住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

1、住院病歷(bngl)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2011)培訓(xùn)資中縣人民(rnmn)醫(yī)院余菊貞2014年2月共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)首頁： 首頁空白(kngbi)。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)入院(r yun)記錄： 無入院記錄。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)病程(bngchng)記錄： 1、首次病程記錄無診斷依據(jù) 2、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南無指征應(yīng)用抗生素。 3、搶救病人無搶救記錄 4、輸血病人未做輸血前相關(guān)9項(xiàng)檢查 5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)手術(shù)科室相關(guān)記錄： 1

2、、無手術(shù)同意書或無簽名(qin mng)。 2、無麻醉同意書或無簽名。 3、無麻醉記錄單。 4、無手術(shù)記錄。 5、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)出院記錄： 1、出院病人無出院記錄。 2、死亡病人無死亡記錄。 3、患者入院不足(bz)24小時(shí)出院的無24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 5、新生兒性別錯(cuò)誤。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí)醫(yī)囑及病歷書寫： 1、纂改、偽造病歷（報(bào)賬病人最危險(xiǎn)） 2、無長(zhǎng)期醫(yī)囑單。 3、因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療(ylio)事故隱患。 4、病歷打印模糊不清。 5、病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤。共二十一頁

3、單項(xiàng)否決(fuju)丙級(jí) 一共22條，其中(qzhng)容易犯得問題已用不同顏色標(biāo)注共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)首頁： 1、首頁出院診斷填寫錯(cuò)誤(cuw)、漏項(xiàng)。 2、血型填寫錯(cuò)誤。 3、傳染病漏報(bào)。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)入院記錄： 1、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未于24小時(shí)內(nèi)完成。 2、無完全民事行為(mn sh xn wi)能力的或者填寫為病史陳述者。 3、無體格檢查。 4、無?？企w格檢查。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)病程記錄： 1、未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（8小時(shí)）完成首次病程記錄。 2、首次病程記錄無鑒別診斷。 3、首次病程記錄無診療計(jì)劃。 4、抗菌藥物使用不符

4、合(fh)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。 5、無病危（重）通知書。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí) 6、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄。 7、未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)(xiosh)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人的搶救記錄。 8、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 9、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄。 10、會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單）。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí) 11、輸血病人無輸血治療知情同意書或無簽名 12、無特殊檢查(jinch)、特殊治療同意書。 13、無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju

5、)乙級(jí)手術(shù)相關(guān)記錄： 1、病情(bngqng)較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論。 2、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 入院(r yun)48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。 共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)出院記錄(jl)： 1、無新生兒患者出院記錄 2、出院記錄未在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。 3、死亡記錄未在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。 共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)輔助(fzh)檢查： 無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)醫(yī)囑及病歷(bngl)書寫： 1、在病歷中模仿或代替他人簽名。

6、2、違規(guī)涂改病歷。 3、無臨時(shí)醫(yī)囑單。 4、無術(shù)后醫(yī)囑。 5、病歷記錄缺頁。 6、因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛隱患。 共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)其它： 盲目粘貼復(fù)制(fzh)病歷。共二十一頁單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)共34條，省標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)33條，我院補(bǔ)充1條。共二十一頁內(nèi)容摘要住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2011)培訓(xùn)。2、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南無指征應(yīng)用抗生素。3、搶救病人無搶救記錄。2、無麻醉同意書或無簽名。1、出院病人無出院記錄。2、死亡病人無死亡記錄。3、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。單項(xiàng)否決(fuju)乙級(jí)。4、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。7、未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人的搶救