醫(yī)學(xué)精品課件口腔-手衛(wèi)生

1、拯救生命從清潔雙手做起淄博市中心醫(yī)院感染科劉艷華2021/7/15 星期四1大綱醫(yī)院感染現(xiàn)狀手衛(wèi)生的挑戰(zhàn)如何正確洗手洗手相關(guān)的問(wèn)題討論小結(jié)2021/7/15 星期四2美國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)狀4.5% 的住院病人會(huì)發(fā)生醫(yī)院感染相較于沒(méi)有發(fā)生醫(yī)院感染的病人，死亡率升高10.1%醫(yī)院感染的死亡人數(shù)多于艾滋病、乳腺癌、車禍死亡人數(shù)的總和醫(yī)院感染增加病人的平均住院天數(shù)14.9天感染產(chǎn)生額外$50,000的人均醫(yī)療費(fèi)用2021/7/15 星期四3美國(guó)醫(yī)院感染 (CDC 1990-1996)醫(yī)院感染%平均增加住院天數(shù)平均增加住院費(fèi)用UTI33.11.0680肺炎15.55.95683SSI14.87.33152血液

2、感染13.17.43517其他23.54.816172021/7/15 星期四4美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS)病人住院期間無(wú)需支付以下類型的HAIs，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同樣不為此增加額外的費(fèi)用投入。這些HAIs包括：導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染手術(shù)切口感染SSI(CABG,選擇性骨科手術(shù),肥胖減重手術(shù))2021/7/15 星期四5 國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染現(xiàn)狀約400萬(wàn)的病人發(fā)生醫(yī)院感染直接導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到160億240億元2021/7/15 星期四6雙手在醫(yī)院感染發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮的重要重要作用2021/7/15 星期四72021/7/15 星期四82021/7/15 星期四92021/7/15

3、 星期四102021/7/15 星期四11手衛(wèi)生 最經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防醫(yī)院 感染的手段手是傳播醫(yī)院感染最主要的途徑： 3080估計(jì)每年通過(guò)洗手可以挽救1百萬(wàn)痢疾病人的生命2021/7/15 星期四12預(yù)防醫(yī)院感染請(qǐng)做好手衛(wèi)生2021/7/15 星期四13簡(jiǎn)單的手衛(wèi)生竟如此滑稽和尷尬2021/7/15 星期四142011年十大健康事件2011年無(wú)論是食品安全，還是醫(yī)療衛(wèi)生，哪怕是再細(xì)小的事情，都牽動(dòng)著社會(huì)公眾敏感的神經(jīng)：經(jīng)歷了日本大地震的搶鹽，見(jiàn)證過(guò)塑化劑風(fēng)波，為出現(xiàn)在餐桌上的地溝油而焦慮史上最嚴(yán)的抗生素整治行動(dòng):衛(wèi)生部下發(fā)了2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，采用“限品種、限用量、限

4、級(jí)別”，被稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物臨床應(yīng)用整治行動(dòng)百余人染丙肝:河南安徽兩省發(fā)生丙肝人群聚集性感染，疫情可能是因不安全注射引起徐文被砍17刀:北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉科部主任徐文在醫(yī)院被曾經(jīng)的治療對(duì)象王寶洺連砍17刀，經(jīng)多學(xué)科專家全力搶救，才脫離生命危險(xiǎn)2021/7/15 星期四15在一次次感染暴發(fā)的反思中認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生2003年SARS在我國(guó)暴發(fā)，我國(guó)SARS病例占全球92%，某些醫(yī)院成為SARS的重要傳染源，導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)。結(jié)果：醫(yī)務(wù)人員在救治SARS患者的過(guò)程中發(fā)生大量的感染，最高的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員感染占SARS臨床確診病例的38%暴露的問(wèn)題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生意識(shí)差、知識(shí)欠缺、設(shè)施不足及洗手與手

5、消毒方法不規(guī)范2021/7/15 星期四16“海恩法則”：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： 事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果 再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心 。2021/7/15 星期四17細(xì)菌種植更易被忽視2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四19病人開(kāi)始關(guān)注手衛(wèi)生2021/7/15 星期四20護(hù)士手部菌落15的隔離病房工作的護(hù)士的手上平均帶金葡菌1x104CFU 29綜合性醫(yī)院的護(hù)士手上的金葡菌為3.8x103CFU 78綜合性醫(yī)院護(hù)理皮膚病病人的護(hù)士手上的微生物為14.3

6、x106CFU1730的護(hù)士手上攜帶3.4x103-38x103CFU的G桿菌金葡菌可以在21的ICU護(hù)理人員手上檢測(cè)到21的醫(yī)生和5的護(hù)士手上攜帶的菌落大于103CFU。2021/7/15 星期四21醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 第六條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求： （一）類和類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。 2021/7/15 星期四22醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 （二）類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/cm2。類區(qū)域包括兒

7、科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。 （三）類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。 各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物2021/7/15 星期四232021/7/15 星期四24X-VRE污染2021/7/15 星期四25ICU環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重2021/7/15 星期四26醫(yī)療環(huán)境中的微生物污染2021/7/15 星期四27患者皮膚上的MRSA 即使沒(méi)有傷口，患者身體皮膚上仍然存在大量的MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2021/7/15 星期四28帶入手術(shù)室的物品在

8、帶入手術(shù)室的病歷夾進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果各病歷夾細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為90%。對(duì)外科醫(yī)生手機(jī)進(jìn)行微生物檢測(cè)，菌株檢出率為95.5%，HBsAg檢出率為13.6%2021/7/15 星期四29手部細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)生的手護(hù)士的手洗手以后2021/7/15 星期四30手衛(wèi)生最經(jīng)濟(jì)、最有效醫(yī)院感染預(yù)防隔離防護(hù)+2021/7/15 星期四31手衛(wèi)生的挑戰(zhàn)知易行難:手衛(wèi)生的依從性低下對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防工作帶來(lái)巨大的壓力目前還沒(méi)有能夠持續(xù)，穩(wěn)定提高依從性的方法2021/7/15 星期四32醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生特點(diǎn)洗手加消毒每天80-120次不同場(chǎng)合，洗手的要求不同高頻率的洗手對(duì)洗手用品和消毒用品的質(zhì)量提出更高要求很難遵循規(guī)范或指南

9、2021/7/15 星期四33醫(yī)務(wù)人員洗手依從性現(xiàn)狀國(guó)外流行病調(diào)查結(jié)果顯示 ：40%左右國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示：更低，有近50%的醫(yī)護(hù)人員在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動(dòng)的，洗手合格率也僅有35.6% 73.63%2021/7/15 星期四34依從性人員相關(guān)性2021/7/15 星期四35這種情況是否也發(fā)生在你的身邊？2021/7/15 星期四36這些情景是否也發(fā)生在你的身邊干手方式 “金標(biāo)準(zhǔn)”：首選白大褂次選甩手運(yùn)動(dòng)2021/7/15 星期四37這些情景是否也發(fā)生在你的身邊 手衛(wèi)生依從性護(hù)士比醫(yī)生好的多！ 一感染辦工作人員到手術(shù)室做現(xiàn)況調(diào)查，親眼目睹了個(gè)別外科醫(yī)生洗手的全過(guò)程，用一個(gè)字形容就是“快”。

10、2021/7/15 星期四38這些情景是否也發(fā)生在你的身邊采血者戴著手套一個(gè)接著一個(gè)采血，保護(hù)自己不保護(hù)患者。一個(gè)真實(shí)的故事：一位醫(yī)生的手連續(xù)三次微生物檢測(cè)均為細(xì)菌無(wú)法計(jì)數(shù)。究其原因，他自己說(shuō)：我每天只洗兩次手，中午吃飯前一次，下午下班前一次。脫手套后基本不洗手2021/7/15 星期四39洗手依從性低的原因2021/7/15 星期四40如何監(jiān)管和改善手衛(wèi)生2021/7/15 星期四41如何監(jiān)管和改善手衛(wèi)生1、宣傳教育：院內(nèi)宣傳資料：視頻、海報(bào)、道旗、宣傳冊(cè)科室教育考核、講座培訓(xùn)，高年資醫(yī)護(hù)人員帶頭執(zhí)行2021/7/15 星期四42如何監(jiān)管和改善手衛(wèi)生宣教衛(wèi)生在雙手，關(guān)懷在心頭潔凈您的手，病菌

11、全溜走玉手纖纖，衛(wèi)生在先2021/7/15 星期四43如何監(jiān)管和改善手衛(wèi)生監(jiān)管定期隨機(jī)手細(xì)菌采樣、統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生產(chǎn)品的每床每人消耗量巡查、錄檢測(cè)像統(tǒng)計(jì)洗手率有獎(jiǎng)有罰，與績(jī)效掛鉤2021/7/15 星期四443、改善手衛(wèi)生設(shè)施：提供有效、刺激性小的手衛(wèi)生產(chǎn)品、護(hù)膚產(chǎn)品、干手紙巾增加洗手液覆蓋數(shù)量，采用非接觸式水龍頭2021/7/15 星期四45WHO手衛(wèi)生5大時(shí)機(jī)2021/7/15 星期四46手衛(wèi)生分型2021/7/15 星期四47正常皮膚菌落人體各個(gè)部位的皮膚菌落數(shù)量不同（如，頭皮為1x106 ，腹部為4x104 ）醫(yī)務(wù)人員手部的菌落數(shù)量3.9104-4.61061938年發(fā)現(xiàn)手部的細(xì)菌分為常駐菌

12、和暫駐菌2021/7/15 星期四48暫駐菌Transient Flora又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過(guò)洗手（機(jī)械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時(shí)間不長(zhǎng)是造成醫(yī)院感染的主要病原2021/7/15 星期四49常駐菌 Resident Flora又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層不易被機(jī)械的擦洗清除數(shù)量長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動(dòng)桿菌屬等2021/7/15 星期四50暫住菌2021/7/15 星期四51手術(shù)部位感染的主要致病菌 金黃色葡萄球菌* 20% 凝固酶陰性葡萄球菌* 14% 腸道糞球菌* 12%

13、大腸埃希桿菌* 8% 綠膿假單胞菌* 8% 2021/7/15 星期四52當(dāng)手上有明顯污染時(shí) 2021/7/15 星期四53當(dāng)手上無(wú)明顯污染時(shí) 洗手新口訣 “內(nèi)外夾攻大力丸”。 內(nèi)：掌心相對(duì)摩擦； 外：手心搓手背； 夾：十指交叉洗指縫 ； 攻（弓）：雙手指交鎖洗指背 ； 大：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)； 力（立）：指尖在對(duì)側(cè)掌心立起擦洗； 腕：清洗手腕。 2021/7/15 星期四54如何正確洗手什么樣的設(shè)施、產(chǎn)品可以提高依從性？ 2021/7/15 星期四55一般手衛(wèi)生設(shè)施 洗手用水：流動(dòng)水 水龍頭：非手觸式 清潔劑：皂液 手消毒劑：酒精性無(wú)水洗手液 干手設(shè)施：紙巾、小方巾 注意事項(xiàng)：鐘，洗手指

14、示圖 2021/7/15 星期四56皂液選擇 宜選擇一次性包裝、避免二次污染 宜非手接觸式取液 宜選擇中性清潔劑，避免皮膚干燥、損傷 選擇具護(hù)膚成分的皂液 重點(diǎn)科室應(yīng)選擇含消毒劑的抗菌皂液，非民用抑菌產(chǎn)品 2021/7/15 星期四57WHO推薦理想的免洗手消毒劑 為達(dá)到醫(yī)護(hù)人員使用洗手液的最大效果和最佳依從性，產(chǎn)品應(yīng)該容易得到，可以將取液器放置在靠近護(hù)理病人的地方。 酒精類揉搓劑是唯一具有最大降低和抑制微生物生長(zhǎng)活性的產(chǎn)品 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把使用酒精性（免洗）手消毒液作為手衛(wèi)生的金標(biāo)準(zhǔn)，以此達(dá)到改善醫(yī)院系統(tǒng)中手衛(wèi)生的目的 -WHO 手衛(wèi)生指南,2009 2021/7/15 星期四58為什么使用酒精

15、性免洗手消毒劑？ 有效 2021/7/15 星期四59為什么使用酒精性免洗手消毒劑 省時(shí) 以一名護(hù)士8小時(shí)輪班為例 使用肥皂和水洗手: 56分鐘 （每小時(shí)洗手7次，每次60秒） 酒精性無(wú)水洗手液: 18分鐘 （每小時(shí)洗手7次，每次20秒） 酒精性免洗手消毒液可以減少手消毒的時(shí)間 2021/7/15 星期四60手部皮膚問(wèn)題 2021/7/15 星期四61護(hù)膚對(duì)提高洗手依從性的重要性 頻繁洗手導(dǎo)致皮膚刺激和干燥是影響產(chǎn)品接受度的重要因素-WHO，2009 AORN報(bào)道，75%的醫(yī)護(hù)人員會(huì)不同程度發(fā)生手部皮膚不良狀況 2021/7/15 星期四62手部皮膚問(wèn)題的危害性 洗手依從性降低 耐藥菌株感染增

16、加，如金黃色葡萄球菌，G-桿菌；醫(yī)院感染,SSI增加 HIV,HBV,HCV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)增加 2021/7/15 星期四63引起手部皮膚損傷的原因 洗手產(chǎn)品對(duì)皮膚的刺激 頻繁洗手、刷手 長(zhǎng)時(shí)間戴手套 其它原因 :干燥、寒冷的氣候 用熱水洗手 沒(méi)有使用護(hù)手霜，潤(rùn)膚露 擦手紙巾的質(zhì)量 2021/7/15 星期四64酒精性無(wú)水洗手液使用后的皮膚狀況 2021/7/15 星期四65酒精性無(wú)水洗手液與醫(yī)護(hù)人員洗手依從性 2021/7/15 星期四66酒精性免洗手消毒液建議使用區(qū)域 2021/7/15 星期四67選擇刺激性小的產(chǎn)品 酒精類揉搓劑引起的過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn) 減少醫(yī)護(hù)人員接觸刺激性肥皂和清潔劑的方法

17、是推廣含有保濕劑的酒精類揉搓劑 -WHO手衛(wèi)生指南，2009 2021/7/15 星期四68關(guān)于手套是否能夠用酒精揉搓手套來(lái)代替洗手或手消毒?乳膠手套應(yīng)該戴多久換一次2021/7/15 星期四69是否能夠用酒精揉搓手套來(lái)代替洗手或手消毒? 不主張 長(zhǎng)時(shí)間戴乳膠手套會(huì)增加手部皮膚腫痛,損傷的可能 手套本身含有的粉末會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)于乳膠的過(guò)敏反應(yīng) 用手套過(guò)程中的密閉環(huán)境會(huì)使手部皮膚在潮濕中浸泡 皮膚和手套間的摩擦也會(huì)導(dǎo)致皮膚的刺激 皮膚的損傷和刺激會(huì)增加肥皂,消毒劑引起皮炎的可能性 乳膠手套可能存在的微小孔隙 2021/7/15 星期四70乳膠手套應(yīng)該戴多久換一次? 同一副手套不能長(zhǎng)時(shí)間佩戴。長(zhǎng)

18、時(shí)間帶手套后，應(yīng)移除手套，洗手并干燥雙手 手套更換的頻率沒(méi)有文獻(xiàn)參考，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示30分鐘更換是比較合理的時(shí)間 長(zhǎng)時(shí)間帶手套前使用潤(rùn)膚劑可以減少手套內(nèi)潮濕，密閉以及摩擦對(duì)皮膚的影響 2021/7/15 星期四71戴手套不是萬(wàn)能的 18（582）的手套在術(shù)后都有很小的破損，超過(guò)80未被外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn) 手術(shù)2小時(shí)以后，35的手套證實(shí)是有破損的 雙層手套仍有可能破損，且4在術(shù)后未被發(fā)現(xiàn) 2021/7/15 星期四72戴手套不能代替洗手 2021/7/15 星期四73關(guān)于外科洗手美國(guó)CDC洗手指南 2021/7/15 星期四74免洗外科手消毒方便、省時(shí)、經(jīng)濟(jì) 2021/7/15 星期四75正確的干手措施 2021/7/15 星期四76擦手紙使用注意事項(xiàng)： 當(dāng)使用一次性擦手紙時(shí)，輕拍皮膚，不要用力摩擦，以避免皮膚損傷。表皮的脫落會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的增殖，增加細(xì)菌和病毒的傳播機(jī)會(huì)。疼痛同樣會(huì)造成洗手依從性的降低。 WHO 2009 手衛(wèi)生規(guī)范 2021/7/15 星期四77其他醫(yī)院感染相關(guān)因素 正確的使用抗生素, 停用抗生素 血糖控制 體溫控制 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則 鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒 2021/7/15 星期四78關(guān)于抗菌沐浴 對(duì)手術(shù)前、骨髓移植前、進(jìn)入隔離病房前、免疫力低下患者進(jìn)行抗菌