個案研究(1)(共8頁)

1、PAGE PAGE 14緒論(xln)腦血管病在我國是常見病、多發(fā)病，是致殘的第一大原因(yunyn)。急性腦卒中后約有34的病人有不同(b tn)程度的偏癱、失語等，而在藥物治療上近年來除對腦梗死早期溶栓治療外，尚無重大突破。腦卒中后由于損害部位、大小和性質(zhì)等的不同，所表現(xiàn)出的功能障礙較為復(fù)雜，包括運動功能障礙、感覺功能障礙、言語功能障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙及心理障礙等。其中以運動功能障礙最為常見，造成一側(cè)肢體癱瘓，故通常稱為偏癱。2 資料與方法2.1 一般資料姓名： xx 性別：女 民族：漢 年齡：59歲 籍貫：廣西南寧 婚姻：已婚 職業(yè)：退休 現(xiàn)住址：廣西南寧 入院日期：2010年10月

2、22日記錄日期：2010年10月22日 病史敘述者：病患本人 可靠程度：可靠主訴：左側(cè)肢體乏力2月余現(xiàn)病史：患者自訴于2010年8月12日前晨起后屋明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體范例，抬舉困難，持物不能，行走困難，言語欠清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無暈厥，無肢體抽搐及麻木，無二便失禁，遂到廣西中醫(yī)一附院住院診治，行頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血，破入腦室，予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)1次，術(shù)后經(jīng)治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體乏力。2010年9月曾到第四人民醫(yī)院行針灸治療，經(jīng)治療（具體不詳）后左側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木。現(xiàn)為進(jìn)一步診治而入院。入院后精神欠佳，飲食、睡眠一般，大小便正常。近期體重

3、無明顯變化。患高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)2101，目前100mmHg服用硝苯地平片，依那普利片，復(fù)方丹參控制血壓，血壓控制情況不詳。既往史：既往有右腎結(jié)合病史，1985年曾行手術(shù)取石治療，期間輸血1次，1995年曾行體外碎石治療，近期無發(fā)作。對“喉疾丸”過敏。無“糖尿病”、“冠心病”病史、無“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病病史。無重大外傷史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并生長于原籍，未到過疫區(qū)。工作及生活條件尚可。無特殊飲食偏好。無吸煙飲酒史。有食魚生史。無冶游史。月經(jīng)及婚育史：14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期5-7天，周期27-30天，50歲絕經(jīng)期。既往月經(jīng)及白帶正常。絕經(jīng)后無異常流血或留液史。21歲結(jié)婚

4、，孕2產(chǎn)2，丈夫及女兒均體健。入院查體體溫(twn)：37 、脈搏：90次分 、呼吸：19次分 、血壓：11779mmHg，心肺腹檢查(jinch)無明顯異常。NS：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側(cè)肌張力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力(j l)3級；右上肢肌力5級，右下肢肌力5級。腱反射（），病理征（-），左側(cè)肢體痛覺明顯減弱。眼科會診：Vod：0.8,Vos：0.5，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，晶體稍渾濁。眼底：視乳頭邊界清，色淡黃，CD=0.3，A：V=1：3，網(wǎng)膜上見少許軟性滲出，突眼度檢查正常。復(fù)視檢查：眼球活動自如，無明顯復(fù)視。視野檢查

5、：左側(cè)顳下偏盲，提示右頂葉視放射脊側(cè)束損傷。輔助檢查頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血，破入腦室。診斷根據(jù)患者癥狀及體征，目前診斷“腦出血恢復(fù)期”、“高血壓病3級（極高危組）”。2.2 方法 2.2.1康復(fù)評定（一）Brunnstrom分級評定：患者右上肢處于Brunnstrom期不充分，共同運動模式逐漸減弱，分離運動出現(xiàn)，痙攣繼續(xù)減少；右下肢為期不充分，共同運動模式逐漸減弱，分離運動出現(xiàn)，多種運動組合變得容易，痙攣減少。（二）肌力評定：左上肢肌力3級（能抗重力，做關(guān)節(jié)的50以上范圍活動），左下肢肌力3級（能抗重力，做關(guān)節(jié)的全范圍活動）；右上肢肌力5級（能抗最大阻力，做關(guān)節(jié)的全范圍活動），右下肢肌力5級

6、。（三）改良Ashworth分級評定：0級（肌張力不增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)無阻力）（四）三級平衡檢測法：級平衡：在支撐面不動（坐位）進(jìn)行某些功能活動時可保持平衡。（五）關(guān)節(jié)活動度功能評定：肩關(guān)節(jié)：屈曲0-120；伸展0-40；外展0-70；水平外展 0-40；水平內(nèi)收 0-120；外旋 0-60；內(nèi)旋 0-80肘關(guān)節(jié)：屈曲 0-140前臂（肘關(guān)節(jié)屈曲90）：旋前 0-85；旋后 0-70腕關(guān)節(jié)：掌屈 0-80；背伸0-60；尺偏0-30；橈偏0-15食指：掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲0-90； 近端指間關(guān)節(jié)屈曲（PIP）0-90；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲0-60拇指：橈側(cè)外展 0-30髖

7、關(guān)節(jié)：屈曲0-100；伸展0-20；外展0-40；內(nèi)收0-30；內(nèi)旋0-15；外旋0-30膝關(guān)節(jié)：伸展(shnzhn)-屈曲0-120踝關(guān)節(jié)：背屈0-20；跖屈0-30；內(nèi)翻0-35；外翻0-30（六）感覺評定(pngdng)：患者述上肢遠(yuǎn)端及下肢遠(yuǎn)端有明顯麻木感。疼痛評價4級評分法：1-4級為輕度(qn d)疼痛。雖然有痛感但可忍受，能正常生活（七）日常生活活動能力評定FIM（功能獨立性評定）得分：93分（極輕度依賴或有條件的獨立）（八）反射評定：評定結(jié)果：翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及為適應(yīng)姿勢變化的肌肉自律性調(diào)整都有出現(xiàn)輕度障礙。（九）心理功能評定：患者會因周圍環(huán)境的轉(zhuǎn)變和聲音而失眠，對自己的肢體

8、恢復(fù)感到不安。抑郁自評量表評定結(jié)果：38分，有輕度抑郁癥。（十）環(huán)境評定的得分：2分，輕度障礙。（十一）肩關(guān)節(jié)半脫位的評定：患者取靜態(tài)坐位，雙上肢自然地垂于體側(cè)。檢查者示指觸診患側(cè)肩峰突出和肱骨頭之間的距離有半橫指。診斷該患者有肩關(guān)節(jié)半脫位。評定總結(jié)：患者左側(cè)上肢處于Brunnstrom期不充分，左側(cè)下肢處于Brunnstrom期不充分；。雙側(cè)肌張力正常；左上肢肌力3級，左下肢肌力3級；右上肢肌力5級，右下肢肌力5級；處于級坐位平衡，但不能行走；有肩關(guān)節(jié)半脫位，需要佩戴肩的支具；沒有吞咽及認(rèn)知障礙，不存在發(fā)音不清等問題；抑郁自評量表評定結(jié)果為輕度抑郁；FIM（功能獨立性評定）為極輕度依賴或有條

9、件的獨立；環(huán)境評定為輕度障礙；對生活環(huán)境及質(zhì)量既不同意也不反對。評定總結(jié)分析：各種功能障礙都不是很嚴(yán)重，患者在最佳的康復(fù)時機(jī)來到康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)，在一定程度上大大提高了康復(fù)效率。在治療的過程中要在量和時間上要經(jīng)常做出調(diào)整，在治療過程中發(fā)現(xiàn)哪種功能障礙效果比較好的就要加強(qiáng)這部分功能的治療。要加強(qiáng)控制的訓(xùn)練特別是要加強(qiáng)督促這部分患者。特別是在鞏固功能這方面。要讓患者提高對患肢的關(guān)注。要有針對性的治療，有順序的治療。不能在同一時間任何治療手段一起上，要做哪個治療再到哪個治療，而且治療量的增加要慢慢的增加。2.2.2康復(fù)目標(biāo)短期目標(biāo)：左側(cè)上肢及左側(cè)下肢麻木感減輕，靜態(tài)無扶持的站立平衡30秒，患足可做短

10、暫的獨立負(fù)重，手指可做到球形捉握，左側(cè)上肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力4級，左側(cè)上肢Brunnstrom期充分，左側(cè)下肢Brunnstrom期充分，站立平衡2級。（時間為4周）中期目標(biāo)：患者可做動態(tài)平衡站立，患足可做短暫的獨立負(fù)重（3min），手指可做到三指捏的精細(xì)動作，左側(cè)上肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力4級，左側(cè)上肢Brunnstrom期，左側(cè)下肢期，站立平衡3級，步行能力3級，能基本完成日常生活活動，如床上活動，床輪椅的轉(zhuǎn)移，行走，穿衣，如廁等。（時間為2個月）遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者ADL得到提高和改善，提高生活質(zhì)量，回歸家庭社會。2.2.3康復(fù)計劃特別要注意運動控制的訓(xùn)練，和在訓(xùn)練中的口令引導(dǎo)(yndo)

11、和每個治療師都要和患者多進(jìn)行溝通。（一）康復(fù)(kngf)醫(yī)師(ysh)接診患者，采集病歷及完成體格檢查，問診（現(xiàn)病史：起病情況、患病時間、主要癥狀特點、病因與誘因、病情演變與發(fā)展、伴隨癥狀、診治過程、一般情況，既往史，生育史，冶游史，婚姻史，家族史），檢查（神經(jīng)系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，感覺系統(tǒng)），針對這個患者，就要改善偏癱側(cè)的功能。制定康復(fù)治療計劃，查房和會診，主持病例討論會，出院前病例分析總結(jié)會?？山Y(jié)合中醫(yī)的中藥處方來調(diào)理身體。（二）傳統(tǒng)康復(fù)治療師腹針治療：可根據(jù)患者病情選用 引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴），腹四關(guān)（雙側(cè)滑肉門、外陵），左側(cè)商曲穴，上風(fēng)上點、上風(fēng)濕點、上風(fēng)外點、下風(fēng)濕點、下風(fēng)內(nèi)

12、點、下風(fēng)下點（腹針新穴）、大橫穴（腹針的大橫穴跟傳統(tǒng)針灸的大橫穴位置有所區(qū)別，傳統(tǒng)針灸的大橫穴是在臍中旁開4寸，而腹針的大橫穴是在臍中旁開3.5寸），雙側(cè)氣穴。留針30min，一天一次或者兩天一次。由于腹針治療前后對比明顯，在腹針前先檢測患者的肌力及肌張力，在腹針后再檢測患者的肌力及肌張力，如沒有改變應(yīng)調(diào)整針刺深淺。艾灸盒治療：把艾灸盒放在患者臍中，等艾條燒完即可，在燒的過程，治療師應(yīng)該注意艾灸盒的熱量是否會燙傷患者。患者證屬氣虛血瘀型，艾灸有益氣扶陽，活血化瘀的功效。一日一次或者兩天一次。傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法：還通過多年臨床總結(jié)出一套通過中西醫(yī)結(jié)合治療及預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)行之有效的方法。中心以醫(yī)圣張仲

13、景傷寒論、金匱要略、清代名醫(yī)鄭欽安醫(yī)學(xué)三書主，臨床以經(jīng)方為主，通過調(diào)節(jié)病人的陰陽氣血平衡，提高患者的體質(zhì)，提高肌力降低增高的肌張力，給康復(fù)創(chuàng)造更好的條件。（三）運動療法運動療法(PT)初期評定記錄表姓 名：梁XX 住 院 號：XXXX 性別：女 年齡：59 職業(yè)：退休 現(xiàn)住址：廣西南寧 利手：右手 申請醫(yī)師：馮XX醫(yī)生 申請時間：2010-10-22 病情摘要：患者自訴于2010年8月12日前晨起后屋明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體范例，抬舉困難，持物不能，行走困難，言語欠清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無暈厥，無肢體抽搐及麻木，無二便失禁，遂到廣西中醫(yī)一附院住院診治，行頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血，破入腦室，

14、予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)1次，術(shù)后經(jīng)治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體乏力。為進(jìn)一步康復(fù)，于進(jìn)入我院。臨床診斷：1.腦出血恢復(fù)期 2.高血壓病3級（極高危組）主要(zhyo)問題：肢體(zht)功能障礙Brunnstrom分期：左側(cè)(zu c)上肢處于Brunnstrom期不充分，肩關(guān)節(jié)伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲，手能摸腰部；肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展0-120；肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（大臂不得離開軀干）0-85。左側(cè)下肢處于Brunnstrom期不充分，仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展0-40；仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲0-100；坐位，膝關(guān)節(jié)伸展0-60。改良Ashworth痙攣評定：左側(cè)上肢肌張力0級，左側(cè)下肢

15、肌張力0級。肌力評定：左上肢肌力3級，左下肢肌力3級；右上肢肌力5級，右下肢肌力5級。）三級平衡檢測法：坐位平衡2級，不能行走。左側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動范圍受限。左側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及控制性較差。左側(cè)上肢及下肢遠(yuǎn)端有明顯的麻木感。治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：改善關(guān)節(jié)活動度，能獨立完成床輪椅的轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級，站立平衡1級。 長期目標(biāo)：恢復(fù)或接近正常步態(tài)。治療計劃：1患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；關(guān)節(jié)松動技術(shù)，松解粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；局部機(jī)械性刺激（用手在肌肉表面拍打，按摩）。 2主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。 3主動橫向移動訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制

16、能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。 6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 治療師： 農(nóng)XX 日期： 2010-10-22（四）作業(yè)療法 作業(yè)療法(OT)初期評定記錄表姓 名：梁XX 住 院 號：XXXX 性別：女 年齡：59 職業(yè)：退休 現(xiàn)住址：廣西南寧 利手：右手 申請醫(yī)師：馮XX醫(yī)生 申請時間：2010-10-22 病情摘要：患者自訴于2010年8月12日前晨起后屋明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體范例，抬舉困難，持物不能，行走困難，言語欠清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無暈厥，無肢體抽搐及麻木，無二便失禁，遂到廣西中醫(yī)一附院住院診治，行頭顱CT提示右側(cè)丘腦出

17、血，破入腦室，予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)1次，術(shù)后經(jīng)治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體乏力。為進(jìn)一步康復(fù)，于進(jìn)入我院。臨床(ln chun)診斷：1.腦出血恢復(fù)期 2.高血壓病(o xu y bn)3級（極高危組）主要(zhyo)問題肢體功能障礙Brunnstrom分期：左側(cè)上肢處于Brunnstrom期不充分，肩關(guān)節(jié)伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲，手能摸腰部；肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展0-120；肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（大臂不得離開軀干）0-85。左側(cè)下肢處于Brunnstrom期不充分，仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展0-40；仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲0-100；坐位，膝關(guān)節(jié)伸展0-60。改良Ashworth痙攣評定

18、：左側(cè)上肢肌張力0級，左側(cè)下肢肌張力0級。肌力評定：左上肢肌力3級，左下肢肌力3級；右上肢肌力5級，右下肢肌力5級。三級平衡檢測法：坐位平衡2級，不能行走。左側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動范圍受限。左側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差。手指精細(xì)動作差。左側(cè)上肢遠(yuǎn)端有明顯的麻木感。治療目標(biāo)短期目標(biāo)： 1.改善上肢關(guān)節(jié)活動度。 2.提高上肢的肌力。 3.促進(jìn)上肢分離運動充分出現(xiàn)，輸入正確的運動模式，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。 4.減輕上肢遠(yuǎn)端的麻木感。 長期目標(biāo)： 增強(qiáng)手指精細(xì)動作能力，提高患者ADL的自理能力及社會交往能力，回歸家庭。 治療計劃患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 肩胛帶抗阻力訓(xùn)

19、練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。誘發(fā)手指的抓握能力滾筒訓(xùn)練、木插板訓(xùn)練，降低肌張力推磨砂板，促進(jìn)上肢分離運動充分出現(xiàn) 提高ADL動作質(zhì)量 治療師： 蘇XX 日期： 2010-10-22（五）物理因子療法中藥熏蒸：中心自發(fā)研制了通經(jīng)活絡(luò)的特制中藥熏蒸處方，處方由桑枝、獨活、絡(luò)石藤、巴戟天、桂枝、五加皮淫羊藿等組成，有較好的降低肌張力、減輕肢體水腫、促進(jìn)血液循環(huán)。一天一次，每次30min。（六）心理(xnl)康復(fù)治療要通過和患者的家屬交流，了解患者喜歡聽什么和要避忌什么話題。然后提出治療計劃，在病人治療的工程中調(diào)整(tiozhng)病人的心態(tài)，在開康復(fù)評定大會要交代

20、好醫(yī)師和護(hù)士要多和患者溝通，比如說聊患者喜歡的話題（比如說他的兒女很有出色和孝順，孫子很可愛）同時教育病人家屬照顧好病人，不讓病人感覺到自己是家庭的包袱，制造給病人一個良好的治病時間和環(huán)境(hunjng)，讓病人盡早接受現(xiàn)實，認(rèn)真配合醫(yī)生的治療。3 結(jié) 果本組30例患者經(jīng)過綜合治療后，顯效21例，顯效率70，有效7例，有效率23.4，無效2例，無效率6.6?？傆行?3.4。4 結(jié) 論自然恢復(fù)在大多數(shù)腦卒中患者中都會出現(xiàn)，在自然恢復(fù)過程中，許多患者會出現(xiàn)異常的姿勢。康復(fù)是治療的另一部分，它能夠幫助患者保持和重新獲得失去的一些功能，以便更獨立地生活。卒中康復(fù)的目的是幫助卒中患者達(dá)到最好的恢復(fù)?？?/p>

21、復(fù)的原理：利用患者存在的聯(lián)合反應(yīng)，共同運動，原始姿勢反射，牽張反射，甚至阻力誘發(fā)肌肉收縮，發(fā)生運動；時間：患者生命體征平穩(wěn)，病變停止發(fā)展，發(fā)病后24 h開始康復(fù)治療；適應(yīng)證：神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常?；颊呱w征平穩(wěn)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥。發(fā)病1周2周內(nèi)，受累肢體的癥狀不再繼續(xù)發(fā)展；禁忌證：病情過于嚴(yán)重，深昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重精神障礙、血壓過高；伴有嚴(yán)重的合并癥，嚴(yán)重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗；嚴(yán)重系統(tǒng)性合并癥，心絞痛、房顫、急性腎衰、嚴(yán)重精神病、風(fēng)濕?。豢祻?fù)中注意點：無論怎樣正確的姿勢，如果一直不進(jìn)行體位變換可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮；偏癱急性期的康復(fù)護(hù)理對搶救生命和減輕殘疾程度都是至關(guān)重要的；康復(fù)輔助治療與治療同時進(jìn)行；康復(fù)是一個長期的過程；患者與家屬積極配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)；基層醫(yī)院的醫(yī)師在臨床實踐中要早期積極正確的應(yīng)用康復(fù)知識對患者進(jìn)行指導(dǎo)。5 致 謝本設(shè)計在老師的悉心指導(dǎo)和嚴(yán)格要求下業(yè)已完成，從