去骨瓣減壓術定義及臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY課件

1、 去骨瓣減壓術定義和臨床體會 DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY SUMMARY去骨瓣減壓術（Decompressed Craniectomy，DC）：去除部分顱骨，擴大腦組織容量以達到治療顱內(nèi)壓（ICP）增高的一種手術方式。ICP升高是神經(jīng)外科疾病發(fā)展的病理因素及主要致死及致殘原因。藥物保守治療無效，對于藥物難以控制的高顱壓，DC是重要的治療措施。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY HISTORY最早記載：Victor Horsley，1894。解除ICP增高：K

2、ocher ，1901。Havey Cushing, 1902，用于治療創(chuàng)傷后腦水腫。近十年來，更多的神經(jīng)外科醫(yī)師開始關注去骨瓣減壓術。至今，仍然存在爭論（對象、時機、手術技術、修補時機及并發(fā)癥）。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYTHE MONROKELLIE DOCTRINE剛性顱骨決定了顱內(nèi)空間恒定，ICP的動態(tài)平衡由顱內(nèi)的動脈血、靜脈血、腦實質(zhì)、CSF的消長決定。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYICP增高的后果1、腦疝2、腦水腫3、

3、Cushing反射4、心律失常5、神經(jīng)源性肺水腫6、胃腸道功能失常去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYSURGICAL PRINCIPLESDC機制：解除顱腔的封閉性，增大其代償空間、降低顱內(nèi)壓力，緩解腦水腫、恢復移位的腦組織等。DC目的：挽救生命。DC的施行需考慮病變位置（原發(fā)、繼發(fā)）。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY DC的應用范圍DC廣泛應用于神經(jīng)外科危重癥引起的難治性顱內(nèi)壓增高。目前多用于顱腦損傷（TBI）及MCA梗塞。同時也有報道用于SAH、ICH、顱內(nèi)靜脈梗塞、顱內(nèi)感染。North American B

4、rain Trauma Foundation (2000)推薦DC作為有適應癥的TBI患者的一線治療手段。NICE（UK）推薦DC用于難治性顱內(nèi)壓增高。雖然DC被廣泛使用，但是目前仍缺乏有效的I類證據(jù)。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 疑問1.什么樣的患者應行手術？ 哪種方式手術？2.何時手術？ 3.如何手術？手術關鍵點？4.手術結果怎樣？去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術專家 共識(2015)1.強力推薦:癥狀：重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人；影像資料：CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦

5、腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓、彌漫性腦腫脹）；ICP進行性升高、 30mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。（如有ICP監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測）2.推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。3.不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 手術時間的決斷與預后雙側瞳孔散大時間 腦組織病變范圍 自主呼吸 意識

6、30分較局限 可恢復 大部分可恢復 60-90分鐘 整個半球 大部分可恢復少部分可恢復2小時 腦干損傷 部分可恢復植物性生存 或死亡3小時 腦干損傷大部分不可恢復死亡去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY現(xiàn)代顱腦損傷救治策略：顱腦CT掃描評估去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY手術選擇神經(jīng)外科常用的減壓手術一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。近20年來，針對顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓的患者，提倡行大骨瓣減壓術。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY大骨瓣減壓術額顳頂去骨瓣減壓術額顳頂枕去骨瓣減壓

7、術雙額冠狀去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY標準外傷大骨瓣減壓術（額顳頂去骨瓣減壓）仰臥，頭偏對側位約45，手術側肩下墊高20cm。頭皮切口：起自顴弓向上、耳屏前10cm 繞過耳廓繞頂結節(jié)后至矢狀線中點沿中線旁開2cm向前至前發(fā)際形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍約12cm15cm。骨窗應暴露蝶骨嵴并將其部分咬除；術后要進行硬膜擴大減張縫合，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECO

8、MPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 術中所見顱內(nèi)高壓去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 雙額冠狀去骨瓣減壓術采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為冠狀縫后3-5cm、外側達顴弓及中顱窩。硬膜呈魚口狀剪開，矢狀竇于前部結扎并切開，同時要求將大腦鐮剪開，以充分

9、減壓，術后常規(guī)行硬膜擴大、減張修補。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 治療效果減壓手術是一項挽救生命的治療手段，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)術后顱壓較前明顯降低、改善顱高壓的相關癥狀。減壓的效果往往與減壓的范圍相關，一般優(yōu)先解除對于重要功能區(qū)的壓迫（如腦干、MCA、功能區(qū)等）。但在臨床研究中，仍存在較多的并發(fā)癥的結論。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYDECRA Trail去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYDECR

10、A Trail去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYDECRA Trail去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY TIME OF SURGERY容積/壓力曲線存在明確的拐點，一旦進入拐點，顱壓將呈指數(shù)上升，故需行開顱減壓的患者應盡可能快的進行手術。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY手術方式選擇對于何種手術方式更易于獲得最佳預后尚無明確證據(jù)支持?！凹热粵Q定去除骨瓣，就應去大骨瓣、徹底減壓?！钡睦砟畋桓嗟尼t(yī)師所接受。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTO

11、MY常規(guī)去骨瓣減壓與標準外傷大骨瓣開顱術對于顱腦損傷的減壓手術而言，因顳肌下減壓范圍有限，極少采用。而常規(guī)開顱去骨瓣減壓及標準外傷大骨瓣減壓術的選擇需要臨床醫(yī)師結合病患具體情況來實施。一些多中心研究顯示對于難治性顱內(nèi)壓增高的TBI患者，大骨瓣減壓術治療組在臨床早期評估中顯示更為有效。因此，目前對于重型顱腦損傷患者，推薦標準外傷大骨瓣減壓手術。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY常規(guī)開顱去骨瓣減壓術適合于局限性顱內(nèi)血腫及挫傷優(yōu)點：手術創(chuàng)傷相對較小。缺點：外減壓范圍較小，若術中腦壓偏高，則可能需行內(nèi)減壓術，影響手術預后；術后出現(xiàn)高顱壓及其相關并發(fā)癥的風險較大，

12、尤其是腦組織嵌頓。局限性血腫及挫傷，是否需要減壓？缺損雖小，但仍然需要二次手術修補。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY標準外傷大骨瓣開顱術適用于嚴重顱腦損傷或彌漫性腦損害而需盡可能減壓者，如腦疝，Marshall分級（III-IV級）等優(yōu)點：暴露范圍廣，可顯露額葉前部及顳頂、顳葉底部，可以適用于大部分的單側幕上顱內(nèi)血腫,降低術中操作難度；外減壓充分（增加代償容積可達79 ml，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎上增加近一倍），利于術后穩(wěn)定顱壓；缺點：創(chuàng)傷大，麻醉及手術時間長、失血多。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOM

13、Y對照研究結果江基堯，李維平，徐蔚，許文輝，黃強，朱誠，王宇，羅其中。標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻臨床對照研究，China J Neurosurg，January 2004，Vol 20，No 1。結果：1療效比較：標準骨瓣治療組病人死亡率、重殘長期昏迷、恢復良好/中殘明顯優(yōu)于對照組。2顱內(nèi)壓比較：標準外傷大骨瓣治療組病人顱內(nèi)壓下降速度和程度優(yōu)于常規(guī)骨瓣對照組。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYCOCHRANE 系統(tǒng)評價去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPR

14、ESSIVECRANIECTOMYCOCHRANE 系統(tǒng)評價去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYCOCHRANE 系統(tǒng)評價去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMYCOMPLICATIONS OF DC所有的手術均存在并發(fā)癥，尤其是對于危重癥手術而言。最常見的并發(fā)癥為硬膜下積液（26-79%），其次為腦積水（2-30%），術后腦挫傷出血增加（5-58%），術后對側血腫（6-28%）；此外還有腦外傷后綜合征表現(xiàn)：反復頭痛、頭暈，注意力不集中、記憶力下降、思維反應遲鈍等另外，后續(xù)顱骨成形術同時存在手術并發(fā)癥可能，常見為感染（2-

15、11%），骨吸收（17%）。少見者還有抽搐、術后復發(fā)出血、靜脈竇血栓等。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 手術體會無論何種幕上減壓手術，減壓窗應盡可能靠近顱中窩底，咬除蝶骨棘平顴弓處。側裂區(qū)應盡可能充分減壓及防止腦膨出（剪開硬腦膜技巧）。注意保護重要功能區(qū)及動、靜脈、靜脈竇，出血的處理。必要時可考慮內(nèi)減壓（切除額極、顳極）以進一步擴大代償容積。不應原位縫合硬腦膜及顳肌筋膜（搭帳篷）。提倡減張縫合硬腦膜或應用免縫硬膜，封閉硬膜腔，減少術后并發(fā)癥，利于早期修復骨缺損。切記，必須留置皮瓣下引流管。（神外醫(yī)生一句話，要想睡好覺，必放引流管，防止二進宮）。去骨瓣

16、減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY去骨瓣減壓術DC仍然是目前神經(jīng)外科治療重型TBI的重要手段，雖然存在一定的風險及尚未完全明確其對于TBI遠期預后的影響，DC仍被視作一項挽救生命的治療手段。盡管去骨瓣減壓術明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的死殘率，這說明手術只是重型顱腦損傷病人臨床救治工作中的一個環(huán)節(jié)，術后的治療及病情觀察仍然十分重要。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 常見的一些失誤手術切口的設計：骨窗的設計：大小、血腫的位置等；手術過程減壓的控制：并發(fā)對側血腫等減壓方式選擇：顳肌下減壓、大骨瓣減壓等；

17、時間的把握：家屬不確定手術等。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY手術切口設計不當去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 減壓不標準、功能區(qū)腦組織膨出；減壓的目的是解除顳葉對腦干的壓迫，一定要低，平中顱底，顳葉為相對啞區(qū)，膨出對病人神經(jīng)功能影響不大。去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 行雙側去骨瓣減壓并血腫清除術并發(fā)左頂葉腦內(nèi)血腫，左側骨窗未至顱底去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 骨瓣偏高減壓致術后切口疝及局部水腫去骨瓣減壓術定義和臨床體會

18、DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 左側額顳頂廣泛硬膜下血腫并側裂區(qū)腦挫裂傷，在外院行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術，減壓窗不標準，向上到運動區(qū)，向下未到中顱凹底去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 右顳頂巨大硬膜外血腫，早期可僅行開顱血腫清除；如腦疝時間過長，需去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 此類病人應行顳肌下減壓，手術切口兼顧血腫清除和減壓；血腫清除后功能區(qū)骨瓣復位，進一步行顳骨下減壓，解除顳葉對腦干的壓迫。 術后腦積水和腦膨出去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRAN

19、IECTOMY減壓術后致右顳頂部硬膜外血腫去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 腦外傷，出現(xiàn)左側硬膜下血腫，右大腦中動脈及前動脈區(qū)腦梗塞，腦疝去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY DC的新進展1、考慮到術后美容等問題，提出一定要去骨瓣嗎？開顱后將骨瓣外移5mm復位，可避免去骨瓣減壓。美國愛荷華大學生物醫(yī)學工程部的Kirsten E. Stoner等研究去骨瓣減壓術后腦組織膨出狀況，認為顱骨骨瓣抬高5mm即可適應腦組織腫脹的程度。結果發(fā)表在2016年8月的World Neurosurgery上。作者的結論是，開顱術后回納的骨瓣向外移位5mm作為新手術方式的參數(shù)是完全可行的?！綬ef: Stoner KE, et al. World Neurosurg. 2016 Aug 30. pii: S1878-8750(16)30779-3. doi: 10.1016/j.wneu.2016.08.095. Epub ahead of print】去骨瓣減壓術定義和臨床體會DECOMPRESSIVECRANIECTOMY 保留骨瓣作者回顧性分析2008年至2015年該大學醫(yī)院行去骨瓣減壓