2021推薦ERAS專家共識(shí)課件(27頁(yè)P(yáng)PT)

1、ERAS專家共識(shí)第1頁(yè)，共27頁(yè)。 1997 年，丹麥哥本哈根大學(xué) Kehlet 教授首次提出 FTS，2005 年歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）制訂了 ERAS 圍手術(shù)期規(guī)范化整體方案。目前， 在中國(guó)已有十多年的發(fā)展歷史 。Henrik Kehlet 教授被譽(yù)為FTS 之父第2頁(yè)，共27頁(yè)。 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ) 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的 外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作 優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑 減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù) 貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后 核心是以服務(wù)病人為中心 ERAS 定義第3頁(yè)，共27頁(yè)。 E

2、RAS 的核心項(xiàng)目及措施01術(shù)前部分02術(shù)中部分03 圍手術(shù)期液體治療04術(shù)后部分第4頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)前宣教A術(shù)前戒煙、戒酒 B術(shù)前訪視與評(píng)估C術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療 D術(shù)前腸道準(zhǔn)備E術(shù)前禁飲禁食F術(shù)前麻醉用藥 G術(shù)前部分第5頁(yè)，共27頁(yè)。第6頁(yè)，共27頁(yè)。一術(shù)前宣教 針對(duì)不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過(guò)程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合， 包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。二術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少

3、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒2 周即可明顯改善血小板功能， 縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4 周。第7頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)前訪視與評(píng)估 術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病人病史，進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、氣道及脊柱解剖的基本評(píng)估。以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評(píng)價(jià)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，采用代謝當(dāng)量（MET）評(píng)級(jí)可預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量3 h 或術(shù)中出血量1000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1 次。二全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌

4、松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫(kù)溴胺、順式阿曲庫(kù)銨等。肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理。 開(kāi)放手術(shù) 基于其創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時(shí)有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定=全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。 腹腔鏡手術(shù) 基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對(duì)于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)， 可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。第14頁(yè)，共

5、27頁(yè)。麻醉深度監(jiān)測(cè) 以腦電雙頻指數(shù)（BIS 4060）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對(duì)于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過(guò)深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。三四氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略 1、 采用低潮氣量（6 8 mL/kg），PEEP 58 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）呼吸末CO2第15頁(yè)，共27頁(yè)。五術(shù)中體溫管理 腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫

6、裝置等，維持病人中心體溫不低于36。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過(guò)減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。六第16頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS 液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。推薦適當(dāng)使用腎上腺素能受體激動(dòng)劑，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對(duì)于無(wú)腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4 溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻

7、合口漏風(fēng)險(xiǎn)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ，如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流 不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時(shí)，建議留置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置 一般24 h 后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d 左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。八七第17頁(yè)，共27頁(yè)。 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。目的在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠

8、影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害， 也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制定并實(shí)施合理的液體治療方案。 晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過(guò)敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。1、對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。2、 對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠

9、 31 的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小，降解快，安全性更好，對(duì)凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。圍手術(shù)期液體治療第18頁(yè)，共27頁(yè)。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如SV每搏心輸出量) 為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點(diǎn)：輸液個(gè)體化目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和氧供第19頁(yè)，共27頁(yè)。GDFT的臨床實(shí)施方案液體沖擊法以測(cè)定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測(cè)定SVSV迅速 10% 前負(fù)荷過(guò)低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV

10、達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。維持術(shù)中PP 最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時(shí)使PP 減少10%以下2011-3-12第20頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后疼痛管理A術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療B術(shù)后飲食C出院基本標(biāo)準(zhǔn)D隨訪及結(jié)果評(píng)估 E術(shù)后部分第21頁(yè)，共27頁(yè)。一術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）3 分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)

11、生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)。 在控制切口疼痛方面，對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（NSAIDs）。NSAIDs 可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊　⑿难芗膊〉龋?、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施PCEA 具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并加以預(yù)防。第22頁(yè)，共27頁(yè)。 局麻藥傷口浸潤(rùn)或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可

12、選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥PCA+NSAIDs 方案。以激動(dòng)受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對(duì)較少，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對(duì)于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)。第23頁(yè)，共27頁(yè)。二術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（50 歲）、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV 病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。 5-HT3 受體拮抗劑為

13、一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）； 二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV 的風(fēng)險(xiǎn)，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過(guò)負(fù)荷等。術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60% 時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)添加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔

14、助營(yíng)養(yǎng)物。三第24頁(yè)，共27頁(yè)。隨訪及結(jié)果評(píng)估 應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后 710 d 應(yīng)至門(mén)診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS 的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d。五出院基本標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑；無(wú)須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無(wú)感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)；病人同意出院。四第25頁(yè)，共27頁(yè)。謝 謝第26頁(yè)，共27頁(yè)。2. 犧牲自己而

15、全力支撐這個(gè)窮家，這是他多年類一貫的信念已經(jīng)成了他生活的哲學(xué)。5. 莫妒他長(zhǎng)，妒長(zhǎng)，則己終是短。莫護(hù)己短，護(hù)短，則己終不長(zhǎng)。6. 窮則思變，差則思勤!沒(méi)有比人更高的山?jīng)]有比腳更長(zhǎng)的路。1. 睡覺(jué)是為了踏實(shí)工作，工作是為了踏實(shí)睡覺(jué)。15. 成功需要改變，用新的方法改變過(guò)去的結(jié)果。5. 沒(méi)有一種不通過(guò)蔑視、忍受和奮斗就可以征服的命運(yùn)。19. 目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中徒勞無(wú)功。7. 你說(shuō)每天看一個(gè)小時(shí)的書(shū)，如果你看了很多書(shū)，千萬(wàn)別告訴別人，告訴別人別人就會(huì)不斷考你。1. 真誠(chéng)是美酒，年份越久越醇香濃烈;真誠(chéng)是焰火，在高處綻放才愈顯

16、美麗;真誠(chéng)是鮮花，送之于人，手有余香。11. 人生舞臺(tái)的大幕隨時(shí)都可能拉開(kāi)，關(guān)鍵是你愿意表演，還是選擇躲避。10. 自己選擇的路，跪著也要把它走完。11. 你一天的愛(ài)心可能帶來(lái)別人一生的感謝。4. 人因?yàn)樾睦锊豢鞓?lè)，才浪費(fèi)，是一種補(bǔ)償作用。14. 一個(gè)公司最大的成本是沒(méi)有訓(xùn)練過(guò)的業(yè)務(wù)員。5. 這或許是人的自然傾向，這樣的話，結(jié)婚時(shí)為了年老后的保險(xiǎn)。表面上是相愛(ài)，其實(shí)是衰老之后的一種保險(xiǎn)。13. 因?yàn)閻?ài)心，流浪的人們才能重返家園;因?yàn)閻?ài)心，疲憊的靈魂才能活力如初。渴望愛(ài)心，如同星光渴望彼此輝映;渴望愛(ài)心，如同世紀(jì)之歌渴望永遠(yuǎn)被唱下去。8. 只有不斷找尋機(jī)會(huì)的人才會(huì)及時(shí)把握機(jī)會(huì)。14、人都是在跌倒