公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書

1、公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書申請?zhí)枺荷暾埲掌?公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書申請單位（公章）填表日期云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1、本申請書僅用于公共場所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請；2、本申請表可從云南曲靖市衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)上下載使用；網(wǎng)址：/3、填寫本申請書前，請認真閱讀有關法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；4、本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章。5、填寫本申請書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；6、本申請書“申請許可項目”欄應填寫擬申請經(jīng)營項目或范圍；7、本申請書一式一份，下載時雙面打印。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)

2、法人代表或負責人經(jīng)辦人單位地址電話傳真郵編職工人數(shù)應體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積原衛(wèi)生許可證號申請許可項目：公共場所類：賓館口、旅店口、招待所、茶座口、公共浴室口、理發(fā)店口、美容店口、影劇院口、錄像廳（室）口、游藝廳（室）口、舞廳口、音樂廳口、游泳場（館）口、展覽館口、書店口、博物館、美術館口、圖書館口、商場（店）口、候診室口、候車（機、船）室口、生活飲用水類：集中式供水口、二次供水口衛(wèi)生設施:公共場所類：衛(wèi)生管理制度口消毒柜口保潔柜口工作服口冰箱（冰柜）口紫外線消毒燈口消毒桶（盆）口甲醛口消毒靈口清洗池口儲藏室口布草間口一次性紙杯口生活飲用水類：水箱加蓋加鎖口水箱定期清洗消毒口水箱透氣管

3、、防護罩口生活飲用水設施：1、不銹鋼水池)個,2、磚混水池）個,3、玻璃缸水池）個。申 請 需 提 供 資 料 清 單 5.衛(wèi)生設施配置及運轉(zhuǎn)情況說明;請在已提供資料的口內(nèi)打“1.公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書;2.衛(wèi)生許可證原件；3.法定代表人或負責人資格證明材料；4.經(jīng)營場所、經(jīng)營項目和規(guī)模未發(fā)生改變的承諾書;6.衛(wèi)生管理人員名單；7.從業(yè)人員健康體檢證明復印件和培訓記錄;8.現(xiàn)場相關檢驗、檢測報告；9.衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請書除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證:本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人（負責人）簽名:申請單位（公章）年月日擬批準的許可項目單位名稱：法定代表人或負責人:單位地址：許可項目或范圍；衛(wèi)生監(jiān)督員意見:衛(wèi)生監(jiān)督局審查息見名:科室負責人意見:局領導意見:衛(wèi)計委審批息見李自簽名（公章