下肢深靜脈血栓治療新進(jìn)展課件(65頁(yè)P(yáng)PT)

1、下肢深靜脈血栓治療新進(jìn)展第1頁(yè)，共65頁(yè)。 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見(jiàn)，男性略多于女性。Company Logo第2頁(yè)，共65頁(yè)。 歐美國(guó)家發(fā)病率較高，僅美國(guó)每年發(fā)病500萬(wàn)人次。由于人種和生活習(xí)慣飲食習(xí)慣的不同，使我國(guó)的發(fā)病率少于歐美國(guó)家。 在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一。國(guó)外研究報(bào)道顯示，55 60 的下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，國(guó)內(nèi)也報(bào)道為45 50 ，其中4 8 為致死性肺栓塞 。Company

2、 Logo第3頁(yè)，共65頁(yè)。一、病因病理 19世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往不足以致病，常常是兩個(gè)或三個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。Company Logo第4頁(yè)，共65頁(yè)。Company Logo第5頁(yè)，共65頁(yè)。1.靜脈血流滯緩 常見(jiàn)于肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。Company Logo第

3、6頁(yè)，共65頁(yè)。 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。Company Logo第7頁(yè)，共65頁(yè)。2.靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的靜脈內(nèi)膜是防止深靜脈血栓形成的前提。靜脈壁因外傷如手術(shù)、創(chuàng)傷、電擊或感染等使內(nèi)膜遭到破壞，內(nèi)膜下的膠原裸露，導(dǎo)致血小板粘附，并進(jìn)一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，釋放的生物活性物質(zhì)可使血小板進(jìn)一步聚集，形成血小板血栓。Company Logo第8頁(yè)，共65頁(yè)。血栓形成的過(guò)程Company Logo第9頁(yè)，共65頁(yè)。3.血液高凝狀態(tài)常見(jiàn)于妊娠、產(chǎn)

4、后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長(zhǎng)期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見(jiàn)誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。Company Logo第10頁(yè)，共65頁(yè)。血栓形成后的轉(zhuǎn)歸血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時(shí)崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機(jī)化最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈同時(shí)靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。Company Logo第11頁(yè)，共65頁(yè)。Co

5、mpany Logo第12頁(yè)，共65頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)和分型 DVT（一）疼痛 是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。部分病人Homans征可呈陽(yáng)性，即將足背屈曲使腓腸肌緊張，可激發(fā)疼痛。Company Logo第13頁(yè)，共65頁(yè)。(二) 腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。Company Logo第14頁(yè)，共

6、65頁(yè)。（三）淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。 Company Logo第15頁(yè)，共65頁(yè)。PE肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者1516個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者；肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔

7、增加的唯一癥狀；慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。Company Logo第16頁(yè)，共65頁(yè)。肺栓塞的常見(jiàn)癥狀無(wú)論是癥狀或體征對(duì)急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。（1）呼吸困難：是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，約占84%90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問(wèn)。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難（氣短）有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別

8、要重視輕度呼吸困難者。（2）胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。Company Logo第17頁(yè)，共65頁(yè)。（3）咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓

9、的咯血多來(lái)自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。（4）驚恐：發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。（5）咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。（6）暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。（7）腹痛：肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典

10、型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。 Company Logo第18頁(yè)，共65頁(yè)。PE肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀，氧飽和度下降。重癥患者猝死。Company Logo第19頁(yè)，共65頁(yè)。下肢深靜脈血栓形成的類型Company Logo第20頁(yè)，共65頁(yè)。(1)根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分：中央型，即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿

11、劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）。Company Logo第21頁(yè)，共65頁(yè)?；旌闲?即全下肢深靜脈血栓形成，主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)，腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽（如圖）Company Logo第22頁(yè)，共65頁(yè)。股青腫Company Logo第

12、23頁(yè)，共65頁(yè)。壞疽Company Logo第24頁(yè)，共65頁(yè)。（2）根據(jù)臨床病程演變分型： 根據(jù)病程分為：閉塞型。病程早期，主要特征：深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無(wú)小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。部分再通型。病程中期，主要特征：深靜脈一閉塞為主，伴有早期再通。此時(shí)，腫脹減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，小腿遠(yuǎn)端可有色素沉著。 Company Logo第25頁(yè)，共65頁(yè)。再通型。病程后期，主要特征：深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢發(fā)性潰瘍。再發(fā)型。主要特征為在再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形

13、成。Company Logo第26頁(yè)，共65頁(yè)。三、輔助檢查彩色多普勒超聲檢查 可準(zhǔn)確診斷出下肢DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。影像檢查Company Logo第27頁(yè)，共65頁(yè)。血管多普勒超聲檢查Company Logo第28頁(yè)，共65頁(yè)。Company Logo第29頁(yè)，共65頁(yè)。下肢上行性靜脈造影Company Logo第30頁(yè)，共65頁(yè)。磁共振、多排螺旋CT靜脈造影Company Logo第31頁(yè)，共65頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。利用D-二聚體作為檢測(cè)無(wú)癥狀DVT的手段。敏感性為100%。特異性比較差。但是，對(duì)DVT患者

14、進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在發(fā)病前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高?；颊逥-二聚體水平可以作為DVT的診斷、嚴(yán)重程度、病情發(fā)展的非特異性指標(biāo)。Company Logo第32頁(yè)，共65頁(yè)。診斷要點(diǎn)高危人群。癥狀：疼痛，腫脹，淺靜脈曲張。但大多數(shù)患者為無(wú)癥狀隱匿性患者。只有17有典型癥狀。D-二聚體監(jiān)測(cè)的重要性。磁共振、多排螺旋CT靜脈造影，明確診斷及病變部位和程度。Company Logo第33頁(yè)，共65頁(yè)。約2030患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8，故早期診斷十分重要。 1、血?dú)夥治?肺栓塞時(shí)存在低氧血癥，動(dòng)脈氧分壓下降。 2、心電

15、圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。最常見(jiàn)的改變是V1V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低（68%）。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)。PE的診斷Company Logo第34頁(yè)，共65頁(yè)。3 胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。（1）肺血管紋理稀疏、纖細(xì)：當(dāng)較大的肺葉、段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高。（2）肺動(dòng)脈高壓：肺門動(dòng)脈增大是肺栓塞的一個(gè)主要征象。（3）肺內(nèi)繼發(fā)改變：由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動(dòng)脈栓塞少血或缺血而減少，

16、造成肺泡塌陷。肺內(nèi)可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤(rùn)灶、纖維索條影以及盤狀肺不張。（4）肺梗死征象：一般于栓塞后12小時(shí)1周出現(xiàn)楔狀或截?cái)嗟膱A錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。Company Logo第35頁(yè)，共65頁(yè)。4、胸部螺旋CT檢查 急性肺動(dòng)脈栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺損，周圍有對(duì)比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角，急性肺栓塞偶可表現(xiàn)為血管突然完全截?cái)?，并伴血管擴(kuò)張。慢性肺栓塞常常表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣光滑且與血管壁呈鈍角。慢性小血管的肺栓塞可表現(xiàn)為管腔的閉塞。螺旋CT可直接顯示栓塞的血管，尚可顯示肺內(nèi)對(duì)診斷肺栓塞有輔助價(jià)值的征象，如楔狀、條帶

17、狀和線狀密度增高陰影或肺實(shí)變征。目前許多研究認(rèn)為對(duì)臨床懷疑為肺栓塞患者應(yīng)該選擇螺旋CT。Company Logo第36頁(yè)，共65頁(yè)。5、磁共振（MRI）MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測(cè)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。6、肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影

18、同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內(nèi)充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。Company Logo第37頁(yè)，共65頁(yè)。7、超聲檢查 如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過(guò)重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)。Company Logo第38頁(yè)，共65頁(yè)。治療Company Logo第39頁(yè)，共65頁(yè)。治療流程Company Logo第40頁(yè)，共65頁(yè)。藥物治療- 抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。低分子肝素：低分子量肝

19、素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)a因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。其良好的組織吸收性、長(zhǎng)半衰期，使用藥方法變得簡(jiǎn)單，用藥次數(shù)也較肝素減少。都是皮下注射為主， 5000IU,每12小時(shí)注射1次。Company Logo第41頁(yè)，共65頁(yè)。維生素K拮抗劑（VKA）華法林華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長(zhǎng)期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥23天后開(kāi)始起效，因此臨床上常同時(shí)將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時(shí)，停用肝素或低分子量肝素。使用方法：首日7.5mg口服1次，第2天改為5mg口服1次，第3天2.5mg

20、/d，口服，此劑量根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）調(diào)整。一般開(kāi)始每周檢測(cè)PT 2次，將INR值控制在23，后改為每周檢測(cè)1次，逐步過(guò)渡到每月檢測(cè)1次。Company Logo第42頁(yè)，共65頁(yè)。治療療程： LMWH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開(kāi)始華法林，INR穩(wěn)定且2.0時(shí)，停用肝素。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時(shí)間一般至少2個(gè)月，如有過(guò)肺栓塞史，華法林用藥時(shí)間可延長(zhǎng)至1年。Company Logo第43頁(yè)，共65頁(yè)。INR是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的。INR中文稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。 IN

21、R計(jì)算公式INR=ISIlgPTR ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)，是用多份不同凝血因子水平的血漿與國(guó)際參考制品（IRP）作嚴(yán)格的校準(zhǔn)，通過(guò)回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性.PTR為所測(cè)PT的比值. Company Logo第44頁(yè)，共65頁(yè)?？鼓龔?qiáng)度INR：23小、中、大Company Logo第45頁(yè)，共65頁(yè)。溶栓治療關(guān)于溶栓的問(wèn)題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭(zhēng)議。在我國(guó)，許多人聽(tīng)到“溶栓”這個(gè)很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實(shí)，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機(jī)理而非必然的治療結(jié)果。最新的國(guó)際ACCP血栓治療指南里并沒(méi)有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：

22、一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效；二是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對(duì)比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開(kāi)展可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。目前的臨床結(jié)果來(lái)看，還是比較樂(lè)觀。但要嚴(yán)格掌握指證。 Company Logo第46頁(yè)，共65頁(yè)。適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。 溶栓的時(shí)間窗： 越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿

23、激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。Company Logo第47頁(yè)，共65頁(yè)。介入和外科治療導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT ：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過(guò)48小時(shí)者。對(duì)于病情繼續(xù)加重，或

24、已出現(xiàn)股青腫征象者，即使病期延長(zhǎng)，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。Company Logo第48頁(yè)，共65頁(yè)。手術(shù)步驟穿刺股靜脈，行下腔靜脈和肺動(dòng)脈造影在下腔靜脈下放置濾網(wǎng)Fogarty 導(dǎo)管取栓溶栓導(dǎo)管的放置溶栓藥物的使用Company Logo第49頁(yè)，共65頁(yè)。腔靜脈濾器植入濾器的適應(yīng)證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。 Company Log

25、o第50頁(yè)，共65頁(yè)。TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 Company Logo第51頁(yè)，共65頁(yè)。Company Logo第52頁(yè)，共65頁(yè)。濾網(wǎng)Company Logo第53頁(yè)，共65頁(yè)。股靜脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)通過(guò)右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，充盈球囊阻斷，以防栓子脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈。從左下肢股靜脈切開(kāi)插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)充盈左側(cè)第二根導(dǎo)管的球囊后，連同球囊，緩慢的拉出血栓。萎鱉第一根導(dǎo)管的球囊后拔除雙側(cè)導(dǎo)管，恢復(fù)血液回流。Company Logo第54頁(yè)，共65頁(yè)。Forgarty球囊取栓導(dǎo)管國(guó)際標(biāo)志通用顏色分別：2F紫色，3

26、F綠色，4F紅色，5F白色，6F藍(lán)色，7F黃色球囊容積充盈量分別為：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml和2.5mlCompany Logo第55頁(yè)，共65頁(yè)。Company Logo第56頁(yè)，共65頁(yè)。急性肺栓塞的治療 (1)急救措施：患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。 緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.51.0mg，如不緩解可每14小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮

27、下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次/h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。 抗休克：合并休克者給予多巴胺510g/(kgmin)、多巴酚丁胺3.510g/(kgmin)或去甲腎上腺素0.22.0g(kg?min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明1020mg溶于5%10%葡萄糖100200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。 Company Logo第57頁(yè)，共65頁(yè)。(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到

28、醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。 溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過(guò)清除和滅活凝血因子、V和，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有： 鏈激酶(streptokinase,SK)：是從丙組-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。 尿激酶(urokinase,VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。 Company Logo第58頁(yè)，共