神經(jīng)病學(xué)說課中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染知識(shí)點(diǎn)

1、神經(jīng)病學(xué)說課中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染知識(shí)點(diǎn)本 章 重 點(diǎn)1. 單純皰疹病毒性腦炎的感染途徑臨床特點(diǎn)&確診依據(jù)治療方法2. 結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷&治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)被膜& 血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性疾病細(xì)菌病毒真菌寄生蟲 螺旋體立克次體朊蛋白根據(jù)感染部位 腦炎脊髓炎腦脊髓炎 神經(jīng)干逆行感染 腦膜腦炎 CNS感染途徑 腦炎脊髓炎腦脊髓炎 直接感染 血行感染 急性亞急性慢性一、單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制型皰疹病毒主要感染性器官 主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)型

2、單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染 主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié) HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制病理非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)Cowdry A型包涵體病理1. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個(gè)月 臨床表現(xiàn)2. 臨床常見癥狀: 輕度意識(shí)障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出

3、(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺)3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)腦脊液 壓力升高 細(xì)胞數(shù)增多, 重癥可見紅細(xì)胞 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (2次)；血液CSF40 早期快速診斷: HSV-DNA(+) CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期 局灶性低密度區(qū) 散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查-CT輔助檢查低密度病灶 額顳葉病灶為主, T1WI低信號(hào)、T2W

4、I高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識(shí) 障礙, 癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征CSF細(xì)胞數(shù)增多出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖&氯化物正 常EEG: 額顳為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離PCR檢測(cè)&急性 期與恢復(fù)期CSF抗體滴度特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷 腸道病毒性腦炎: 夏秋多見病初胃腸道癥狀PCR 帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 少見, 亞急性或慢性體液見巨細(xì)胞PCR 急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損 腦膿腫: 初期難鑒別, 可試

5、驗(yàn)治療活檢鑒別診斷 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程 副作用: 點(diǎn)滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時(shí)升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d治療1. 病因治療 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵 干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2. 免疫治療3. 對(duì)癥支持治療 重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡, 給予靜 脈高營養(yǎng), 必要時(shí)小量輸血 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮(zhèn)靜等 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類固醇 加強(qiáng)護(hù)理, 保持呼

6、吸道通暢, 預(yù)防褥瘡&呼吸道 感染等并發(fā)癥 恢復(fù)期康復(fù)治療 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差二、結(jié)核性腦膜炎 (Tuberculous Meningitis)概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢(shì)，原因?yàn)? 愛滋病傳播促進(jìn)了結(jié)核病在全球的回升 結(jié)核桿菌的多藥抗藥性 治療延誤或者不完全卡介苗接種遺漏 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥 。絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌感染所致；少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌感染所致 。結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎” ，

7、而不是單純的腦膜炎。 概念結(jié)核分枝桿菌 結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對(duì)比的粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。 結(jié)核分枝桿菌概念結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 腦膜 原發(fā)病灶 血 腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰 外傷 疾病 （麻疹、百日咳 ） 病因&發(fā)病機(jī)制腦膜：彌漫性充血、 水腫、炎性滲出、形 成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物在顱底聚集，在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV病理 結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出腦實(shí)質(zhì) 室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管 早期急性

8、動(dòng)脈炎 晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦室質(zhì)軟化 病理 脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci

9、of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows). 病理炎性滲出:腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。 炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理腦積水腦積水Normal病理 右前葉見包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。 病理急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示1. 急性亞急性慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱頭痛嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠譫妄昏睡意識(shí)模糊癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)2. 合并癥腦積水顱內(nèi)壓增

10、高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3. 老年人癥狀不典型頭痛嘔吐較輕, 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死 活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查結(jié)核病史結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷1. 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病

11、毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則: 早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1. 抗癆治療異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rificinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗癆治療表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩?/p>

12、用藥時(shí)間異煙肼600mg, qd1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg,qd1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, tid2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, qd1520mg/kg口服23月鏈霉素750mg, qd2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物治療1. 抗癆治療 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇 藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性治療1. 抗癆治療適應(yīng)證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后