公衛(wèi)高血壓培訓(xùn)新版

1、高血壓患者健康管(Guan)理規(guī)范解 讀第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。規(guī)范（第三(SAN)版）修訂主要變化1.強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民(Min)； -居住超過6個(gè)月的戶籍和非戶籍居民。2.強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”； -35歲以上常駐居民篩查時(shí)， -對(duì)第一次收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg時(shí)， -一周內(nèi)完成三次第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。3.增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；-有高危因素的要半(Ban)年測(cè)量血壓，對(duì)其生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓(Ya)高危因素高危因素(Su)包六個(gè)方面血壓值130-139mmHg和/或85-89mmHg超重或肥胖和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬

2、） 超重28BMI 24肥胖BMI28 腹型肥胖 腰圍超標(biāo)男90cm女85cm 312 長(zhǎng) 越 帶 皮短越命壽第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。高(Gao)血壓高危因素長(zhǎng)期膳食高(Gao)鹽長(zhǎng)期過量飲酒日飲100ml年齡55歲高危因素包括六個(gè)方面456高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。4.增(Zeng)加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。5.“考核指(

3、Zhi)標(biāo)”改為“工作指(Zhi)標(biāo)”；總?cè)丝?.8 0.2520.4=工作指標(biāo)6.強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、 管理控制率。 隨訪最后一次計(jì)算控制率，與現(xiàn)場(chǎng)測(cè)血壓值比對(duì)。7.填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。一(Yi)、服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象包(Bao)含以下條件1.轄區(qū)內(nèi)常住居民。2.35歲以上。3.原發(fā)性高血壓。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可(Ke)能：發(fā)病年(Nian)齡30歲高血壓程度嚴(yán)重3級(jí)以上血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多血

4、尿、泡沫尿或有腎臟病史第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。陣發(fā)性(Xing)高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸皮膚蒼白或多汗下(Xia)肢血壓明顯低于上肢雙側(cè)上肢壓差20mmHg以上，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓效果差不易控制第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、服務(wù)內(nèi)(Nei)容第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、篩(Shai)查篩查要(Yao)求免費(fèi)非同日三次上半年下半年各三次高危人群生活方式指導(dǎo)第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。篩(Shai)查結(jié)果應(yīng)用1既往確診過原發(fā)性高血(Xue)壓納入高血壓患者管理 直接第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。篩查結(jié)(Jie)果應(yīng)用2第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓(Ya)140mmHg舒張壓90mmHg預(yù)約復(fù)查去除可能引起血壓升高因素非同日

5、三次測(cè)量不同結(jié)果分別處理間隔2分鐘以上測(cè)量三次第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。若收縮壓140mmHg舒(Shu)張壓90mmHg篩查結(jié)果(Guo)應(yīng)用3建議其每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其每年至少測(cè)量1次血壓高危人群非高危人群第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。篩查結(jié)果(Guo)應(yīng)用4非同日3次測(cè)量血壓均高于(Yu)正常確診取得治療方案轉(zhuǎn)有條件上級(jí)醫(yī)院隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果2周內(nèi)納入高血壓患者管理確診的原發(fā)性患者若確診原發(fā)性高血壓第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。篩(Shai)查結(jié)果應(yīng)用5可疑繼(Ji)發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。二(Er)、隨訪評(píng)估隨(Sui)訪評(píng)估頻次每年至少4次面對(duì)面隨訪流

6、動(dòng)性較大患者、間隔至少1個(gè)月以上常住患者每3個(gè)月一次增加的隨訪次數(shù)可以是電話隨訪第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。次(Ci)數(shù)注意:1.面對(duì)(Dui)面隨訪要求每季度一次，每年至少4次，每次間隔至少1個(gè)月。2.增加的隨訪形式，可以是電話隨訪。第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。測(cè)量血壓并評(píng)估是否存(Cun)在危急情況了解患者服藥(Yao)情況詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測(cè)量體重、心率、計(jì)算BMI詢問患者疾病情況和生活方式處理后緊急轉(zhuǎn)診存在危急情況不存在危急情況心腦血管疾病糖尿病吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)(Nei)容注意：1.測(cè)量血壓、身高、體重2.詢問：1）疾病癥

7、狀、新發(fā)癥狀、藥物副反應(yīng)。2）服藥情況：規(guī)律、間斷、不服藥。3）期間就醫(yī)情況。3.生活方式指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)、飲酒、食鹽(Yan)、情緒、吸煙。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、分(Fen)類干預(yù)分(Fen)類3種不同情況對(duì)所有患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育連續(xù)2次控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥難控制高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。三(San)、分類干預(yù)1血壓控制滿意無藥物不(Bu)良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重預(yù)約下次隨訪時(shí)間一般患者血壓將至140/90mmHg

8、以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低控制滿意標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。2周(Zhou)內(nèi)隨訪隨訪結(jié)(Jie)果處理措施增加服務(wù)結(jié)合服藥依從性增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加藥物2第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。2周內(nèi)(Nei)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況隨訪(Fang)結(jié)果處理措施增加服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院3連續(xù)兩次控制不滿意、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)新并發(fā)癥、原并發(fā)癥加重第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。4、共性服務(wù)對(duì)所有患者進(jìn)行有針(Zhen)對(duì)性

9、健康教育制(Zhi)定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)那些異常時(shí)應(yīng)立即就診出現(xiàn)危急情況個(gè)性指導(dǎo)第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、健康體(Ti)檢三原(Yuan)則原發(fā)性高血壓患者每年一次與隨訪相結(jié)合35歲及上常住居民系統(tǒng)全面體格檢查隨訪表與體檢表信息一致性123第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。體檢內(nèi)(Nei)容沒有輔助檢(Jian)查要求體溫、脈搏呼吸、血壓身高體重、腰圍皮膚淺表淋巴結(jié)心臟、肺部腹部常規(guī)檢查口腔、視力聽力和運(yùn)動(dòng)功能判斷65歲及以上老年人患者符合規(guī)范要求四、健康體檢第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨訪記錄(Lu)表填表說明此次隨(Sui)訪分類控制滿意控制不滿意不良反應(yīng)并發(fā)癥血壓控制滿意無其他

10、異常血壓控制不滿意無其他異常存在藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 由隨訪醫(yī)生選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)序號(hào)。 同時(shí)存在幾種情況時(shí)填最嚴(yán)重的一種，結(jié)合上次隨訪情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨訪記錄表填表說(Shuo)明用藥(Yao)情況開具處方記錄在表格中依據(jù)患者整體情況寫明用法和用量記錄要求隨訪日以后用藥同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥隨訪日以前用藥詢問在其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和開藥情況增加第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨(Sui)訪記錄表填表說明轉(zhuǎn)(Zhuan) 診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名核查無誤隨訪醫(yī)生簽署姓名根據(jù)隨訪分類確定下次隨訪日期并告知患者寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)及科室類別在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨訪(Fang)記錄表健康體檢(Jian)表展開解讀隨訪服務(wù)記錄表第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填(Tian)表說明患者在接受隨訪服務(wù)(Wu)時(shí)由醫(yī)生填寫在隨訪日期處寫明失訪原因?qū)懨魉劳鋈掌诤退劳鲈蛉羰гL若死亡第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(Shuo)明體重體質(zhì)(Zhi)指數(shù)填寫目前情況填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重超重肥胖患者每年1次體重及BMI正常體重人群斜線前斜線后第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表(Biao)填表(Biao)說明生活方

12、式指(Zhi)導(dǎo)遵醫(yī)行為心理調(diào)整攝鹽情況運(yùn)動(dòng)日飲酒量日吸煙量第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(Shuo)明日(Ri)吸煙量目前吸煙量斜線前下次隨訪目標(biāo)吸煙量斜線后填 “0”每天吸煙量不吸煙吸煙第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者(Zhe)隨訪服務(wù)記錄表填表說明日飲酒(Jiu)量目前飲酒量下次隨訪目標(biāo)飲酒量斜線前斜線后填 “0”每天飲白酒量不飲酒飲酒健康飲酒：男25g/天，女15g/天，酒精啤酒/10 紅酒/4 黃酒/5白酒第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪(Fang)服務(wù)記錄表填表說明攝(She)鹽情況填寫目前攝鹽咸淡情況填寫下次隨訪時(shí)目標(biāo)攝鹽情況斜線前斜線后輕中重6g

13、/天以下6-12g/天12g/天以上在“輕中、重”上劃“”第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄(Lu)表填表說明運(yùn)(Yun) 動(dòng)填寫目前情況橫線上橫線下每周幾次每次幾分鐘填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記(Ji)錄表填表說明心理調(diào)(Diao)整遵醫(yī)行為根據(jù)隨訪醫(yī)生印象選擇良好 一般 差指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改善生活方式第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填(Tian)表說明輔助檢(Jian)查上次隨訪到此次隨訪之間期間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助檢查結(jié)果范圍第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓患者隨訪服務(wù)(Wu)記錄表填表說明服藥(Yao)依從性規(guī)律

14、醫(yī)生開了處方患者未使用此藥未按醫(yī)囑藥頻次數(shù)量不足按醫(yī)囑服藥間斷不服藥藥物不良反應(yīng)降壓藥物引起明顯描述哪種藥物何種不良反應(yīng)第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。工作指(Zhi)標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率按照規(guī)范要求(Qiu)進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100%（二）管理人群血壓控制率年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100%注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)血壓控制是指： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg 65歲及以上患者收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg 收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)

15、。高血壓患者健康管理服務(wù)(Wu)規(guī)范工(Gong)作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)（要求）同時(shí)達(dá)到下列要求才屬于規(guī)范管理 一、按照分類干預(yù)要求落實(shí)隨訪服務(wù)的，隨訪的次數(shù)和頻率符合規(guī)范要求 二、每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢 三、隨訪服務(wù)內(nèi)容和健康體檢服務(wù)內(nèi)容復(fù)核規(guī)范要求，記錄齊全、完整、準(zhǔn)確第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)?？偨Y(jié)要點(diǎn)：1.規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)：頻次、內(nèi)容完(Wan)整、年度體檢。2.控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)。第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。容易出現(xiàn)的問題:1.沒有癥狀。2.不測(cè)體重、身高。3.填寫患者自己測(cè)量的數(shù)據(jù)。4.生活方(Fang)式指導(dǎo)錯(cuò)誤。5.分類錯(cuò)誤。6.兩次不滿意無轉(zhuǎn)診。7.一次不滿意無15天隨訪。8.弄虛作假。第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。THANKYOU第四十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)容總(Zong)結(jié)高血壓患者健康管理規(guī)范解 讀。高血壓患者健康管理規(guī)范解 讀。-對(duì)第一次收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg時(shí)，。28BMI 24。長(zhǎng) 越 帶 皮。4.增加不同特征“高血壓患者血壓控制