醫(yī)學(xué)精品課件PICC穿刺血管通道的選擇-省人民

1、An Overview of Vascular Access DevicesAnd Early Assessment血管通道器材概述目錄中國輸液的現(xiàn)狀和改革的必要性輸液工具的分類被 動(dòng) 靜 脈 治 療完成任務(wù)性質(zhì)的、習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療被 動(dòng) 靜 脈 治 療 的 結(jié) 果需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，甚至不能完成被 動(dòng) 靜 脈 治 療 的 結(jié) 果 靜脈治療新思路 從被動(dòng)治療到主動(dòng)治

2、療主 動(dòng) 靜 脈 治 療藥物的特性許多藥物由于它的滲透壓和pH值對血管內(nèi)膜具有刺激性，在沒有血液充分稀釋的情況下，這些刺激性藥物損傷內(nèi)膜血管毒性藥物則對內(nèi)膜損傷巨大，并可能造成滲出壞死pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋滲透壓:文獻(xiàn)表明：600mOSM/L 必定引起靜脈炎 INS 建議為了將靜脈治療并發(fā)癥降到最低對于PH值低于5或高于9，滲透壓高于500MOSM/L，持續(xù)性輸注發(fā)泡性藥物（如長春新堿、阿霉素）需經(jīng)中心靜脈輸注靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm40 ml/min貴要靜脈 8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 8

3、00 ml/min無名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成套 管 針中 線 導(dǎo) 管急 性 期CVCPICCPICC隧 道 型CVCPICC隧 道 型CVC輸 液 港 6 個(gè) 月4 周 6 個(gè) 月3 天 4 周48-72小時(shí)根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時(shí)間目錄中國輸液的現(xiàn)狀和改革的必要性輸液工具的分類器材選擇原則:正確的輸液工具意味著成功的開始

4、 治療全程中最為有效的輸注通路 保證所有治療方案的需求 滿足所有通路的要求 最少的侵入性治療 保護(hù)外周靜脈 滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評估 VAD-血管通道 類型PIV: 外周靜脈導(dǎo)管短期（天）中線導(dǎo)管大于PIV（周）外周插管的中心導(dǎo)管： PICC （最長1年）中心插管的中心靜脈導(dǎo)管： CVC 或者 CICC長期（年）：隧道式，套袖式短期 （數(shù)日至數(shù)周）：無隧道，“短期”CVC，無套袖中等長度導(dǎo)管尚無固定的留置時(shí) 最常見的留置時(shí)間為2-4周PICC尚未確定留置時(shí)間 INS推薦為1年CDC 2002美國疾控中心2002 PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短， 中及長期的治療AHRQ 2002 美國衛(wèi)生研

5、究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)2002PICC相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥VAD-血管通道 類型外周短期靜脈導(dǎo)管 - 套管針穿刺針外套導(dǎo)管短期治療每96小時(shí)更換穿刺位置特氟隆, 聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑和長度單腔和雙腔外周短期靜脈導(dǎo)管 - 套管針費(fèi)用 - 價(jià)格低廉方便 - 操作步驟已被廣泛接受通常為護(hù)士操作優(yōu)點(diǎn)：外周短期靜脈導(dǎo)管 - 套管針不能超過 96 小時(shí)堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管缺點(diǎn):外周短期靜脈導(dǎo)管- 套管針Maki 1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管24 - 48 hr.內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30% 的并發(fā)癥發(fā)生于置

6、管后 24-48 hr.內(nèi)48-72 hr 后，39-50 % 套管針不得不被拔除。第5天 70 %失去通路，其中41.8%發(fā)生靜脈炎，27 % 發(fā)生藥物外滲、 堵塞或漏液外周靜脈輸液的最主要并發(fā)癥是藥物損傷性靜脈炎外周短期靜脈導(dǎo)管 - 套管針結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) (INS) 推薦：應(yīng)于 72 小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管, 不能超過 96 小時(shí).外周短期靜脈導(dǎo)管 - 套管針意味著.外周靜脈導(dǎo)管并非在所有情況下節(jié)省費(fèi)用費(fèi)用的增加：護(hù)理的次數(shù)、時(shí)間及器材較差的臨床結(jié)果和病人舒適度由于外周靜脈的損害造成靜脈治療的困難外周靜脈導(dǎo)管：效果差外周靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥出血 靜脈損傷神經(jīng)損傷滲液靜脈炎血

7、栓形成感染中線導(dǎo)管插管前臂上臂肘窩無需進(jìn)行胸片檢查確認(rèn)頭端概要置于上臂或肘窩頭端位于外周靜脈，一般為腋靜脈而不可使其進(jìn)入中心血管不是中心靜脈導(dǎo)管中線導(dǎo)管中線導(dǎo)管優(yōu)勢留置時(shí)間長于外周靜脈導(dǎo)管無需進(jìn)行胸片檢查并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞靜脈炎深靜脈血栓形成可能延遲的并發(fā)癥診斷 常被誤用作中心靜脈導(dǎo)管血液稀釋作用輕微，不適用于極端pH值和高滲的靜脈輸液CVCs中心靜脈導(dǎo)管概要由醫(yī)生經(jīng)皮插管，可能未來由RN執(zhí)行可放置在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下或股靜脈適用于短期使用（7-10 天）在所有VAD中的CRBSI 率最高多用于ICU/CCU中病情危重患者 可急性放置并發(fā)癥植入相關(guān)：氣胸誤穿動(dòng)脈神經(jīng)損傷 植入后相關(guān)： 感染意外脫出出

8、血 血栓中心靜脈損傷CVCs中心靜脈導(dǎo)管 隧道型CVCs中心靜脈導(dǎo)管在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁弥衅诘介L期使用末端到達(dá)上腔靜脈末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格Cuff （套袖） 導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”導(dǎo)管外壁上促進(jìn)周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強(qiáng)導(dǎo)管固定PICC導(dǎo)管PICC：由外周置入的中心靜脈導(dǎo)管屬于中心靜脈導(dǎo)管能夠用于輸送任何藥物，包括那些需經(jīng)中心靜脈輸送的藥物不相容的藥物極端pH值的藥物高滲性的藥物發(fā)泡劑及刺激性的藥物可靠的采血方法可由護(hù)士在床旁放置PICC的優(yōu)點(diǎn)相對外周留置針:減少治療中斷保護(hù)靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比

9、中心靜脈導(dǎo)管:減少CVC置管并發(fā)癥降低費(fèi)用減少病人外傷的發(fā)生減少導(dǎo)管相關(guān)性感染增加病人滿意度PICC導(dǎo)管局限性:須有可穿刺的靜脈創(chuàng)舉PICC導(dǎo)管視銳5 超聲導(dǎo)引系統(tǒng)， 微插管鞘思樂扣-PICC導(dǎo)管固定裝置探 頭探頭支架中心標(biāo)記影像凍結(jié)鍵功能鍵一體式手柄電源狀態(tài)導(dǎo)管尺寸示意圖血管深度影像對比度存儲(chǔ)顯示打印顯示導(dǎo)針器原理確定靜脈深度根據(jù)靜脈深度以及穿刺針尺寸選擇合適的導(dǎo)針器2cm超聲定位穿刺PICC適應(yīng)癥 不考慮治療時(shí)間，治療需要CVC靜脈治療大于6天，小于1年多種藥物聯(lián)合靜脈治療應(yīng)用刺激性或發(fā)皰性藥物藥物PH小于5大于9滲透壓大于600PICC適應(yīng)癥血樣采集和輸血 預(yù)期的連續(xù)加強(qiáng)X光照相研究血液

10、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測住院患者和門診患者不適于PICC應(yīng)用疾病腎疾病前期/透析病人肌酐大于3肢端影響感染/ 皮膚缺損靜脈回流肌無力乳房切除術(shù)伴淋巴結(jié)清除遠(yuǎn)端深靜脈血栓動(dòng)靜脈瘺其他因素 深靜脈血栓歷史 曾經(jīng)先植入過CVC臂部活動(dòng)降低凝血功能攣縮拄拐PICC導(dǎo)管類型末段封閉，有瓣膜:適于帶管回家只需生理鹽水沖管無需肝素不能監(jiān)測中心靜脈壓PICC導(dǎo)管類型前段開口無瓣膜可修剪可通過導(dǎo)絲遞送可測量中心靜脈壓可以進(jìn)行高壓注射需要肝素或末端正壓連接注射帽如果注射帽偶然脫落則系統(tǒng)開放狀態(tài)不能用于帶管回家最新上市-PowerPICC* 導(dǎo)管特點(diǎn)專利的分叉結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)最大5ml/秒的輸注速度“隨時(shí)檢查回血和延長管是否注滿”紫色連

11、接處“耐高壓注射”標(biāo)識(shí)PowerPICC導(dǎo)管對于患者的益處更少的針刺次數(shù)實(shí)施CT檢查時(shí)患者不需要額外放置其他的血管通道器材更快的輸注5ml/秒意味著更快的對比劑輸注速度獲得CT掃描需要的理想輸注速度PICC導(dǎo)管材質(zhì)硅膠的優(yōu)點(diǎn)柔軟，柔韌生物相容性好對化學(xué)藥物和潮濕有很好抵抗力表面光滑降低表面面積缺點(diǎn)需要導(dǎo)絲遞送導(dǎo)管和再定位抗壓力差不能承受大于40PSIPICC導(dǎo)管材質(zhì)聚氨酯好的生物相容性抗張力強(qiáng)度抗磨損性進(jìn)入機(jī)體內(nèi)變得柔軟耐受化學(xué)藥物薄壁缺點(diǎn)不能耐受丙酮植入式中心靜脈導(dǎo)管PORTs目標(biāo)科室 外科放射介入科植入式輸液輸液港 耐高壓注射型 非耐高壓注射型M.R.I.* device: Dual-Lu

12、men, Hard-Base, Low-Profile, Ultra SlimPort* devicePeritoneal (Titanium)SlimPort* device Dual-Lumen Rosenblatt* CatheterTitanium: Dome*, Low-Profile, SlimPort*X-Port* device: duo* Dual-Lumen, inline* Dual-Lumen, isp* device多種選擇： Groshong導(dǎo)管或ChronoFlex聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管或者普通的硅膠導(dǎo)管植入式中心靜脈導(dǎo)管PORTs概要完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材在手術(shù)室或

13、介入放射工作室放置最常置于腫瘤患者體內(nèi)優(yōu)勢在所有VAD中的感染風(fēng)險(xiǎn)最低方便患者（洗浴等）使用時(shí)間長并發(fā)癥導(dǎo)管夾閉綜合癥阻塞，深靜脈血栓形成即將上市的高壓注射PORT* Bard, Broviac, Groshong, Hickman, isp, M.R.I., Per-Q-Cath, PowerGroshong, PowerHohn, PowerLine, PowerPICC, PowerPICC SOLO, PowerPort, RadPICC, SlimPort and X-Port are trademarks and/or registered trademarks of C. R. Bard, Inc. All oth