腰椎間盤突出癥診療常規(guī)指南骨科及治療方案

1、腰椎間盤突出癥診療常規(guī)指南骨科及治療方案【概述】腰椎間盤突出癥時(shí)因?yàn)檠甸g盤突出、壓迫相對(duì)應(yīng)神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的疾病。腰椎間盤突出癥時(shí)骨科的常見(jiàn)和多見(jiàn)病，時(shí)腰腿痛的最常見(jiàn)病因。好發(fā)于2050歲，男女之比為46：lo腰椎間盤突出癥時(shí)因?yàn)樽甸g盤變纖性，纖維環(huán)破裂，髓骨脫出，化學(xué)性刺激和機(jī)械性壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所造成。腰椎間盤突出癥主要發(fā)生于L4L5和L5S1,約占腰椎間盤突出癥的90%96%。腰椎間盤突出癥根據(jù)其病理情況可分為三種類型一一（1）膨隆型纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，髓核向椎管內(nèi)局限性膨起，表面光滑，經(jīng)適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熆删徑饣蛑斡＃?）突出型纖維環(huán)完全破裂髓核突向椎管。突

2、出多不規(guī)則，有時(shí)呈菜花狀或碎片狀，突出物可與周圍粘連，此型常須手術(shù)。（3）脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織脫入椎管內(nèi)或完全游離，游離的髓核碎塊可遠(yuǎn)離病變椎間隙。此型神經(jīng)根刺激癥狀十分明顯，可產(chǎn)生馬尾經(jīng)癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。關(guān)節(jié)髓核突出的位置可分為：.側(cè)旁型突出（1）根肩型髓核突出位于神經(jīng)根的外前方，將神經(jīng)根向后內(nèi)側(cè)擠壓。臨床上產(chǎn)生神經(jīng)根放射痛，脊柱向健側(cè)彎，向患側(cè)突。（2）根腋型髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外側(cè)擠壓。臨床上產(chǎn)生神經(jīng)根放射痛，脊柱向患側(cè)彎，向健側(cè)突。（3）根前型髓核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側(cè)擠壓。臨床上產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)根放射痛，脊柱生理前突消失，前后活動(dòng)度小，無(wú)側(cè)彎

3、。.中央型突出髓核向后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎間盤后方中央偏一側(cè)，可壓迫一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根，但以一側(cè)較重。（2）正中央型髓核突出位于椎間盤后方正中央。一般突出較大，兩側(cè)神經(jīng)根廣泛受壓，出現(xiàn)兩側(cè)下肢功能障礙和大小便功能障礙?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1）腰痛伴下肢放射痛下肢放射痛的特點(diǎn)有：疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射。疼痛與腹壓有關(guān)。疼痛與體位活動(dòng)有明顯關(guān)系一一一般于活動(dòng)或勞累后疼痛加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)。（2）下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常受累神經(jīng)根所支配的區(qū)域產(chǎn)生肌力和感覺(jué)異常。早期感覺(jué)過(guò)敏，晚期感覺(jué)減退或消失。（3）馬尾神經(jīng)受壓產(chǎn)生大小便功能障礙，馬鞍區(qū)感覺(jué)異常。（4）一側(cè)椎旁肌痙攣脊柱側(cè)彎、腰部活動(dòng)受限和

4、齦棘肌痙攣。（5）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性正常情況下可抬高6070。o腿抬高在60。以內(nèi)便可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。（6）CT和MRI檢查可明確診斷。符合上述（1）（4）項(xiàng)任兩項(xiàng)擬診，第（6）項(xiàng)確診。2.鑒別診斷（1）第三腰椎橫突綜合癥第三腰椎橫突的解剖較長(zhǎng)。主要癥狀為腰痛，少數(shù)可向下肢放射，第三腰椎橫突處壓痛,無(wú)坐骨神經(jīng)癥狀。（2）腰肌勞損和棘上韌帶和棘間韌帶損傷好發(fā)于長(zhǎng)期彎腰工作者。主要癥狀為腰痛，勞累后加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)，但臥床過(guò)久，有感腰部不適，稍事活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。有固定的壓痛點(diǎn)。（3）椎弓根狹部不連和腰椎滑脫X線片可做鑒別診bkr斷。（4）腰部結(jié)核和腫瘤腰椎結(jié)核或腫瘤可

5、引起腰部疼痛。（5）腰椎管狹窄腰痛伴馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的癥狀，特別是間隙性跛行。鑒別主要靠造影、CT、MRL（6）神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)瘤神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)瘤癥狀呈進(jìn)行性加重，無(wú)椎間盤突出癥那樣因動(dòng)作而誘發(fā)的病史。鑒別主要靠造影、MRL（7）梨狀肌綜合癥髓關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)坐骨神經(jīng)放射痛。CT等有助于鑒別診斷。（8）盆腔疾病早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤。當(dāng)其本身癥狀不明顯時(shí)，主要表現(xiàn)為腰齦部和坐骨神經(jīng)放射痛。有時(shí)鑒別很困難?！局委煼桨浮?.非手術(shù)治療（1）絕對(duì)臥床休息，一般臥床休息46周。（2）持續(xù)牽引，牽引重量一般為lOKg,牽引時(shí)間為34周、（3）理療和按摩。（4）糖皮質(zhì)激素硬膜外注射。

6、將注射針直接刺入硬膜外，并逐漸將藥液均勻地向四周作浸潤(rùn)注射。一般用0.25%0.5%利多卡因510ml?；蚣哟姿釢娔崴升?mg,每57天一次，24次為一個(gè)療程。（5）藥物治療，非螢體炎消炎鎮(zhèn)痛藥（扶他林25mg,每日3次口服：或英太青50mg,每日2次口服等）、肌松劑（妙納50ug,每日3次口服）等可改善局部炎癥、水腫，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（彌可保500ug,每日3次口服）。2手術(shù)治療（1）手術(shù)指征正規(guī)保守治療無(wú)效。雖然保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作者。中央型椎間盤突出者或有馬尾神經(jīng)功能障礙者。癥狀重，CT顯示髓核突出較大。突出之椎間盤已脫垂。伴有椎管狹窄。合并腰椎狹部不連或腰椎滑脫者。（2）手術(shù)方法全椎板、半椎板、“開(kāi)窗”椎間盤摘除術(shù)；經(jīng)皮椎間盤鏡手術(shù)。【療效評(píng)估】臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為：腰腿痛癥狀好轉(zhuǎn)或消失，下肢感覺(jué)、肌力恢復(fù)；直腿抬高試驗(yàn)正常，基本恢復(fù)勞動(dòng)力?！绢A(yù)后評(píng)估】輕度腰椎間盤突出癥或腰椎間盤膨出能夠通