心臟檢體診斷學(xué)-診斷學(xué)ppt課件

1、心臟檢體診斷學(xué)臨床技藝實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心 檢體診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室診 斷 學(xué)心臟檢查 一、視診 二、觸診 三、叩診 四、聽診一、視診一心前區(qū)隆起與凹陷二心尖搏動三心前區(qū)異常搏動一心前區(qū)隆起先天性心臟病兒童時期患心臟病伴有心臟增大二心尖搏動正常心尖搏動 位置 胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處 范圍 直徑計(jì)算為2.02.5cm心尖搏動的改動 心尖搏動位置的改動 心尖搏動強(qiáng)弱及范圍的改動心尖搏動位置的改動 生理?xiàng)l件：體位改動的影響 體型不同的影響病理?xiàng)l件： 心臟疾病 左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 胸部疾病 腹部疾病心尖搏動強(qiáng)度及范圍的改動 生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄 肋間寬與窄 運(yùn)動、激動 病理

2、條件： 加強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等 減弱：心肌病變等負(fù)性心尖搏動 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷 見于粘連性心包炎，右心室明顯肥大三心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動右心室肥大胸骨左緣第 2 肋間搏動肺動脈高壓胸骨右緣第 2 肋間搏動升自動脈瘤、自動脈弓瘤劍突下搏動右心室肥大 腹自動脈瘤心各部在胸壁的投影二、觸診一心尖搏動及心前區(qū)搏動二震顫三心包摩擦感 一心尖搏動及心前區(qū)搏動 觸診較視診準(zhǔn)確 協(xié)助確定心動周期時期二震顫發(fā)活力制：與雜音一樣，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或封鎖不全或異常通道流至較廣大的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 常見病變收縮期胸

3、骨右緣第2肋間 自動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損舒張期心尖部 二尖瓣狹窄延續(xù)性胸骨左緣第2肋間 動脈導(dǎo)管未閉震顫觸診與雜音聽診1產(chǎn)活力制一樣2有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時相不同三心包摩擦感產(chǎn)活力制：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致外表粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。觸診特點(diǎn)： 觸診部位在心前區(qū) 收縮期更易觸及 坐位前傾或呼吸末明顯 如心包滲液增多，那么摩擦感消逝三、叩診目的：確定心界，斷定心臟大小、外形肺部心臟被肺遮蓋心臟不被肺遮蓋清音 相

4、對濁音 絕對濁音 相對濁音界 反映心臟實(shí)踐大小心絕對濁音界和相對濁音界叩診要領(lǐng)：采用適當(dāng)方法：指指叩診法患者坐位時，板指與心緣平行患者仰臥時，板指與肋間平行遵照一定順序：先左后右先叩左界，后叩右界由下而上由外向內(nèi)叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻正常成人心濁音界右界cm肋間左界cm23 2323 3.54.534 56 79 左鎖骨中線距胸骨中線為810cm心各部在胸壁的投影自動脈瓣封鎖不全的心濁音界靴形心二尖瓣狹窄心濁音界梨形心四、聽診一心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開放與封鎖時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)聽診器二聽診順序二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū)自動脈

5、瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)三聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音1心率 每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60100次/分 成人心率 100次/分，稱心動過速 成人心率 60次/分，稱心動過緩2心律 心臟跳動的節(jié)律正常成人心律規(guī)整青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊心律隨呼吸改動 常見的心律失常早搏期前收縮：是在規(guī)那么心律根底上，忽然提早出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。按其來源可分房性、室性和交界性三種。聽診特點(diǎn)，提早出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音加強(qiáng)，第二心音減弱。心房纖顫：是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位激動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點(diǎn)，心律絕對不規(guī)那么；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀心率快于脈率。3心音

6、心音音調(diào)性質(zhì)強(qiáng)度歷時最響部位第一心音低較鈍較響較長心尖部 (55-58Hz) (0.1s)第二心音高較S1較S1較短心底部 (62Hz洪亮為弱 (0.08S)第三心音低重濁弱短心尖部 (0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂自動脈瓣與肺動脈瓣封鎖明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂第一心音分裂心室電活動或機(jī)械活動延遲左、右心室明顯不同步三尖瓣封鎖明顯遲于二尖瓣第一心音分裂 電活動延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 機(jī)械活動延遲：見于右心衰竭等第二心音分裂 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年 聽診特點(diǎn)：深吸氣末可聽到S2分裂 呼氣時又成為單一S2。 機(jī)制：吸氣時胸腔負(fù)壓 回心

7、血量 右室排血時間延伸 肺動脈瓣封鎖明顯遲于自動脈瓣通常分裂：最常見的類型 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 右室排血時間延伸 肺動脈瓣狹窄等 某些疾病 二尖瓣封鎖不全 自動脈瓣封鎖時間提早 室間隔缺損固定分裂： 第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。 房間隔缺損左房右房分流 右心排血量較左心排血量多肺動脈瓣延遲封鎖第二心音分裂吸氣時回心血量右房壓左向右分流量呼氣時回心血量右房壓左向右分流量無論吸氣，還是呼氣，右房容量堅(jiān)持不變，右室排血時間大致穩(wěn)定，因此第二心音分裂較固定。反常分裂：自動脈瓣封鎖遲于肺動脈瓣 吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻

8、滯、自動脈瓣狹窄等。第二心音分裂4. 額外心音 指在正常心音之外聽到的附加心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤樸落音收縮期額外心音收縮早期放射音收縮中、晚期喀刺音奔馬律 由出如今S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時100次/分，極似馬奔跑時蹄聲，故稱奔馬律。 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。舒張?jiān)缙诒捡R律 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重 心肌張力減低與順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r， 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致。 機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)活力制類似 兩者區(qū)別生理性第三心音 舒張?jiān)?/p>

9、期奔馬律安康人兒童、青少年 嚴(yán)重心臟病患者心率 100次/min生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 額外心音出如今舒張期即S2后 最明晰部位： 左室奔馬律在心尖部常見 右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重妨礙舒張晚期奔馬律 由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律 機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為抑制來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。 多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。5. 雜音 指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的

10、室壁、瓣膜、血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。雜音產(chǎn)活力制 正常血流呈層流形狀，不發(fā)生聲音 “異常情況，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音雜音產(chǎn)活力制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜封鎖不全異常血流通道心腔異物或異常構(gòu)造大血管瘤樣擴(kuò)張雜音聽診內(nèi)容1最響部位2時期3性質(zhì)4傳導(dǎo)5強(qiáng)度6體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響1最響部位 雜音最響部位與病變部位相關(guān) 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。2時期 不同時期的雜音反映不同的病變 收縮期雜音：房室瓣封鎖不全、半月瓣狹窄 舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣封鎖不全 延續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉 舒張期雜音和延續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音 收縮期雜音那么有器質(zhì)性和功能性

11、兩種能夠3性質(zhì) 指由于振動的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同 臨床上常以生活中的類似聲音來描畫 吹風(fēng)樣雜音高調(diào)：二、三尖瓣封鎖不全 主、肺動脈瓣狹窄 隆隆樣雜音低調(diào)：二尖瓣狹窄 嘆氣樣潑水樣雜音：自動脈瓣封鎖不全 肺動脈瓣封鎖不全 機(jī)器樣雜音：動脈導(dǎo)管未閉 樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂4傳導(dǎo) 雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)可根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判別雜音的來源及其病理性質(zhì)。二尖瓣封鎖不全收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄舒張期雜音局限于心尖部自動脈瓣狹窄收縮期雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)自動脈瓣封鎖不全舒張期雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖5強(qiáng)度 即雜音的響度 雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力 雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級分級法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級雜音強(qiáng)度分級級別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱無 2輕度較易聽到無 3中度較響亮無或有 4響亮響亮有 5很響很強(qiáng)明顯 6最響震耳劇烈6體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響體 位：某些體位使一些雜音容易聽到左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：可使自動脈瓣封鎖不全的舒張期潑水樣雜音更明顯仰 臥 位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣封鎖不全的雜音更明顯呼吸：深吸氣回心血量使與右心相關(guān)的雜音三尖瓣、肺動脈瓣運(yùn)動：運(yùn)動時心率增快，心排血量添加，可