PICC置管評(píng)估-PPT課件

1、PICC患者置管因素評(píng)估PICC概述PICC適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意置管因素評(píng)估1234PICC概述 PICC發(fā)展史 1929年德國外科醫(yī)生Werner Forssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導(dǎo)管，成為歷史上第一個(gè)使用PICC的人 1956年因此項(xiàng)技術(shù)獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)PICC概述 PICC發(fā)展史國外60年代開始實(shí)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)國外80年代，PICC應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）和需要中長期輸液治療的家庭護(hù)理患者當(dāng)中 PICC 在1997年被美國BD公司引進(jìn)中國，近十年在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用近些年超聲導(dǎo)引結(jié)合改

2、良MST技術(shù)、心電定位技術(shù)使PICC的發(fā)展又推進(jìn)了一步PICC概述 定義： 外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter，PICC) ，是指從周圍靜脈置入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法。PICC概述 PICC特點(diǎn) 減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈 成功率高，并發(fā)癥少 不易脫出，液體流速不受病人體位影響 化療病人避免了化療藥物的外滲 保留時(shí)間長，導(dǎo)管最長可留置1年 可由護(hù)士在病人床旁插管，無須縫針固定PICC概述 優(yōu)點(diǎn)： 減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦 PICC留置時(shí)間可達(dá)一年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能

3、滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要 導(dǎo)管不易脫出，穩(wěn)定性好，液體流速不受患者體位的影響，輸液時(shí)極大方便了病人的活動(dòng) 避免了刺激性藥物對(duì)病人血管的損傷，保護(hù)了病人的外周靜脈 徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對(duì)局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕了這類醫(yī)療事故的發(fā)生 PICC置管比中心靜脈導(dǎo)管置管的危險(xiǎn)性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸 感染的發(fā)生率較CVC低，3% 解決了外周血管條件差的病人輸液難題PICC適應(yīng)癥及禁忌癥 PICC的適應(yīng)癥 需要長期靜脈輸液 （連續(xù)輸液7天上）的患者 缺乏外周靜脈通路傾向的患者 有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者 需要輸注高

4、滲或高濃度藥液 （如TPN、脂肪乳、氨基酸等） 需要輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者 20-30周的早產(chǎn)兒 （極低體重兒1.5kg）營養(yǎng)支持治療 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者 家庭病床的患者PICC適應(yīng)癥及禁忌癥 PICC的禁忌癥 雙上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者 患者有明顯上腔靜脈壓迫癥者 有嚴(yán)重的出血及全身感染（敗血癥、菌血癥） 預(yù)置管血管有放療史、骨折史、血管外科手術(shù)史者 近期患側(cè)乳腺患者切除術(shù)后，上臂腫脹者 已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管材料或消毒劑過敏 肘部外周靜脈血管走向不清或血管未觸及者（無超聲技術(shù)輔助時(shí)） 病人的順應(yīng)性差 魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川

5、圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“Ishikawa”或者“因果圖”。 輸液目的 輸液療程 輸液速度 藥液性質(zhì) pH值 滲透壓治療方案的評(píng)估 皮膚狀況 穿刺部位的選擇 靜脈能見度 靜脈彈性 靜脈瓣 靜脈直徑、長短 穿刺難易度穿刺部位的評(píng)估 病程 年齡、性別 病人活動(dòng)狀況 病人配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 教育病人情況的評(píng)估 合理選擇工具類 型 穿刺導(dǎo)管材料的 選擇 穿刺導(dǎo)管型號(hào)的 選擇 風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具的選擇 普通醫(yī)護(hù)人員 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士 IV Team執(zhí)行穿刺者 止血帶的應(yīng)用 持針方法 穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管的方法 無菌術(shù)輸液工具的應(yīng)用 無菌意識(shí) 正確消毒方法

6、 消毒劑的特性 局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備 敷料的應(yīng)用 正確的固定方法 沖管、封管技術(shù) 留置時(shí)間 記錄與數(shù)據(jù)收集 感染控制 監(jiān)測評(píng)估 護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、提高病人滿意度6、減少勞動(dòng)強(qiáng)度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實(shí)踐評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)置管因素評(píng)估 治療方案的評(píng)估輸液目的速度要求輸液療程溶液性質(zhì) - PH值 - 滲透壓刺激性 置管因素評(píng)估 輸液目的 液體和電解質(zhì)治療 抗感染治療 抗腫瘤治療 全血和血液成分 營養(yǎng)治療 其他置管因素評(píng)估 PH值 PH值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值 表示溶液或體液的酸堿度置管因素評(píng)估-PH值血液PH值為7.35-

7、7.45 PH7.0為酸性，9.0為強(qiáng)堿性 超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜 PH8.0 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增大 當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸 生理pH 堿 強(qiáng)力霉素多巴胺環(huán)丙沙星血液PH嗎啡順鉑慶大霉素鉀鹽萬古霉素阿霉素5-Fu氨芐青霉素環(huán)呲嘧啶大侖丁列舉部分藥物PH值置管因素評(píng)估-滲透壓 滲透壓 用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。 通常以毫滲摩爾（mO

8、sm）為單位滲透壓與靜脈炎的關(guān)系正常人血液的滲透壓：280-295mOsm/L低滲溶液 滲透壓360mOsm/L 吸收細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物 細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)滲透壓與靜脈炎的關(guān)系高度危險(xiǎn)600中度危險(xiǎn)400-600低度危險(xiǎn)400研究證明滲透壓600mOsm/L的藥 物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大臨床常用藥物的滲透壓 藥物 阿霉素5-FU 環(huán)磷酰胺 長春新堿3%氯化鈉TPN甘露醇5%碳酸氫鈉 50%葡萄糖 滲透壓280650352610103014001098119025

9、26常見的刺激性及毒性藥物常見的刺激性藥物 常見的毒性藥物青霉素 鈣制劑頭孢菌素 顯影劑二性霉素 多巴胺阿昔洛韋 硝普鈉更昔洛韋 安定苯丙巴比妥鉀制劑10，20，50%的葡萄糖制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素 Chemical Properties 化學(xué)性質(zhì)許多藥物由于它的滲透壓和PH值對(duì)血管內(nèi)膜具有刺激性在沒有血液充分稀釋的情況下，這些刺激性藥物會(huì)損傷內(nèi)膜血管毒性藥物則對(duì)內(nèi)膜損傷巨大，并可能造成滲出壞死皮膚壞死的圖片 INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物化療超過10%葡萄糖和或5%蛋白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液PH值低于5或大于9的液體和或藥物滲

10、透壓大于500mosm/L的液體和或藥物外周靜脈療法中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/L滲透壓的最大值500mOsm/L正常PH值5或9PH值的最大值10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑治療考慮因素治療方案的評(píng)估靜脈治療方案評(píng)估表獲得醫(yī)生藥物治療方案24H內(nèi) 藥物滲透壓藥物PH值 由責(zé)任護(hù)士根據(jù)下面路徑評(píng)估確定靜脈治療方案靜脈治療時(shí)間靜脈治療時(shí)間在中心靜脈輸液完成靜脈治療在外周靜脈輸液完成靜脈治療小于240mosm/l6-8小于6大于360mosm/l240-360mosm/l大于8鋼針4h-96h留置針96h以上PICCCVC導(dǎo)管小于1年小于7天小于4h置管因素評(píng)估 病人的

11、評(píng)估 病程 年齡、性別 病人活動(dòng)狀況 病人配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 教育需求 疾病狀況 特殊考慮疾病狀況 通常需要中/長期治療的疾病骨髓炎肺炎心內(nèi)膜炎綜合癥短腸綜合癥艾滋病癌癥蜂窩組織炎特殊考慮 病人身體狀況及疾病有可能復(fù)雜輸液治療 心臟疾病/水腫 血管不易觸及 刺激性的心臟藥物 糖尿病/艾滋病 外周血管狀況差 高危感染 癌癥/其他 化療 白細(xì)胞數(shù)量下降特殊考慮免疫反應(yīng) 增加感染風(fēng)險(xiǎn)脫水 血容量減少乳房切除術(shù) 循環(huán)障礙 淋巴組織問題凝血治療 血小板降低 高凝血綜合癥特殊考慮腎透析 動(dòng)靜脈瘺肥胖 血管部位較深血管硬化 血管有打滑 漏液行動(dòng)不便 血液回流受阻需持拐行走特殊要求 影響皮膚及血管完

12、整性抗凝藥物抗炎藥物化療藥物心血管藥物過敏過敏用藥過敏史碘劑過敏 改用酒精或洗必泰膠乳過敏局麻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及輸液治療年齡皮膚狀況（是否有外傷)疾病狀況（相互關(guān)聯(lián)的問題）特殊考慮藥物治療壓力（住院周期，緊張）營養(yǎng)不良心理因素教育/順應(yīng)性血栓穿刺部位的評(píng)估置管因素評(píng)估 穿刺部位及血管的評(píng)估（兩側(cè)手臂） 局部皮膚情況 靜脈能見度及直徑、深度 相關(guān)組織結(jié)構(gòu)-肌腱、動(dòng)脈、神經(jīng)、靜脈瓣 穿刺點(diǎn)選擇選擇靜脈治療的考慮 病人會(huì)接受何種療法 療程有多長 病人對(duì)以前治療的反應(yīng) 最佳靜脈 柔軟、粗直、有彈性 皮膚完整有彈性 充盈、易觸及 易固定 無靜脈瓣血管評(píng)估及選擇臨床考慮病人條件，年齡，診斷，活動(dòng)度，病人喜好及舒適

13、度治療種類及周期血管狀況及周期其他組織的位置上肢靜脈血管 穿刺限制 乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手臂 受損的血管（瘀紫、外滲、靜脈炎、硬化或條索狀的血管） 皮膚完整性受損 肥胖（預(yù)穿刺靜脈走形不清或不可觸及） 脫水超導(dǎo)下直視目標(biāo)血管 穿刺點(diǎn)選擇 常規(guī)穿刺：肘窩下兩橫指超聲導(dǎo)引下：肘上7-8cm置管因素評(píng)估 穿刺工具的選擇 擬置導(dǎo)管類型 擬置導(dǎo)管型號(hào) 輔助工具選擇導(dǎo)管的規(guī)格及型號(hào) 根據(jù)置管部位的血管大小，導(dǎo)管選擇最小原則 血管的特性 穿刺點(diǎn)外的狀況 治療及輸液的要求導(dǎo)管植入的評(píng)估 穿刺方式 超聲導(dǎo)入 MST技術(shù) 傳統(tǒng)穿刺輔助工具超導(dǎo)儀塞丁格套件國際OSHA組織建議：軀干的IV導(dǎo)管移置肘部肘下的IV導(dǎo)管移置肘

14、上綠 色區(qū) 域置管因素評(píng)估 維護(hù)評(píng)估 維護(hù)者能力評(píng)估 維護(hù)環(huán)境 經(jīng)濟(jì)條件 維護(hù)者能力評(píng)估 基本靜脈治療的教育和技能 理解中心靜脈導(dǎo)管 參見過相關(guān)教育項(xiàng)目培訓(xùn) 獲得資格認(rèn)證 能獨(dú)立完成維護(hù)操作并能處理相關(guān)并發(fā)癥專業(yè)要求有責(zé)任心 必須與建立實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致 完整地描述PICC/中等長度導(dǎo)管的每個(gè)方面選擇最適合的導(dǎo)管 保證最好效果 最大程度降低病人及家屬的風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)環(huán)境 當(dāng)?shù)剌^大的中心（人民）醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院 有獨(dú)立的PICC維護(hù)室或維護(hù)門診經(jīng)濟(jì)條件知情同意 醫(yī)院誰來簽署知情同意書 管床醫(yī)生 病區(qū)護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士 置管護(hù)士 知情同意書獲得主任和醫(yī)生的理解和支持有效的知情同意書 病人和家屬必須獲得充分的信

15、息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言/程序及特殊治療拒絕PICC治療同意書 病人有權(quán)利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內(nèi)容 拒絕治療后的不益之處 病人需了解所有相關(guān)文件 可以通過文字或口頭的形式 有效的知情同意書患者在此醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中享有的權(quán)利患者在享有上述權(quán)利的同時(shí)，還應(yīng)負(fù)有相應(yīng)的義務(wù)（病人和家屬必須獲得充分的信息）醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中可能發(fā)生和難以預(yù)料的嚴(yán)重后果（常規(guī)及針對(duì)此病人的特殊后果）患者本人或授權(quán)的委托人意見患者本人或授權(quán)的委托人簽名委托人與患者的關(guān)系談話醫(yī)生簽名思考：置管護(hù)士查看患者已簽署置管同意書是否就可以直接置管了呢？ 三個(gè)必須 獲得醫(yī)囑 全面的評(píng)估 告知置管的目的和步驟、方法 兩個(gè)過程 要用引導(dǎo)、提問的方式向患者講解置管的目的，強(qiáng)化患者的置管意識(shí)。 要向患者講解置管的步驟、方法，劃分責(zé)任，強(qiáng)化患者理解接受因置管失敗帶來的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用 一個(gè)強(qiáng)調(diào) 強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體差異注 意患者隨時(shí)可提出拒絕置管輸液治療的最佳實(shí)踐 程序化操作 減少穿刺次數(shù) 減少并發(fā)癥 減少病人費(fèi)用 提高病人滿意度 減少勞動(dòng)強(qiáng)度 減少針刺傷良好的開端在治療的初期正確地預(yù)計(jì)整個(gè)療程、評(píng)估治療的合理需求滿足治療要求最少的留置物使用最少數(shù)量的導(dǎo)管權(quán)衡利弊，利多于弊患者及家屬意見不統(tǒng)一，患者同意行PICC治療，而直系親屬不同意，如何決策？患者昏迷，在