肋骨骨折的影像學(xué)表現(xiàn)說課

1、肋骨骨折的影像學(xué)表現(xiàn)說課定義肋骨骨折 costal fracture 在胸部傷中占61%-90%，以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、咳嗽或噴嚏時疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等為主要表現(xiàn)的骨折。Company Logo間接暴力：如胸部受到前后擠壓 斷端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺傷胸壁軟組織， 產(chǎn)生胸壁血腫直接暴力： 斷端向內(nèi)移位，刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和氣胸槍彈傷或彈片傷： 粉碎性骨折 Company Logo肋骨骨折的診斷 受傷史1臨床表現(xiàn)2間接壓痛：按壓胸廓或肋骨的非骨折部位而出現(xiàn)骨折處疼痛。直接壓痛：直接按壓骨折部位而出現(xiàn)壓痛（+）或同時聽到骨擦音、手感覺到骨擦感和肋骨異常

2、動度。如車禍、打傷、摔傷、彈片傷等 Company Logo肋骨骨折的診斷完全性骨折 貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線, 斷端有或無錯位,嵌插、成角。不完全性骨折 肋骨單側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起,有(無)局限性胸膜反 應(yīng)及臨近軟組織水腫。 X線診斷3Company Logo肋骨骨折X線診斷注意點： 1.觀察肋骨外上緣骨皮質(zhì)線的走行非常重要。 -正常，走行自然、連續(xù)，若有中斷，哪怕僅有1mm的移位亦可診斷為骨折。 -肋骨下緣因有血管神經(jīng)溝的存在，表現(xiàn)模糊、不整齊，不可作為診斷依據(jù)。 2.正位胸片腋中線處相鄰肋骨連線呈平滑的弧線。 若傷側(cè)局部弧線凹陷, 必須高度懷疑骨折可能，加拍斜位片或透視旋轉(zhuǎn)下觀察常會輕松發(fā)

3、現(xiàn)骨折。 3.胸部的軟組織投影及肺紋理與肋骨的重疊，常造成骨折假象。 透視下旋轉(zhuǎn)觀察一般能區(qū)分出來。 4.多發(fā)肋骨骨折多為相鄰發(fā)生，間隔出現(xiàn)骨折，應(yīng)重點觀察。Company Logo投照因素嚴(yán)重或復(fù)合損傷患者自身因素閱片草率未及時隨訪、復(fù)查肋骨骨折X線漏誤診原因解剖因素其它原因Company Logo解剖因素1.肋骨自身解剖因素：肋骨從后上向前下呈螺旋形彎曲走行,攝片時大部分肋骨未能貼近膠片腋線處肋骨相互重疊明顯肋軟骨與骨連接處結(jié)構(gòu)不規(guī)則;肋骨較薄，缺乏對比，易漏診細(xì)微骨折，如肋椎關(guān)節(jié)、肋軟骨鈣化連接中斷影2.胸部其它解剖結(jié)構(gòu)：肩胛骨、鎖骨易掩蓋第1-2肋骨的骨折部分與肋骨重疊交錯的肺紋理也對

4、觀察肋骨骨折造成干擾，如裂紋骨折，因外傷時間短、斷端尚未分離和交錯，并與肺組織重疊，易造成漏診Company Logo投照因素單體位投照：后前位常規(guī)攝片 沒有常規(guī)三位投照法（正位、斜位、切線位），膈上、膈下肋骨、肋椎關(guān)節(jié)和肋骨橫突關(guān)節(jié)清晰度顯示不佳，肋骨互相重疊較多，骨折線難以確認(rèn)。投照條件應(yīng)用不當(dāng) 膈下肋骨與上腹部臟器重疊較多或被胸部病變掩蓋而影響診斷。 常規(guī)胸片攝影法,可顯示膈上肋骨,膈下肋骨只能隱約顯示, 對膈下肋骨骨折沒有診斷價值。 采用腹平片條件進行攝影,提高膈下肋骨的顯示率。Company Logo圖1 常規(guī)腹平片攝影法圖像，骨折線清晰圖2 DES骨骼圖像，肋骨顯示清晰，但骨折線未

5、顯示圖3 常規(guī)胸片攝影法圖像，膈下肋骨隱約可見，骨折線無法顯示Company Logo嚴(yán)重或復(fù)合損傷肋骨骨折合并癥如皮下氣腫、氣胸、肺出血、胸腔積液等常掩蓋骨折端造成漏診，易忽視肋骨骨折數(shù)目嚴(yán)重?fù)p傷時攝片位置受影響，骨折線顯示不清很多重傷或意識障礙患者，不能配合屏氣產(chǎn)生呼吸運動偽影，細(xì)微骨折線不易被發(fā)現(xiàn)Company Logo患者自身因素肺氣腫、骨質(zhì)疏松、肥胖等可使曝光條件不足或過度胸部其他疾病如大量胸水、皮下氣腫、胸廓先天畸形等掩蓋了肋骨骨折裂紋骨折在傷后 15天內(nèi)，常因骨折端出血及血腫的包裹而使骨折端顯示不清Company Logo閱片草率只注意到明顯的骨折和單處骨折，忽視隱匿的、多發(fā)的骨

6、折。沒有按照順序逐根觀察肋骨走行曲度形態(tài)的改變， 加上肺紋理重疊，忽視老年入骨質(zhì)疏松的存在， 使骨折線顯示不清。Company Logo未及時隨訪、復(fù)查臨床壓痛點明顯, X線當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)骨折,囑患者在 2 3周后復(fù)查, 可提高骨折的診斷率。受傷部位疼痛持續(xù)的時間長短, 對肋骨骨折的診斷有參考價值。一般單純的軟組織傷, 疼痛多在2周內(nèi)消失或逐漸減輕,如有骨折, 疼痛時間最少持續(xù)1個月以上，此時復(fù)查照片,多有陽性發(fā)現(xiàn)。Company Logo圖2 a 正位片示右側(cè)第8、9肋骨折圖 2 b 同一患者, 5d后復(fù)查, 顯示右側(cè)第7、8、9肋骨折， 斷端有移位Company Logo其它原因慢性咳嗽導(dǎo)致疲

7、勞性骨折誤診為外傷性骨折轉(zhuǎn)移瘤所致病理性骨折誤診為外傷性骨折病理性骨折的骨折線模糊,骨折附近的骨密度減低或有 破壞外傷性骨折：骨折線較清楚,鄰近骨密度正常不同。Company Logo避免肋骨骨折X線漏診的相對措施1合適的攝片方法多體位攝片2嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣3進一步檢查Company Logo合適的攝片方法疑似骨折患者：應(yīng)同時選擇后前位及斜位或切線位，可以拍長時間、低千伏之胸片高度可疑肋骨骨折：X線片與透視相結(jié)合，轉(zhuǎn)位透視可多角度、多體位動態(tài)觀察，排除因胸部結(jié)構(gòu)的特殊性及患者因素導(dǎo)致的漏診疑有外傷性氣胸：應(yīng)適當(dāng)降低條件疑膈下骨折合并胸腔積液、 肺出血等并發(fā)癥：應(yīng)加大條件或選用濾線器、 高千伏攝影

8、等Company Logo以體征明顯的部分為中心，攝取切線位片或透視下局部點片，尤其在正位片伴有皮下氣腫或傷則肋角度鈍，應(yīng)加照切線位片。因皮下氣腫和肋角變鈍多數(shù)由肋骨骨折引起局部出血填充，在傷后數(shù)天滲血吸收后，方能在X線片上顯示折線。肋骨骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時必須進行透視下轉(zhuǎn)動體位檢查。圖1 立位胸片，未見明確骨折；圖2 同一患者，透視點片示左側(cè)第11后肋骨折。Company Logo小結(jié)透視下點片能多角度的觀察患處,使原本重疊的影像分離出來,把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下來,準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折的部位、數(shù)目、類型及移位情況。Company Logo三位攝影法 胸部正位、

9、肋骨切線位及胸部臥位優(yōu)勢：觀察肋骨骨折情況外, 還可以觀察肺實質(zhì)是否受損傷,有無氣胸、 液氣胸、 胸腔積液以及縱隔積氣等 劣勢：不利于觀察膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折誤診率高補救措施：（1）利用遙控X線機旋轉(zhuǎn)病人并進行有針對性點攝切線位片，適合肋骨腋段外傷的病人（2）不同的攝影條件下選擇膈上肋骨與膈下肋骨拍片,提高X線片清晰度Company Logo肋骨四位相攝影胸部的正位中心線:后前位時對準(zhǔn)第四胸椎平行射入,前后位時對準(zhǔn)第二胸椎間隙利用斜射線將橫膈稍投向下方，更多顯示膈上肋骨患側(cè)抬高前后斜位中心線: 對準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入優(yōu)勢：此體位外展力將肋弓部充分展開，肢體的抬高增加了肢

10、體-膠片的距離,達(dá)到放大攝影的作用。利于顯示細(xì)小骨折，如無錯位的骨折及骨折線不明顯的骨折。Company Logo患側(cè)的前后斜位中心線: 對準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入。優(yōu)勢：由于后胸壁貼近膠片，肢體-膠片的距離小，故清晰度高，失真度小, 肋弓顯示全面，清晰顯示骨皮質(zhì)膈下肋骨前后位中心線:對準(zhǔn)第三腰椎, 利用斜射線將橫膈稍投向上方肋骨四位相攝影Company Logo不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式：兩側(cè)后肋及前肋的大部分：全胸正位片后肋及腋肋：骨密度高,X線腋緣肋骨呈弓形,骨折面在切線位時最易顯示, 平片位難以發(fā)現(xiàn)腋緣處骨折：兩側(cè)斜位結(jié)合,無論骨折的遠(yuǎn)端向哪側(cè)移位均可以顯示骨折線，注意觀察局部有無軟

11、組織腫脹根、頸部骨折：健側(cè)前斜位Company Logo前肋骨折：全胸片（后前位）及患側(cè)前斜位膈下肋骨骨折：臥位拍攝且加用濾線器、腹部條件特殊部位骨折：如第 1、 2肋骨的根、 頸部及腋緣處在全胸片及兩側(cè)斜位上都不能發(fā)現(xiàn)，在攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正、 斜位時卻能夠顯示清晰的骨折線。不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式：Company Logo嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣客觀、全面、細(xì)致地觀察X線征象：逐一觀察肋骨，注意每一根肋骨的形態(tài)、走行、寬窄、密度的變化以及骨皮質(zhì)的完整性；發(fā)現(xiàn)一根肋骨骨折應(yīng)警惕相鄰肋骨是否骨折注重肋骨骨折間接征象：腋部骨折, 因周圍軟組織腫脹, 常規(guī)照片可見內(nèi)側(cè)胸膜密度增高、增厚，常伴胸水、肺挫傷、氣胸、

12、皮下氣腫等，應(yīng)高度懷疑骨折可能局部癥狀較重、壓痛明顯甚至觸及凹陷或骨擦音即使X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)考慮到肋骨骨折可能Company Logo進一步檢查（1） 雙能量減影 ( dual energy subtraction , DES)是 DR成像中一種高級應(yīng)用技術(shù)。對胸部減影后僅存留胸廓骨組織像, 使胸部骨性輪廊更加清晰。DES的優(yōu)勢： 利于觀察肋骨的骨質(zhì)改變 利于觀察外傷性和病理性肋骨骨折 利于觀察膈下肋骨和心后肋骨Company LogoCompany Logo DES的不足：成像環(huán)節(jié)多, 使引入的噪聲相應(yīng)增大,圖像細(xì)膩程度降低, 圖像清晰度下降。兩次曝光法成像時, 呼吸、 心跳、 體位移動可產(chǎn)生運動偽影（1）肋骨腋段最凸處呈輕微水平方向錯位，與骨折線相近易混淆，出現(xiàn)“假骨折”征，見于低位肋骨且呈水平方向（2）運動偽影與骨折線重疊時,可使骨折線的影像失真、變形Company Logo