心電圖（electrocardiogramECG）第一節(jié)臨床心電學(xué)的基礎(chǔ)知識

1、心電圖（electrocardiogram，ECG） 第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基礎(chǔ)知識一、心電圖產(chǎn)生的原理電源、電穴除極過程：電源在前，電穴在后復(fù)極過程：電穴在前，電源在后除極波形方向注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向與除極波方向一直，與單個心肌細(xì)胞不同。心臟電位強度與下列因素有關(guān)與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系。與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系。與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)。角度大，投影小，電位弱；反之，電位強。心電向量箭頭代表方向，箭柄長短代表電量的大小綜合向量形成原理 QRS向量環(huán)二、心電圖各波段組成和命名心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系臨床心電

2、學(xué)對波段規(guī)定統(tǒng)一名稱1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T間期QRS波群命名三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系：1、肢體導(dǎo)聯(lián)： 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR、avL、 avFEinthoven三角2、胸導(dǎo)聯(lián)：V1V6 V7V9、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接左上肢黃右上肢紅 左下肢綠右下肢黑胸導(dǎo)：第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量心電圖紙小方格為1mm2當(dāng)走紙速度為25mm/s時，兩條縱線間（1mm）表示（即40ms）當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv10mm時，兩條橫線間（1mm）表示。（一）心率的測量心率（次/分）60 / P-P（或R-R）（二）各波

3、振幅測量：（三）各波時間測量：（四）平均心電軸1、概念：心室除極過程中的全部瞬間向量（vector）的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時間的平均電勢方向和強度。臨床向量圖圖2、測量方法：目測法：測量法：臨床意義：-30+90為心電軸正常范圍+ 90+180范圍為心電軸右偏-30-90為心電軸左偏。 -90-180為心電軸極度右偏，或稱“不確定心電軸” （五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位：自心尖部朝心底部方向觀察，心臟循其本身長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位或逆鐘向轉(zhuǎn)位。二、正常心電圖波形特點和正常值1、P波：心房除極電位變化。形態(tài)：大部分呈鈍圓形，可有輕度切跡，在I、II、aVF、V4V6向上，aVR向下，其余導(dǎo)聯(lián)不定。

4、時間：振幅：肢體導(dǎo)聯(lián) ，胸導(dǎo)小于2、P-R間期：心房除極開始至心室除極開始時間：0.120.20s 3、QRS波群：心室肌除極的電位變化。（1）時間：，最寬不能超過。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，R V1 ，R/S 1。 V3、V4 R/S1R I，R avL ，R avF 。無電軸偏移下，I、II、III主波向上。 低電壓：肢體綜合QRS電壓，胸導(dǎo)綜合QRS電壓（3）R峰時間： V1、， V5、V6 0.05s （4）Q波：除avR外， 1/10 R波。7、Q-T間期：心室肌除極和復(fù)極的全過程所需的時間。在心率60100次/分時應(yīng)0.320.44s *三、小兒心電圖特點：心率

5、快，P-R短，表現(xiàn)為以右室為主的特征。 第三節(jié) 心房、心室肥大心臟肥大在ECG上的改變：電壓增高時間延長心肌復(fù)極順序改變（ST段、T波改變）一、心房肥大（一）右心房肥大（right atrial enlargement）1、P波高尖，電壓，主要在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，又稱“肺型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，電壓，雙向時。右心房肥大示意圖（圖）右心房肥大ECG圖（圖）（二）左心房肥大（light atrial enlargement）左心房最后除極，時間延長。心電圖表現(xiàn)：1、時間，可呈雙峰型，兩峰間距，又稱“二尖瓣型P波”。2、 P V1常呈 “+ ”雙向， ptf（終末電勢）-0.04mm

6、s左心房肥大示意圖（圖）左心房肥大ECG圖（圖）（三）雙心房肥大（biatrial enlargement） 心電圖表現(xiàn)：1、P波增寬，振幅。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。 雙側(cè)心房肥大示意圖（圖）二、心室肥大（一）左心室肥大1、QRS電壓增高，R V5、V6 ； R V5 + S V14.0 mV（男性） 3.5 mV（女性） R I， R aVL， R aVF，R I + S III2.5mV 2、額面心電軸左偏 3、QRS波群時間延長到，但一般。4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST呈下斜型下降以上，T波低平，雙向或倒置。TV1直立?？稍\斷為左室肥大伴勞損（如V5、V6、I、aV

7、L）。左心室肥厚圖左心室肥厚勞損圖（二）右心室肥大（riht ventricular hypertrophy） 1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗塞）2、 R V1+ S V5（重癥）；aVR導(dǎo)聯(lián)R/q或R/S1，R aVR 0.5mV 3、心電軸右偏4、ST-T改變。V1、V2上T波雙相、倒置、ST段壓低，稱右室肥厚伴勞損。 右心室肥厚圖（三）雙側(cè)心室肥大（biventricular ventricular hypertrophy） 1、大致正常心電圖。2、單側(cè)心室肥大心電圖。3、雙側(cè)心室肥大特征。第四節(jié) 心肌缺血（一）心肌缺血的EC

8、G類型1、缺血型心電圖改變 （1）心內(nèi)膜下心肌缺血 ：T波高聳（2）心外膜下心肌缺血 ：T波倒置心肌缺血與T波變化-圖2、損傷型心電圖改變 ST段壓低、ST段抬高（二）臨床意義（三）鑒別診斷第五節(jié) 心肌梗塞（一）基本圖形及機制 1、“缺血型”改變： T波直立高聳， T波倒置 2、“損傷型”改變： ST段抬高 兩種解釋：（1）損傷電流學(xué)說 （2）除極受阻學(xué)說3、“壞死型”改變：異常Q波（寬度，深度1/4R）或呈QS形 急性心梗心電圖的特征改變示意圖圖（二）心肌梗塞的圖形演變及分期 （三）心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1V3下壁：II、III、aVF前壁：V3V4、（V5）側(cè)壁：I、aVL、V5、V

9、6后壁：V7V9，與之相對的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，T波高聳。前間壁、前壁、側(cè)壁同時出現(xiàn)，可統(tǒng)稱為廣泛前壁V1V6急性前間壁心梗-圖（四）心梗的不典型圖形改變和鑒別診斷 1、非Q波型心梗 2、心梗合并其他病變 3、心梗鑒別診斷 第六節(jié) 心律失常一、心律失常概述：心律失常的心肌電生理：1、自律性：2、興奮性：（1）絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：（2）相對不應(yīng)期：（3）超常期：心室肌復(fù)極與興奮性圖3、傳導(dǎo)性三、竇性心律及竇性心律失常 1、竇性心律 ( sinus rhythm ) :（P波在I、II、aVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率為60100次/分。 2、竇性心動過速 ( si

10、nus tachycardia )：竇性頻率100次/分 3、竇性心動過緩 ( sinus bradycardia )：竇性心律的頻率0.20s IIAVB：部分P波后QRS脫落莫氏I型 ：P-R間期逐漸延長，后QRS脫落，脫落后P-R間期恢復(fù) 莫氏II型 ：P-R間期恒定，部分P波后QRS波群 脫落IIIAVB：P與R無關(guān)（P-R間期不固定），心房率快于心室率 IAVB圖IIAVB莫氏I型 圖IIAVB莫氏II型 圖IIIAVB圖房顫伴三度AVB圖4、束支與分支阻滯 可分為：完全性阻滯（QRS波群0.12s ）不完全性阻滯（QRS波群 SIII、aVL呈qR型， RaVLRIQRS時限。左前

11、分支圖（4）左后分支阻滯心電軸+90度+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q時限0.025s 左后分支圖（二）干擾與脫節(jié) 干擾：脫節(jié)：（三）預(yù)激綜合征 1、WPW綜合征P-R間期；QRS波群；QRS起始部有預(yù)激波（delta波）；P-J間期正常；繼發(fā)ST-T改變。WPW綜合癥ECG特征圖2、L-G-L綜合征 P-R間期縮短 QRS起始部無預(yù)激波（波） 3、Mahaim型預(yù)激綜合征 （1）P-R間期正?；蜷L于正常，QRS起始部可見預(yù)激波；（2）Mahaim旁路可以引發(fā)寬QRS波心動過速并呈左束支阻滯圖形。 八、逸搏與逸搏心律 1、房性逸搏心律：心房分布著許多潛在節(jié)律點，頻率多為5060次/分 2、交界性逸搏心律：見于竇停以及三度AVB等情況，其QRS波群呈交界性搏動特點，頻率為4060次/分。慢而規(guī)則。 3、室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度AVB。其QRS波群呈室性波形，頻率一般2040次/分。 4、反復(fù)心律 第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響 （一）電解質(zhì)紊亂 1、高血鉀 :2