醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第三章3(課堂PPT)課件

1、醫(yī)學(xué)倫理基本理論 馬 晶 1m 2 第三章 當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論與理論背景道義論與功利主義1存在主義和實用主義3境遇倫理學(xué)與倫理相對主義4人道主義2m 生命倫理問題請同學(xué)們回答： 一項醫(yī)學(xué)研究，可以拯救200萬兒童的生命，但不可避免地要傷害20名兒童的健康乃至生命，這項研究是否可行？ 3m 道義論 康德 義務(wù)論與功利主義的爭論 功利主義 邊沁 密爾 第三節(jié) 道義論與功利主義4m 邊沁的功利主義 Utilitarianism 第三節(jié) 道義論與功利主義杰里米邊沁 （1748 1832年） 5m 邊沁的功利主義“最大幸福原則”:“不了解個人利益是什么,而侈談社會利益,是無益的。一件事物如果趨于增

2、大某個人的快樂之總和,或者(也是一回事)減少他的痛苦之總和,那么我們就說它是增進那個人的利益或者有補于那個人的利益的?！薄白畲蠖鄶?shù)人的最大幸福”第三節(jié) 道義論與功利主義6m 功利主義的特征后果主義：強調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人第三節(jié) 道義論與功利主義7m 功利主義行為A影響個體帶來快樂值帶來痛苦值總計快樂值a514b514b826d826e615總計327258m 功利主義行為B影響個體帶來快樂值帶來痛苦值總計快樂值a514b514b826d826e615f615總計388309m 功利主義的特征后果主義：強調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人 第三節(jié) 道義論

3、與功利主義10m 思考：同學(xué)們你們認為功利主義有哪些不足？11m 密爾的功利主義第三節(jié) 道義論與功利主義密爾 （John Stuart Mill,18061873 ） 12m 功利主義的特征后果主義：強調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人快樂主義：量與質(zhì) 密爾：“做一個不滿足的人比做一個滿足的豬好；做一個不滿足的蘇格拉底比做一個傻子好?！钡谌?jié) 道義論與功利主義13m 密爾 “心靈的快樂”和“肉體的快樂” ：“享受高等情感的能力,在大多數(shù)人的天性中是像一株脆弱的植物,不僅易被敵對勢力摧殘,而且只要缺少培養(yǎng),就會消滅。” 14m 康德的道義論 Deontology 第三節(jié) 道義論與功

4、利主義康德（17241804）Kant，Immanuel 15m 康德的道義論善良意志(goodwill)：“善良意志,并不因它所促成的事物而善,也不因它善于達到預(yù)期的目標(biāo)而善,而僅僅是由于意愿而善,它是自在的善?！苯^對命令(the categorical imperative) “你的行動,要把你自己人身中的人性,和其他人身中的人性,在任何時候都同樣看做是目的,永遠不能只看做是手段。 ”第三節(jié) 道義論與功利主義16m 思考：同學(xué)們你們認為道義論有哪些不足？17m 第四節(jié) 人道主義理論 人道主義及其理論 指一種以人為本，給人以更真實的人性的本體認識，充分尊重人的價值的人學(xué)哲學(xué)觀念和道德觀念。1

5、8m 人道主義（Humanism）是一種認為人具有最高價值從而應(yīng)該善待每一個人的思想體系。狹義的人道主義是特殊歷史時期的產(chǎn)物，是由資產(chǎn)階級思想家提出和完成的。廣義的人道主義則指一切維護人的尊嚴、尊重人的權(quán)利、重視人的價值、實現(xiàn)人的全面發(fā)展的“以人為本”思想 。人道主義的含義19m 人具有最高價值，因此醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對象的思想?！白鹬亍敝羔t(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對象的人格和權(quán)利。“同情”指醫(yī)學(xué)界在感情上設(shè)身處地對待病人的傷病痛苦。 “關(guān)心”指醫(yī)學(xué)界由于尊重、同情病人的疾苦而時刻注意他們的一切?！熬戎敝羔t(yī)務(wù)人員對病人的傷病采取切實有效的醫(yī)學(xué)措施。醫(yī)學(xué)人道主義的含義20m 第六節(jié) 人道

6、主義與義務(wù)論 醫(yī)學(xué)人道主義生命神圣論生命價值論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義的基本精神主題為：生命、人性、權(quán)利 。21m 案例分析美國上一個世紀70年代發(fā)生的“愛琳案件” ： 美國邁阿密布曾發(fā)生一起不尋常的訴訟案。有個名叫愛琳的女嬰一離娘胎，醫(yī)生便發(fā)現(xiàn)她的背部有個紅色腫瘤，如果不動手術(shù)，脊髓液流到腦中就將造成致命感染或畸形發(fā)育。她父母不同意實施手術(shù)，讓孩子自生自滅?？墒轻t(yī)院方面不同意，說手術(shù)有成功的可能，愛琳可能長大成人。醫(yī)生們同時也承認孩子將終生癱瘓，但他們堅持要為孩子動術(shù)。是讓她自然地死去還是使她盡可能長久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請求法官公斷。22m 生命價值論與生命神圣論的沖突生命神圣論 強調(diào)生命

7、的神圣性，生命存在的意義，尊重和保護人的生命是最重要的。 生命價值論 生命本身具有內(nèi)在價值，認為有價值的生命才有治療的意義，沒有價值或者價值極低的生命沒有繼續(xù)治療的必要。23m 生命神圣論“生命第一原則” ，熱愛生命，重視生命的價值。 “以人為本” 以人的生命為本。整體社會處理問題善待生命尊重生命價值，這既是人的全面自由發(fā)展的內(nèi)在要求，也是人類進步的重要表現(xiàn)。 24m 生命目的嚴重缺陷新生兒首先會遭到生理上的痛苦，而對于這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很大程度上是無能為力的。學(xué)習(xí)、工作、婚戀，娛樂等等，幾乎所有展現(xiàn)人類生命價值、享受生命給人帶來的活動都與他們無關(guān)。這種缺乏幸福感和快樂的人的生命是痛苦的。生命的目

8、的和意義都難以實現(xiàn)，并且人的價值不能體現(xiàn)時，其生命也是難以延續(xù)的。生命價值論人生命的質(zhì)量25m 社會價值人始終是社會的人，人的本質(zhì)是社會關(guān)系的總和，所以人生命的幾乎全部價值都是在社會關(guān)系、社會活動中得以產(chǎn)生和展現(xiàn)的。當(dāng)人的生命質(zhì)量極其低劣的時候，人已經(jīng)失去了他作為社會人存在的意義。生命價值論26m quality-of-life decision27m 病人Q，男，82歲，已昏迷一年；近五個月靠呼吸機與高靜脈營養(yǎng)維持，現(xiàn)在如果決定停用呼吸機，其倫理學(xué)理由是：（ ）A. 公益論B. 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變C. 腦死亡概念的確立D. 醫(yī)生在特殊情況下可以行使干涉權(quán)E. 生命價值原則E28m 人道功利主義原則

9、是生命神圣論與生命質(zhì)量論的有機結(jié)合和高度統(tǒng)一。用動機與效果相統(tǒng)一的觀點，用道義與功利相統(tǒng)一的觀點去看待人的生命的問題。人道功利主義原則的理論點是“德”“得”相通，“義”“利”統(tǒng)一；理論機制動機與效果的統(tǒng)一；理論取向是義利兼顧，以義為先；29m 道德理論的多元化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或生命倫理學(xué)的一個基本的境遇。單一的理論與多極理論是區(qū)別傳統(tǒng)與現(xiàn)代倫理學(xué)的重要標(biāo)志。第五節(jié) 后現(xiàn)代倫理精神30m 第五節(jié) 后現(xiàn)代倫理精神 境遇倫理學(xué)弗雷切，境遇倫理學(xué)（美國，1966） 美國當(dāng)代著名的基督教神學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家弗萊切（J.Fletcher），他在20世紀50年代寫就了道德與醫(yī)學(xué)一書之后，60年代出版了他的倫

10、理學(xué)代表作境遇倫理學(xué)新道德論。31m 第五節(jié) 后現(xiàn)代倫理精神 境遇倫理學(xué) 境遇主義者進入每個決定的環(huán)境時，完全最大的用他們的社會和社會傳統(tǒng)的倫理來作決定。并且他把它們當(dāng)作他問題的照明燈，就好像如果這樣去做更適合愛時，他在任何環(huán)境下可以向它們妥協(xié)或者又可以在一定環(huán)境下拋棄它們。32m “我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條?！?希波克拉底誓言33m 第四章 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則與應(yīng)用醫(yī)療行善原則1尊重原則 2醫(yī)療公平原則 3不傷害原則 4第一節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則34m （一）原理：至善（心中的道德律、天律）1 生命的存在（是否完知）2 人的定義與未知（我是誰、人是什么、為什么來

11、、去何處、怎么樣）35m 一、醫(yī)療行善善善是人的內(nèi)在本是人所固有的 善的理念 絕對善善是幸福、中庸 人是目的，不是手段 道德世界惡惡的存在是渾沌的狀態(tài)惡是人的墮落，人的自由意志得以形成的基礎(chǔ)惡是人的悲劇，是人必然的存在36m 二、 尊重原則 尊重與自由 尊重患者的人格 尊重患者的自主選擇權(quán) 尊重患者的隱私權(quán) 倫理實踐 倫理查房治療從尊重開始37案例：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的醫(yī)院倫理委員會實行倫理查房的經(jīng)驗： 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院在我國較早建立了醫(yī)院倫理委員會，為改善醫(yī)患關(guān)系，增進醫(yī)患信任，2002年起該醫(yī)院倫理委員會進行倫理查房，收到良好的效果。這是一種主動介入的方式，可以及時發(fā)現(xiàn)問

12、題，預(yù)防矛盾發(fā)生，提出協(xié)調(diào)、解決問題的建議和對策。38m 39 推行醫(yī)學(xué)倫理查房幾年來，在曙光醫(yī)院，以人為本、既為患者治病也要給患者人文關(guān)懷這樣的醫(yī)學(xué)倫理觀念，已逐步深入到每一個醫(yī)療從業(yè)人員的觀念之中?；颊咴诘玫街委煹耐瑫r，自身的隱私權(quán)、知情權(quán)也得到了妥善的保護。他們體會到過去對醫(yī)學(xué)理解比較偏，覺得醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，病人有病找醫(yī)生看病就行，只看到病不看到人，這是很大的欠缺，因為對人與疾病來說，不僅僅是治病的技術(shù)，它還是一個人文關(guān)懷的問題。40 倫理查房主要是審查醫(yī)療行為中是否保護患者隱私，是否落實患者的知情權(quán)，是否平等對待所有患者等幾個方面的內(nèi)容，其中知情同意和隱私保護最為重要。如在倫理查房

13、中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)保護不夠提出協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系建議：患者參與，共同決策溝通對話，人文關(guān)懷。（見附表）41 醫(yī)學(xué)倫理查房評價表（一）患者床號（或住院號） 病區(qū) 日期 倫理分類項目內(nèi)容檢查方法評價標(biāo)準(zhǔn)評價知情同意入院須知宣教詢問患者5疾病相關(guān)知識宣教5搶救、手術(shù)、輸血等治療前與患者或家屬的溝通查看談話記錄，注意是否用患者易理解的言語10涉及人體實驗臨床研究的知情同意10住院賬目一日清現(xiàn)場查看5隱私保護詢問病史、體檢時回避不相關(guān)人員隨機抽樣參加病區(qū)查房，并與病區(qū)醫(yī)護人員交談5不在病房內(nèi)討論涉及患者隱私的有關(guān)疾病或治療等信息10不在患者面前分析案例或討論不利于患者康復(fù)的疾病研究進展等1

14、0不在院外討論患者病情或討論時不涉及患者姓名等個人信息542敬業(yè)守職醫(yī)護在崗情況實地查看5及時完成搶救、治療及患者其他合理治療要求詢問或模擬演示5鉆研求新接受必須的培訓(xùn)，進職帶教學(xué)生或就修人員查看培訓(xùn)記錄查看講課記錄5平等待患平等耐心對待不同地位、身份、性別的所有患者 與患者交流5廉潔守紀不索要、接受患者紅包或禮品，不讓患者代辦醫(yī)護人員的私事5員工之間互相尊重醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)記及醫(yī)勤之間相互配合醫(yī)護人員交流5文明用語醫(yī)護人員與患者接觸過程中的用語是否規(guī)范實地查看、與患者交流5 評定10043醫(yī)學(xué)倫理查房評價表（二） 醫(yī)院倫理查房程序：由醫(yī)院倫理委員會隨機抽取被檢查人員，觀察其門診診療工作和病房查

15、房的醫(yī)療行為，然后分組訪談查看病例資料。分組訪談分醫(yī)生組、護士組、患者組從不同角度詳細了解醫(yī)患雙方對知情同意、隱私保護、醫(yī)療公正、醫(yī)風(fēng)廉潔等倫理問題的認識度及醫(yī)護人員的具體做法，針對被查醫(yī)護人員的具體問題提出改進措施。 1.倫理委員會對查房情況的綜合評價2.倫理委員會提出的建議：3.參加查房的委員簽名：44m 三、 醫(yī)療公平原則 理論基礎(chǔ)公平、正義 在社會中，對其他個體自主的尊重限制著個人自主。人們的福利應(yīng)該得到提升，并且要尊重他們的價值和選擇，但是同樣，這也是對追求個人自主的限制。我們應(yīng)該給每一個社會成員平等和合理的機會，這就是正義（羅爾斯，正義論1971）。45m 三、 醫(yī)療公平原則 倫理

16、實踐 維護最貧困群體的利益46m 如果至少有一個人境況好起來，而沒有另一個人的境況壞下去，整個社會的境況就算好起來。(“補償原則”)我們太在乎所謂GDP的增長，經(jīng)濟增長是否真的可以醫(yī)治所有貧窮、事業(yè)、債務(wù)、通貨膨脹、赤字、污染和社會病癥？ 在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，尤其避免兩極分化，就必須改變效率優(yōu)先的戰(zhàn)略。47m 四、 不傷害原則 理論基礎(chǔ)功利主義：最大利益，最小傷害 倫理實踐 減少醫(yī)療傷害48m 不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對患者的傷害。醫(yī)療傷害的種類技術(shù)性傷害行為性傷害經(jīng)濟性傷害藥物、手術(shù)以及診斷等原因造成的傷害醫(yī)療技術(shù)的兩重性醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)四、 不傷害原則49m 不傷害原則的道德要求不濫用藥物不濫施輔助檢查不濫施手術(shù)四、 不傷害原則50m 以拯救和維護病人的生命、治療疾病、解除痛苦、促進病人身心健康為基本宗旨 。合理用藥的道德要求 應(yīng)以科學(xué)和倫理學(xué)為基礎(chǔ)，按最優(yōu)化原則慎重選擇用藥。51m 從診治的需要出發(fā)按照選用輔助檢查的程序進行 對有害或可能對病人產(chǎn)生不良影響的檢查應(yīng)做到知情同意 正確