病情變化與治療護(hù)理過程反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料 反映針對(duì)患者病情狀況采取護(hù)理措施的過程 反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程 反映護(hù)理措施的效果1、注意把握書寫度不要書寫過多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)不要記錄過少，僅危重病人才記錄增加表單按要求備案護(hù)理病歷書寫注意點(diǎn)2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容要確切：不能含糊描述如血壓偏低、出血較多等客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容，包括聽到、看到、嗅到、已做的，不夾雜主觀想象。如一般情況好、術(shù)中順利、病情穩(wěn)定、發(fā)熱等重點(diǎn)突出護(hù)理病歷書寫注意點(diǎn)反映?？铺攸c(diǎn)：如低鉀只記錄數(shù)值，無患者體征的觀察；急性胰腺炎無腹痛、腹脹、發(fā)熱、淀粉酶情況；全部是藥物治療，無相關(guān)護(hù)