臨床麻醉十個棘手問題處理 Microsoft Word 文檔 (2)(共14頁)

1、一、肺水腫處理(chl)肺水腫(pulmonary edema)系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體浸人到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙,引起呼吸困難及泡沫(pom)樣痰(無色或粉紅色粘液),其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡?！静∫?bngyn)】l.液體過多.輸液過多或過快,機(jī)體水排除障礙,水中毒。2.高齡(70歲)或新生兒及小兒,心血管疾病,高血壓,腎功能不全。3.非心源性因素:(1)氣道梗阻:上呼吸道梗阻。(2)過敏反應(yīng)：鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪),雙氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等藥物所致。(3)神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷、腦血管意外、

2、腦腫瘤等,中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮(間質(zhì)負(fù)壓增高)。(4)肺復(fù)張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸。4.敗血癥.嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。5.心源性因素：二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。6.返流誤吸。7.多臟器功能衰竭。8.藥物因素：琥珀膽堿,嗎啡,升壓藥過量,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和受體阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)。9.手術(shù)因素：腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等。l0.血漿膠體滲透壓下降：如低蛋白血癥等?！九R床征象】l.低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺。2.粉紅色泡沫樣痰。3.胸悶,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難。4

3、.吸氣壓力增大。5.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕鑼音。6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。7.嚴(yán)重者循環(huán)衰竭四肢厥冷,脈搏細(xì)弱,血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)?！揪o急處理】1.糾正缺氧:(1)面罩(minzho)純氧吸入。(2)保待呼吸道通暢,清除(qngch)氣道水腫液。(3)去泡劑:75%95%酒精霧化(w hu)吸入、(氧流量每分鐘46L)。(4)充分鎮(zhèn)靜,減少氧耗:嗎啡5l0mg,靜脈注射;或地西淬(安定)5l0mg,靜脈注射。(5)自主呼吸者,使用CPAP,必要時氣管插管行機(jī)械通氣。2.減輕心臟負(fù)荷:(l)嚴(yán)格

4、控制輸液量。(2)頭高足低位或坐位。(3)快速利尿:呋塞米(速尿)2040mg,靜脈注射;或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)2550mg.靜脈注射.(4)兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。3.改善肺毛細(xì)血管通透性:(l)氫化可的松l00200mg或地塞米松5l0mg,靜脈注射。(2)抗組胺藥如異丙嗪2550mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。(3)維生素C l5g,靜脈注射。4.加強(qiáng)心臟收縮力的藥物,(1)西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。(2)毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。(3)必要時上述藥物可4l2h重復(fù)一次。5.降低肺

5、循環(huán)阻力:(l)氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l020mg500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。(3)東莨菪堿0.0l0.lmg/kg,靜脈注射,每隔1530min一次,共l4次。硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.55ug/kg,靜脈滴注?！竞罄m(xù)處理】1.去除病因,控制感染,注意熱量補(bǔ)充,維持水電解質(zhì)平衡。2.回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。3.非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻,過敏反應(yīng),返流誤吸,敗血癥,多臟器功能衰竭(多發(fā)性創(chuàng)傷,壞死性及出血性胰腺炎)。4.心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲

6、心動圖(ECG),心肌酶譜,胸部X線檢查。5.送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。二、肺栓塞處理由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支,引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減,從而出現(xiàn)血壓下降、缺氧、暈厥甚至猝死者稱肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%14%,其中90%以上來自深靜脈血栓(xushun)形成,末經(jīng)治療者死亡率高達(dá)35%?！静∫?bngyn)】l.深靜脈血栓:主要(zhyo)為下肢深靜脈,其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。2.心臟病,尤其伴充血性心力衰竭、心房顫動者。3.癌栓:肺、消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。4.創(chuàng)傷:如股骨骨折,多為脂肪栓塞來源。5.妊

7、娠及分娩,羊水栓塞。6.肥胖,年齡40歲,靜脈曲張及術(shù)后長期臥床者多見。7.近期手術(shù)和血栓栓塞史。8.空氣栓塞。【臨床征象】1.臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小、阻塞血流范圍及部位、原有疾病及發(fā)作的急緩程度,病情輕重差別很大。(l)輕度:癥狀輕微或無癥狀。(2)中度:突發(fā)胸悶,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困難,發(fā)紺,出冷汗,暈厥。(3)重度：血壓下降,心源性休克,心跳驟停,猝死。2心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動過速,房性早搏,室性早搏,心房顫動及ST-T改變,頸靜脈怒張,肺動脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音,肺動脈瓣第二音(P2)亢進(jìn)等。3.肺部有啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音,胸腔積液。4.PaQ10

8、.7kPa(80mmHg),肺泡氣動脈血氧分壓差(A-aDO2)aCO2多正常或低于正常。5.胸部X線檢查:局限肺野片狀陰影,患側(cè)橫膈升高,肺動脈擴(kuò)張,肺動脈段膨出。6.肺動脈造影證實(shí)栓子存在?！揪o急處理】l.純氧吸入。2.鎮(zhèn)痛.劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50l00mg或罌粟堿3060mg。3.對癥治療.出現(xiàn)心力衰竭者,西地蘭0.4mg或毒毛花苷0.l250.25mg,稀釋后靜脈注射,68h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺和(或)間羥胺等血管活性藥物。4解除血管痙攣:阿托品0.5lmg,或氨茶堿0.250.5g,稀釋后緩慢靜脈注射;酚妥拉明l0mg稀釋成250ml后,緩慢靜脈滴注;地塞米松l020

9、mg,靜脈注射。5.抗凝治療:肝素,負(fù)荷量l50u/kg,維持量l0002000u/h,使部分凝血活酶時間(aPTT)達(dá)到對照值的l.52.5倍,凝血時間(試管法)為正常的22.5倍。6.溶栓治療(zhlio):(l)鏈激酶負(fù)荷量25萬u(靜脈滴注(jn mi d zh)30min),維持量l0萬u/h(l248h)。(2)尿激酶負(fù)荷量4000u/kg(30mir1),維持(wich)量4000u/h(1248h滴完).7手術(shù)治療:阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除術(shù)。8.維持循環(huán)功能穩(wěn)定。三、喉痙攣處理喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲

10、門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻?！静∫颉縧.氣道內(nèi)操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。3.手術(shù)操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴(kuò)肛手術(shù),擴(kuò)張尿道,牽拉內(nèi)臟等。4.搬動病人。5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄積。7.麻醉環(huán)路故障?！九R床征象】1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。2.吸氣用力增加,氣管拖曳。3.胸腹運(yùn)動矛盾。4.分度:(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。(2)中度:

11、吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸三凹征(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。(3)重度:具有強(qiáng)烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停?！绢A(yù)防】l.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作?！揪o急處理】l.面罩加壓純氧吸入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止(tngzh)一切刺激和手術(shù)操作。4.立即(lj)請求他人協(xié)助處理。5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加(zngji)吸入麻醉藥濃度。6.暴露并清除咽

12、喉部分泌物,保持呼吸道通暢。7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。8.對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。l0.伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。1l.已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。12.氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。l3.返流誤吸者參見返流誤吸處理?！竞罄m(xù)處理】l.

13、訪視病人。2.證實(shí)氣道是否完全通暢。3.排除肺誤吸。4.排除梗阻后肺水腫。5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。四、返流誤吸處理返流(regurgitation)指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見,因為是-種無聲的動作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時?！静∫颉縧.藥物：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。2.面罩加壓給氧,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。3.妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻如幽門梗阻、腸

14、梗阻等。4.術(shù)前放置胃管。5.手術(shù)操作牽拉胃腸道。6.低血壓。【臨床征象】l.嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。2.缺氧.發(fā)紺,用一般原因不能解釋(jish)的乏氧及高碳酸血癥。3.吸人性肺炎.當(dāng)胃液內(nèi)25ml時更為嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸(hx)困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。4.喉痙攣(jn lun),支氣管痙攣。5.通氣不足,氣道梗阻。6.肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。7.血壓下降,甚至心跳驟停。【預(yù)防】l.擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食68h,小兒禁食46h。2.飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。3.術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。4.術(shù)前或術(shù)巾應(yīng)用甲氧氯

15、普胺1020mg,靜脈注射。5.組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。6.清醒時氣管插管。7.快速誘導(dǎo)插管時采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣,再松開手指。8.減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。【緊急處理】l.停止手術(shù)操作。2.凋整體位:頭低側(cè)臥位。3.保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物.4.支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管.Ih此注人無菌生理鹽水l020ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次

16、直至吸出的鹽水為無色透明為止。5.純氧吸入。6.加深麻醉:防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。7.面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟骨加壓。8.環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.01.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。9.藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5l0mg,每6h一次,靜脈注射。l0.纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。1l.保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或C。l2.喉痙攣和支氣管痙攣的處理。【后續(xù)處理】l.鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機(jī)械(jxi)通氣.2.氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗,調(diào)整(tiozhng)最佳吸入氧氣濃度(Fi2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。

17、3.必要(byo)時使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。4.胸部X線檢查,血?dú)夥治觥?.氣管導(dǎo)管拔管指征:(1)Fi295%。(2)心率每分鐘在60l00次。(3)呼吸頻率每分鐘25次。(4)無支氣管痙攣和發(fā)熱等。6.拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。7.若病情不穩(wěn)定或SPO22h，意識仍未恢復(fù)，即可認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲（delay of recovery）。病因1. 麻醉藥物過量：包括單位時間內(nèi)過量、總量過大以及病人個體差異過大，麻醉藥物相對過量。肝功能障礙時藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對過量

18、。2. 低氧血癥。3. 低血壓：對伴有動脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長時間低血壓。4. 吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當(dāng)PaO27.98kp或SaO275%時，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識障礙。5. 貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb2050g/L，可出現(xiàn)意識障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強(qiáng)，但術(shù)后蘇醒延遲。6. 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人160mmol/L或血鈉100mmol/L,均可引起意識不清。血鉀2mmol/L并發(fā)(bngf)心律失常。血鎂叔丁啡噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）芬太尼；60m

19、in后為叔丁啡噴他佐新嗎啡芬太尼。胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差(AaDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時0.5%布比卡因可引起膈肌功能障礙。病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。臨床征象1.呼吸：呼吸動作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時快時慢，常出現(xiàn)呼吸暫停或遺忘呼吸。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。2. 精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。3. SPO2: SPO291%為無低氧血癥；SPO2 8690%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。4. ETCO2:5.3kPa時，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于

20、分析不同類型的通氣障礙。5. PaO26.67kPa。6. 口唇、肢端顏色：嚴(yán)重呼吸抑制時可呈青紫色，貧血者呈灰色。7. 潮氣量(Vt)、FRC、FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。8. 殘余肌松作用測定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意；若4個成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。9. ECG: 偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改變。10. 最大吸氣壓（MIP）:可用于評價呼吸肌力量，MIP=-20kPa時能維持滿意通氣量，但若MIP-20kPa,則提示呼吸動力不足。緊急處理1

21、. 輔助吸氧： 維持PaO2在8.0kPa以上。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(12L/min)可糾正輕度低氧血癥；Venturi面罩可維持FiO2 2440%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使FiO2達(dá)80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。2. 保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動受限。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴(yán)重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機(jī)械通氣。3. 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、IPPV、PEEP等。間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。4.

22、 適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動受限和呼吸抑制。5. 避免或減少使用抑制(yzh)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。6. 拮抗藥物：對于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明0.0350.07mg/kg或依酚氯銨0.51.0mg;琥珀膽堿所致的呼吸抑制宜行人工通氣(tng q)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮0.51.0mg拮抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮0.4mg靜脈注射，必要時追加計量。八、血壓(xuy)過高處理一般成人收縮壓超過21.3KPa(160mmHg)和（或舒張壓超過l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基礎(chǔ)血壓的30%者稱為

23、血壓過高,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。【病因】l.藥物因素:升壓藥使用不當(dāng)或過量,氯胺酮,局麻藥加入腎上腺素等。2.麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全:病人個體差異,用藥系統(tǒng)故障等。3.術(shù)前患有高血壓。4-輕度缺氧和(或)二氧化碳蓄積:氣道梗阻,通氣不足,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸,氣管插管操作時間過長,扶助或控制呼吸不當(dāng),鈉石灰失效,呼吸活瓣失靈等。5.手術(shù)因素:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第、顱神經(jīng),嗜鉻細(xì)胞瘤切除等。6.翰血輸液過多,血容量突然增加。7.其他因素:顱內(nèi)壓增高,甲狀腺功能亢進(jìn),惡性高熱,膀胱膨脹過度?！揪o急處理】1.證實(shí)血壓數(shù)值:間接測壓數(shù)值可能與實(shí)際血壓不符,應(yīng)

24、仔細(xì)核準(zhǔn),直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)。2.加深麻醉,重新評估麻醉深度。3.停用具有升壓作用的藥物,核對藥物,控制輸液量。4.通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。5.抗高血壓藥物:(l)氯丙嗪:小量分次靜脈注射,每次2.5mg。(2)鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪):2.55.0mg,靜脈注射。(3)艾司洛爾0.3mg/kg,靜脈注射。(4)硝酸甘油0.52.0 ug/kg.min,靜脈滴注。(5)硝普鈉0.52.0ug/kg,靜脈滴注。6.伴心動過速者:(l)美托洛爾l5mg,靜脈注射。(2)海得琴35mg,靜脈緩慢注射。(3)普萘洛爾0.5l.0mg,靜脈注射。【后續(xù)處理】l-去除(q ch)病因:消除誘發(fā)高血壓的因素

25、。2.建立(jinl)有創(chuàng)直接動脈測壓。九、心肌缺血心肌缺血（myocardial ischaemia）是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜合征。心絞痛的典型(dinxng)癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性壓榨樣疼痛,恃續(xù)lmin,休息后緩解。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點(diǎn),伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化?！静∫颉?.心血管疾病,如冠狀動脈硬化、栓塞、痙攣和崎形,瓣膜性心臟病,大動脈炎,原有心肌梗死病史等。2.嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂.高血壓或低血壓,嚴(yán)重心動過速或心動過緩等。3.低氧血癥。4.肺水腫。5-心肌耗氧量增加.病人緊張恐懼所致血壓升高,淺麻醉下氣管

26、插管、手術(shù)操作等。6.藥物因素:靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。臨床征象l、.心絞痛(angina pectoris):(l)特點(diǎn):胸悶或心前區(qū)壓迫感,常位于胸骨后,并向頸部、上肢或肩部放射。(2)伴隨癥狀:氣短,出汗,焦慮和疲乏。(3)發(fā)作與緩解:發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰,休息后減輕;舌下含硝酸甘油后癥狀在3l0min內(nèi)緩解。持續(xù)時間一般不超過ll0min。(4)ECG:S-T段下移和T波倒置,變異型心絞痛者S-T段升高。2.心肌梗死(myocardial infarction MI):(l)特點(diǎn):胸骨后壓榨、壓迫、擠壓或鉗夾感,疼痛向頸部、牙齒、

27、上肢、肩部、肘部或上、下頌放射,持續(xù)時間為半小時至數(shù)小時。(2)伴隨癥狀:恐懼,氣急,出汗,惡心,嘔吐或梗意等。(3)ECG:S一T段抬高伴T波倒置,異常Q波,R波離度降低。(4)血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后46h內(nèi)升高,24h達(dá)高峰,釋放CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)于梗死后l2天開始升高,36天達(dá)高峰。(5)冠狀動脈造影及CT栓查。3.室性心律失常?！揪o急處理】1.充分供氧.鼻導(dǎo)管,面罩加壓給氧或經(jīng)氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。2.硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油軟膏或貼膜涂貼皮膚;如果靜脈用藥,其劑量為每分鐘0.5-3ug/kg。3-消心痛.520mg舌下含服,每4h_次。4.嗎啡(ma fi)510mg或哌替啶50100mg,靜脈注射。5受體阻斷藥：伴有心動過速的高血壓時,可用普萘洛爾0.255mg,靜脈注射,必要時l0min后重復(fù)(chngf)一次,使心率降至每分鐘l00次以下。6.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(wndng):補(bǔ)充血容量,必要時使用血管活性藥物。7.抗心律失常藥物的應(yīng)用。8.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。9冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(CABG)?！竞罄m(xù)處理】1.送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。2盡早建立有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,例如動脈壓、中心靜脈壓(CVP)及肺動脈楔壓(PAWP)的監(jiān)測。3.連續(xù)監(jiān)測ECG,必耍時作心肌酶