2021推薦ERAS專家共識課件(27頁PPT)

1、ERAS專家共識第1頁，共27頁。 1997 年，丹麥哥本哈根大學 Kehlet 教授首次提出 FTS，2005 年歐洲營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）制訂了 ERAS 圍手術期規(guī)范化整體方案。目前， 在中國已有十多年的發(fā)展歷史 。Henrik Kehlet 教授被譽為FTS 之父第2頁，共27頁。 以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎 以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的 外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作 優(yōu)化圍手術期處理的臨床路徑 減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥 縮短住院時間，促進病人康復 貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后 核心是以服務病人為中心 ERAS 定義第3頁，共27頁。 E

2、RAS 的核心項目及措施01術前部分02術中部分03 圍手術期液體治療04術后部分第4頁，共27頁。術前宣教A術前戒煙、戒酒 B術前訪視與評估C術前營養(yǎng)支持治療 D術前腸道準備E術前禁飲禁食F術前麻醉用藥 G術前部分第5頁，共27頁。第6頁，共27頁。一術前宣教 針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術、術后處理等圍手術期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合， 包括術后早期進食、早期下床活動等。二術前戒煙、戒酒 吸煙與術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關性，一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少

3、術后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒2 周即可明顯改善血小板功能， 縮短出血時間，一般推薦術前戒酒4 周。第7頁，共27頁。術前訪視與評估 術前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉科醫(yī)生應仔細詢問病人病史，進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風險指數(shù)（RCRI）評價圍手術期嚴重心臟并發(fā)癥的風險，采用代謝當量（MET）評級可預測術后心血管事件發(fā)生率，當代謝當量3 h 或術中出血量1000 mL，可在術中重復使用1 次。二全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應激反應。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌

4、松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。 開放手術 基于其創(chuàng)傷強度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術及術后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應激效應，同時有助于術后疼痛控制及腸功能恢復。最新證據(jù)表明，全麻復合連續(xù)輸注右美托咪定=全麻復合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應激效果，可作為替代使用。 腹腔鏡手術 基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應，對于創(chuàng)傷大、手術時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術， 可復合連續(xù)輸注右美托咪定。第14頁，共

5、27頁。麻醉深度監(jiān)測 以腦電雙頻指數(shù)（BIS 4060）指導麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導致的術中知曉；對于老年病人，麻醉深度應維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。三四氣道管理及肺保護性通氣策略 1、 采用低潮氣量（6 8 mL/kg），PEEP 58 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO2）呼吸末CO2第15頁，共27頁。五術中體溫管理 腹部復雜手術中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術中應常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫

6、裝置等，維持病人中心體溫不低于36。手術方式與手術質(zhì)量 創(chuàng)傷是病人最為重要的應激因素，而術后并發(fā)癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術，術者尤應注意保障手術質(zhì)量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術后康復。六第16頁，共27頁。術中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標導向液體治療的理念及措施指導液體治療。ERAS 液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。推薦適當使用腎上腺素能受體激動劑，維持術中血壓不低于術前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術中可以考慮給予膠體溶液。腹部手術給予羥乙基淀粉130/0.4 溶液，在維持圍手術期體液零平衡、降低吻

7、合口漏風險方面可能具有潛在優(yōu)勢鼻胃管留置 擇期腹部手術不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ，如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流 不推薦對腹部擇期手術常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。導尿管的留置 一般24 h 后應拔除導尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術的病人可留置導尿管2 d 左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。八七第17頁，共27頁。 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。目的在于維持血流動力學穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠

8、影響外科病人的預后，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害， 也應注意容量負荷過多所致的組織水腫。提倡以目標為導向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案。 晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應用于病人圍手術期的液體及復蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應。1、對于擇期腹部中小型手術，應以平衡鹽液作為基礎治療。2、 對于耗時長、操作復雜、出血量多的中大型手術，可以晶膠

9、 31 的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。圍手術期液體治療第18頁，共27頁。圍術期目標導向液體治療（GDFT）定義：以血液動力學指標(如SV每搏心輸出量) 為目標，通過液體負荷，維持圍術期SV最大化的方案特點：輸液個體化目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供第19頁，共27頁。GDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反應決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測定SVSV迅速 10% 前負荷過低，重復液體沖擊 10% 前負荷/SV

10、達到Starling曲線的平臺，停止液體反應法機械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達到Staring曲線的平臺。維持術中PP 最小化也可達到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術期的GDFT液體負荷時使PP 減少10%以下2011-3-12第20頁，共27頁。術后疼痛管理A術后惡心、嘔吐的預防與治療B術后飲食C出院基本標準D隨訪及結果評估 E術后部分第21頁，共27頁。一術后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，目標是：（1）有效的運動痛控制視覺模擬評分法（VAS）3 分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)

11、生率。（3）加速病人術后早期的腸功能恢復，確保術后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。 在控制切口疼痛方面，對于開放手術，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（NSAIDs）。NSAIDs 可使用至出院前，但應根據(jù)病人年齡、術前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術類型、術前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風險。實施PCEA 具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風險，應密切監(jiān)測并加以預防。第22頁，共27頁。 局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（TAP）復合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可

12、選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對于腹腔鏡手術，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥PCA+NSAIDs 方案。以激動受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術導致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進術后腸功能的快速康復、早期經(jīng)口進食和下地活動。第23頁，共27頁。二術后惡心、嘔吐的預防與治療 術后惡心、嘔吐（PONV）的風險因素包括年齡（50 歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV 病史以及術后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。 5-HT3 受體拮抗劑為

13、一線用藥，可以復合小劑量地塞米松（48 mg）； 二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV 的風險，包括使用丙泊酚麻醉誘導和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術中術后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷等。術后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術術后盡早恢復經(jīng)口進食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進腸道運動功能恢復，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間。一旦病人恢復通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當經(jīng)口能量攝入少于正常量的60% 時，應鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔

14、助營養(yǎng)物。三第24頁，共27頁。隨訪及結果評估 應加強病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448 h 內(nèi)應常規(guī)進行電話隨訪及指導；術后 710 d 應至門診進行回訪，進行傷口拆線、告知病理學檢查結果、討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS 的臨床隨訪至少應持續(xù)到術后30 d。五出院基本標準 應制定以保障病人安全為基礎的、可量化的、具有可操作性的出院標準，如恢復半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。四第25頁，共27頁。謝 謝第26頁，共27頁。2. 犧牲自己而

15、全力支撐這個窮家，這是他多年類一貫的信念已經(jīng)成了他生活的哲學。5. 莫妒他長，妒長，則己終是短。莫護己短，護短，則己終不長。6. 窮則思變，差則思勤!沒有比人更高的山?jīng)]有比腳更長的路。1. 睡覺是為了踏實工作，工作是為了踏實睡覺。15. 成功需要改變，用新的方法改變過去的結果。5. 沒有一種不通過蔑視、忍受和奮斗就可以征服的命運。19. 目標的堅定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中徒勞無功。7. 你說每天看一個小時的書，如果你看了很多書，千萬別告訴別人，告訴別人別人就會不斷考你。1. 真誠是美酒，年份越久越醇香濃烈;真誠是焰火，在高處綻放才愈顯

16、美麗;真誠是鮮花，送之于人，手有余香。11. 人生舞臺的大幕隨時都可能拉開，關鍵是你愿意表演，還是選擇躲避。10. 自己選擇的路，跪著也要把它走完。11. 你一天的愛心可能帶來別人一生的感謝。4. 人因為心里不快樂，才浪費，是一種補償作用。14. 一個公司最大的成本是沒有訓練過的業(yè)務員。5. 這或許是人的自然傾向，這樣的話，結婚時為了年老后的保險。表面上是相愛，其實是衰老之后的一種保險。13. 因為愛心，流浪的人們才能重返家園;因為愛心，疲憊的靈魂才能活力如初?？释麗坌?，如同星光渴望彼此輝映;渴望愛心，如同世紀之歌渴望永遠被唱下去。8. 只有不斷找尋機會的人才會及時把握機會。14、人都是在跌倒