高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo) 隨著我國經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，居民健康狀況明顯改善，人民生活水平普遍提高，期望壽命等主要健康指標(biāo)接近發(fā)達國家水平。但伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化和生活方式的改變，慢性病問題日益突出。高血壓本身既是一種疾病，同時也是諸多慢性病的危險因素，與心腦血管病的關(guān)系尤為密切。我國現(xiàn)有2.億高血壓患者，患病人數(shù)還在逐年上升;高血壓已成為當(dāng)前我國迫切需要應(yīng)對的重大公共衛(wèi)生問題。授課內(nèi)容一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、附件高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢患病率高、死亡率高、殘疾率高知曉率低、治療率低、控制率低高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢 2012年10月我國

2、成人高血壓患病率為：25-30，全國患病人數(shù)約2.5億，比2004年增加9000多萬，且每年約1000萬人的速度在遞增，10個成人中約兩個人患有高血壓，高血壓的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的41%，高血壓每年的醫(yī)藥費高達400億元。高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢 如果不能將血壓長期平穩(wěn)的控制在正常值內(nèi)，就會引發(fā)腦中風(fēng)、冠心病、心肌腦梗塞。我國每年約有150萬人死于因高血壓病引起的中風(fēng)。高血壓病發(fā)病機制 目前尚不完全清楚，一般認為，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)在于小動脈痙攣使外周阻力增加，血壓升高。 高血壓病發(fā)病機制 而小動脈痙攣的發(fā)生是大腦皮層興奮和抑制過程平衡失調(diào)的結(jié)果。各種外界或內(nèi)在不良刺激，長期反復(fù)地作用于大腦皮層

3、，可使皮層和皮層下中樞互相調(diào)節(jié)作用失調(diào)，引起丘腦下部血管運動中樞的調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，結(jié)果引起全身小動脈痙攣，使血管外周阻力加大，以致血壓升高。 高血壓病的危害頭疼，并伴有惡心、嘔吐等 眩暈耳鳴心悸氣短，導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全,腎臟損害 失眠，這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)肢體麻木，常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活高血壓的預(yù)防對策 在積極治療高血壓病人的同時大力開展預(yù)防工作，因地制宜地進行群眾宣教，提高群眾的自我保健能力，自覺改變行為危險因素，努力提高高血壓的知曉率、治療率及控制率、降低全人群的血壓水平。 高

4、血壓的預(yù)防對策一級預(yù)防：一、合理膳食 二、適量運動 三、戒煙限酒 四、心理平衡 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容(一)、高血壓篩查(二)、高血壓隨訪(三)、高血壓健康檢查（一）高血壓篩查概念篩查范圍復(fù)查、轉(zhuǎn)診條件高危人群管理（一）高血壓篩查1.高血壓概念高血壓： 是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓。占總高血壓的95%以上； 繼發(fā)性高血壓：在不足5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立

5、的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。 （一）高血壓篩查血壓：血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強。通常所說的血壓是指動脈血壓。 收縮壓：當(dāng)人的心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力最高，此時內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓。舒張壓：當(dāng)人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，動脈血壓降到最低的壓力脈壓差：指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常值一般在60-20之間。 （一）高血壓篩查篩查年齡：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 篩查地點：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心篩查血壓時間：首診測量血壓（登記值）（一）高血壓篩查3、高血壓復(fù)查、轉(zhuǎn)診條件復(fù)查：第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升

6、高的因素后納入高血壓患者健康管理：對已確診的原發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診:對可疑繼發(fā)性高血壓患者， （一）高血壓篩查4.血壓高危人群管理血壓的高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)： 1.血壓高值：收縮壓120139mmHg和（或）舒張壓8089mmHg； 2.高血壓病家族史； 3.超重及肥胖者；4.長期膳食高鹽者（攝鹽量超過10克日) 5.長期過量飲酒和吸煙者； 6.高膽固醇血癥及糖尿病者； 7.長期接觸有害因素如噪音者； 8.長期服用避孕藥者； 血壓監(jiān)測：每半年至少測量1次血壓及身體體檢 正確指導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員及時給予生活方式的指導(dǎo) （二）高血壓隨訪高血壓病隨訪次數(shù)高血壓分級高血壓危險分層高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診高血壓未轉(zhuǎn)診

7、記錄高血壓評估干預(yù)隨訪管理內(nèi)容（二）高血壓隨訪原發(fā)性高血壓患者隨訪次數(shù) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供每年要提供至少4次面對面的隨訪。（前提是血壓控制穩(wěn)定的人群）（二）高血壓隨訪高血壓分級 收縮壓 （mmHg ） 舒張壓正常血壓 120 和 80正常高值 120 139 或 80 89高血壓 140 或 901級（輕度） 140159 或 90992級（中度） 160179 或 1001093級（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90高血壓隨訪高血壓危險分層低危層中危層高危層 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診測量血壓并評估是否存在危急癥狀出現(xiàn)收縮壓180mmHg 舒張

8、壓110mmHg 劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊、意識改變，喘憋不能平臥 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診腹痛、腹脹及食欲減退妊娠期血壓高于正常等危險情況哺乳期血壓高于正常等危險情況存在不能處理的其他疾病時 必須在處理后緊急轉(zhuǎn)診并在2周內(nèi)主動隨訪 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 （二）高血壓隨訪高血壓未轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容1.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。2.測量： 體重 心率 計算體質(zhì)指數(shù)。 （二）高血壓隨訪高血壓未轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容3.詢問患者癥狀和生活方式包括： 心腦血管疾病 糖尿病 吸煙飲酒 運動 攝鹽情況4

9、.了解患者服藥情況 （二）高血壓隨訪5.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（二）高血壓隨訪（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（二）高血壓隨訪（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （二）高血壓隨訪 6、健康教育 健康教育的定義

10、 健康教育的目的和意義 健康教育內(nèi)容 健康教育目標(biāo)和方向 健康教育的形式 健康教育的方法 高血壓病人的自我管理（二）高血壓隨訪 健康教育1988年第13屆世界健康大會提出健康教育的概念 健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù)的 一門學(xué)科 即是一種干預(yù)過程，是以社區(qū)為基本單位 以社區(qū)人群為教育對象，改變?nèi)藗儾涣嫉慕】敌袨?。（二）高血壓隨訪健康教育的目的和意義消除或減輕高血壓的危險因素，預(yù)防新發(fā)高血壓提高患者對醫(yī)生的信任感和依從性實現(xiàn)對患者和高危人群的心理保健和行為治療 提高生活質(zhì)量 （二）高血壓隨訪 健康教育內(nèi)容什么是高血壓 高血壓的危害指導(dǎo)并糾正不良生活方式定期監(jiān)測血壓 非藥物治療與長期隨訪的重

11、要性堅持終身治療的必要性正確認識藥物的療效和副作用 （二）高血壓隨訪 高血壓病人健康教育目標(biāo)、方向擴大健康教育對象的范圍 采取多種形式的宣傳教育 認識到預(yù)防重要性并付諸行動 采取健康生活方式 控制高危因素自覺遵從醫(yī)囑與治療方案 減少并發(fā)癥 （二）高血壓隨訪 健康教育形式口頭宣教、宣傳材料、健康講座（門診） 社區(qū)宣傳1.對社區(qū)一般人群3.宣傳形式多樣化4.動員一切可以參與的力量參與進來 家庭訪視、入戶調(diào)查等進行口頭宣教或發(fā)放宣傳材料 通過為社區(qū)宣傳欄或當(dāng)?shù)仉娕_、電視臺提供高血壓防治資料進行宣傳 定期在社區(qū)內(nèi)舉辦健康講座。 定期為居民進行常規(guī)血壓測量 （二）高血壓隨訪 健康教育的方法擴大高血壓健康

12、教育對象的范圍 加強隨訪，早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療高危人群：采用有效的監(jiān)督、控制，減少和避免高血壓的患病風(fēng)險目標(biāo)人群：督促其自覺養(yǎng)成遵醫(yī)行為 培訓(xùn)自測血壓技術(shù)， （二）高血壓隨訪 高血壓病人的自我管理定期測量血壓治療高血壓應(yīng)堅持“三心”，即信心，決心，恒心,以推遲機體重要臟器受到損害定時定量服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥備血壓計及學(xué)會自測血壓注意勞逸結(jié)合，飲食運動，情緒穩(wěn)定，睡眠充足出現(xiàn)異常時及時就醫(yī)（二）高血壓隨訪 對高血壓病人針對性的健康教育改變不良的生活習(xí)慣用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑定時定量服藥飲食指導(dǎo)：給予低鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過6 g運動指導(dǎo)：堅持合理、長期和有計劃的運動量心理指導(dǎo)：避免

13、長期焦慮、緊張，及時調(diào)節(jié)和控制情緒高血壓病人除了要考慮遺傳因素外，還應(yīng)重視其個性行為，社會因素、生活事件等多種因素，以達到提高患者的生存質(zhì)量。（二）高血壓隨訪 高血壓患者參加健康管理服務(wù)有哪些好處 患者通過有效的社區(qū)護理管理方法,加強防病治病意識。通過對高血壓新的教育觀點,指導(dǎo)患者擇時監(jiān)測血壓,擇時服藥,擇時運動,選擇合適飲食,高血壓急癥的預(yù)防，能最大限度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡因素,有效提高生活質(zhì)量。 （二）高血壓隨訪高血壓評估干預(yù)隨訪管理內(nèi)容管理項目 一級管理 二級管理 三級管理管理對象 低?；颊?中?；颊?高?；颊呓⒔】禉n案 立即 立即 立即非藥物治療 立即開始 立即開始 立即開始

14、藥物治療 可隨訪3-6個月后仍 可隨訪1-3個月后仍 立即開始（初診者） 140 /90即開始 140 /90即開始 藥物治療血壓未達 3周一次 2周一次 1周一次標(biāo)隨訪常規(guī)隨訪 3個月一次 2個月一次 至少一個月一次 測血壓轉(zhuǎn)診 必要時 必要時 必要時 （三）高血壓健康檢查高血壓健康檢查內(nèi)容包括: 血壓 視力 體重 聽力 空腹血糖 一般體格檢查 活動能力 （三）高血壓健康檢查高血壓健康檢查內(nèi)容包括:有條件可增加: 血鉀濃度 血脂 血鈉濃度 眼底 血常規(guī) 心電圖 尿常規(guī) 超等檢查 大便潛血 老年患者增加： 認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 三、服務(wù)流程高血壓篩查流程圖 三、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流

15、程圖 四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé) 未接受隨訪的患者由： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，負責(zé)隨訪。四、服務(wù)要求（二）隨訪包括： 預(yù)約 電話追蹤 家庭訪視四、服務(wù)要求 （三）篩查和發(fā)現(xiàn)血壓值為 130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。 四、服務(wù)要求 （四）用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳,使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案?？刂聘哐獕菏欠乐涡哪X血管病的關(guān)?。豢茖W(xué)的管理既可實現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；高血壓是可以控制的!高血壓的防治是一項目社會

16、工程，需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、專家培訓(xùn)指導(dǎo)、媒體宣傳教育、企業(yè)支持參與、社區(qū)具體實施。基層是防治高血壓的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率五、考核指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率 = 按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率 = 最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。六、附 件 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容 癥狀 輔助檢查 體征 服藥依從性 生活方式 服藥藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)

17、 此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診六、附 件 填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年 的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：六、附 件 填表說明4輔助檢查：5服藥依從性：6藥物不良反應(yīng)：7此次隨訪分類：8用藥情況：9轉(zhuǎn)診：10隨訪醫(yī)生簽名：高血壓病治療 非藥物治療 戒煙酒或限制煙酒 減輕和控制體重 合理膳食 適當(dāng)運動減輕精神壓力保持心理平衡 高血壓病治療藥物治療6類藥物：利尿劑 氫氯噻嗪 受體阻滯劑 如心得安，倍他樂克（酒石酸美托洛爾），比索洛爾，普萘洛爾等，它同時能治療冠心病。不良反應(yīng)主要是使心率減慢。有支氣管或慢阻肺部疾病是不能用，心率較慢或有心臟等疾病者慎用。

18、高血壓病治療藥物治療鈣離子拮抗劑 第一類“異搏定”，抑制心肌收縮。第2類是地爾硫草，也使心率減慢。第3類為“地平類”，硝苯地平（拜新同）控釋片，尼群地平，非洛地平（波依定），等。除降壓作用外還能治療心絞痛為長效制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為“普利”類，如卡托普利，依那普利，賴諾普利等。副作用干咳、無痰。如果咳嗽較重，不能耐受，必須停藥。高血壓病治療藥物治療受體阻滯劑 主要用于治療高血壓.作用于中樞的受體阻滯劑如可樂寧,由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用.主要作用于外周的受體阻滯劑常用的有哌唑嗪。 高血壓病治療藥物治療特異性血管緊張素II受體拮抗劑 替米沙坦、纈沙坦分散片、氯沙坦鉀片。 小復(fù)方制劑例如常用降壓藥，復(fù)方羅布麻片，和珍菊降壓片等。所含藥物主要成份是2-3種降壓藥，有的還含有維生素和鎮(zhèn)靜劑，缺點是降壓作用較弱，對中、重型高血壓療效不理想。同時藥片中所含降壓藥較陳抑制血小板藥：阿司匹林 根據(jù)有否心、腎、腦等靶器官的情況，調(diào)整用藥高血壓用藥注意事項遵醫(yī)囑服藥按個體差異選擇藥物和劑量警惕藥物耐受性的產(chǎn)生預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生注意鎮(zhèn)靜作用不可使血壓驟降不可擅自調(diào)整