微生態(tài)制劑在兒童腹瀉病的臨床應用

1、微生態(tài)制劑在兒童腹瀉病中的應用華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科學系黃志華提 綱功能性腸道菌群及作用機制益生菌的概念與分類微生態(tài)制劑在兒童腹瀉病中的應用微生態(tài)制劑在兒童應用的幾個問題小結(jié)正常人體菌群種類1000余種數(shù)量100萬億個（人體體細胞僅10萬億個）平均重約1.5kg，相當于肝臟的重量99.9%是以雙歧桿菌和類桿菌為主的專性厭氧菌0.1%是以腸桿菌科細菌為主的兼性厭氧菌正常腸道菌群大便中的細菌: 最早在300年前左右在顯微鏡下觀察 1000余種細菌總數(shù)為1013-1014 最常見30-40 種 = 總細菌數(shù)的99%1000余種，分屬7個菌門： 厚壁菌門（Firmicutes）65%-

2、79.4% 擬桿菌門（Bacteroidetes）16.9%-32% 放線菌門（Actinobacteria）2.5% 變形菌門（Proteobacteria）1.0% 梭桿菌門（Fusobacteria）0.1% 疣微菌門（Verrucomicrobia）0.1% 藍藻菌門（Cyanobacteria）0.1%正常腸道菌群細菌門屬可培養(yǎng)16SrRNA宏基因組qPCR指紋技術(shù)454序列鳥槍測序種類種類種類種類類別放線菌雙歧桿菌短雙歧、兩歧雙歧、長雙歧、青春雙歧、假鏈狀雙歧短雙歧、兩歧雙歧、長雙歧、青春雙歧、齒雙歧、動物雙歧、鏈狀雙歧長雙歧放線菌ParascoviaP. denticolens

3、棒狀桿菌棒狀桿菌屬丙酸菌痤瘡丙酸菌羅氏菌屬粘滑羅氏菌庫克菌屬嗜根庫克菌擬桿菌門擬桿菌屬擬桿菌厚壁菌門葡萄球菌屬表皮葡、金黃色葡、頭狀葡菌、人葡球菌金黃色葡球菌表皮葡、人葡球菌葡萄球菌屬金黃色葡球菌鏈球菌屬輕鏈球菌、唾液鏈、口腔鏈、副血鏈、S.australis,S.gallolyticus, S. vestibularis, S.lactarius 鏈球菌屬表皮葡、金黃色葡、人葡球菌鏈球菌屬乳桿菌屬加氏乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌、L.crispatus, L. rhamnosus,L.salivarius,L.reuteri,L.plantarum, L. gastricus, L.vaginalis

4、, L. casei, L. animalis, L. brevis, L. helveticus, L. oris 乳桿菌屬加氏乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌、鼠李糖乳桿菌乳球菌屬嗜酸乳球菌嗜酸乳球菌腸球菌屬屎腸球菌, 糞腸球菌E. durans, E.hirae, E. mundtii腸球菌屬屎腸球菌, 糞腸球菌明串珠菌屬系膜明串珠菌Leuc. citreum; Leuc. fallax 小球菌屬小片球菌魏斯氏菌屬W. confusa, W. cibaria梭菌屬梭菌屬變形菌門慢生根瘤菌屬慢生根瘤菌屬假單胞菌屬假單胞菌屬銅綠假單胞菌沙雷氏菌屬沙雷氏菌屬青枯菌屬青枯菌屬單包菌屬單包菌屬新鞘脂菌屬新鞘脂菌

5、屬Sphingopyxis spp鞘脂菌屬Verrucromicrobia Akkermansia A. muciniphila The intestines impact on health 腸道對健康的影響：消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)、礦物質(zhì)和水；誘導免疫耐受；增強宿主抗感染和其他病原微生物的防御能力；作為外周到腦的信號傳導通路。腸道正常菌群通過 腦-腸軸調(diào)節(jié)腸道的 健康狀態(tài)壓力/疾病時改變腸 道微生態(tài)，也通過 腦-腸軸導致一系列 疾病發(fā)生成人微生態(tài)群：復雜的菌群胃腸道菌群的分布和構(gòu)成 胃腸道菌群的分布和構(gòu)成與特定部位的微環(huán)境（微生境）有關(guān)口腔：約200種固有微生物群，在牙斑有密集的菌群（1011

6、/g），而在唾液中僅有短暫的過路菌群胃和小腸上部（十二指腸和空腸）：菌群密度和種類相對較低（103-104/ml內(nèi)容物），主要由于pH低、蠕動快和消化液的快速流動所致，菌群以需氧菌為主，如白色念珠菌、乳桿菌和鏈球菌小腸遠端（回腸）：是上段腸道中稀菌群與結(jié)腸中大量菌群的分界區(qū)，具有更多種類的菌群和更多的細菌密度（107-108/ml腸內(nèi)容物），菌群以需氧菌或兼性厭氧菌為主，如類桿菌、梭菌、腸桿菌和乳桿菌結(jié)腸：腸道菌群定植的主要部位，營養(yǎng)供給充足、腸蠕動和消化液流動較慢、氧化還原電位較低，菌群的種類和密度最高（1010-1011/ml ），復雜多樣 在腸道粘膜深層主要寄生雙歧桿菌和厭氧乳桿菌；中層

7、是類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌等；表層為大腸桿菌和腸球菌。腸道菌群分布特點類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌 大腸桿菌和腸球菌 雙歧桿菌和厭氧乳桿菌腸道菌群的分類主要（優(yōu)勢）菌群（predominant microflora）： 數(shù)量在107-108/g以上，主要為原籍菌（autochthony）或常駐菌(resident flora) ，包括類桿菌屬、優(yōu)桿菌屬、雙歧桿菌屬、瘤胃球菌屬和梭菌屬等專性厭氧菌，是對宿主發(fā)揮生理功能的菌群次要菌群（subdominant microflora）： 數(shù)量在107-108/g以下，主要為外籍菌（allochthony）或過路菌(transien

8、t flora),如大腸桿菌和鏈球菌等，流動性大，有潛在致病性乳桿菌：數(shù)量上歸次要菌群，但功能上歸優(yōu)勢菌群腸道功能性菌群的作用機制營養(yǎng)競爭；生物轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生抑菌物質(zhì)；合成維生素等；直接拮抗病原菌；占位競爭；增強屏障功能；降低炎癥反應；刺激免疫。Mechanisms of action of the intestinal microbiome on the gastrointestinal barrier Stephan C Bischoff. Gut health: a new objective in medicine? Bischoff BMC Med 2011,9(24). /1741-7

9、015/9/24防御感染與增強腸道屏障功能 在正常情況下，腸道中的專性厭氧菌（原籍菌群 ）具有對抗外源性致病菌或腸道中潛在致病菌定植繁殖的能力，即定植抗力（colonization resistance，CR），其機制： (1)占位性保護效應：厭氧性細菌與腸上皮細胞密切接觸，占據(jù)腸上皮細胞表面的空間位置，構(gòu)成一層菌膜屏障, 能夠限制在數(shù)量上占少數(shù)的潛在致病菌的粘附、定植和入侵； (2) 營養(yǎng)爭奪：專性厭氧菌數(shù)量大，在厭氧條件下生長速度超過兼性厭氧菌，因而在營養(yǎng)物質(zhì)有限的情況下，專性厭氧菌可優(yōu)勢生長，而兼性厭氧的潛在致病菌處于劣勢狀態(tài)； (3) 產(chǎn)生有機酸：正常菌群通常屬于乳酸桿菌屬，能夠發(fā)酵糖

10、和纖維素，產(chǎn)生乙酸、丙酸、乳酸、酪酸等有機酸，降低腸道的PH值，抑制外籍菌的生長與繁殖。這些短鏈脂肪酸（SCFAs）還可通過直接或間接的途徑促進胃腸道的蠕動，使外籍菌尚未在粘膜表面粘附、定植前就被排除； (4) 產(chǎn)生抑菌物質(zhì)：正常菌群能產(chǎn)生防御素、細菌素、過氧化氫、抗菌肽等，對腸道內(nèi)的潛在致病菌起抑制或殺滅作用； 防御感染與增強腸道屏障功能 (5)增加腸道粘蛋白的合成：乳酸菌能誘導腸道上皮細胞粘蛋白（屬糖蛋白）的表達與分泌，防止細菌及病毒定植、感染； (6)免疫作用：正常菌群能夠刺激腸道內(nèi)分泌型IgA(sIgA)的分泌和促進抗炎癥因子的產(chǎn)生，從而有利于排除外源性致病菌和毒素，調(diào)節(jié)機體對它們的免

11、疫反應。 防御感染與增強腸道屏障功能 腸道菌群的免疫作用 腸道菌群對固有免疫和適應性免疫，黏膜免疫和全身免疫系統(tǒng)均有明顯作用： (1) 促進出生后腸道黏膜免疫系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟；(2) 刺激腸道分泌sIgA；(3) 參與口服免疫耐受的形成，包括對無害食物和腸道菌群的耐受；(4) 對免疫應答反應的調(diào)節(jié)作用提 綱功能性腸道菌群及作用機制益生菌的概念與分類微生態(tài)制劑在兒童腹瀉病中的應用微生態(tài)制劑在兒童應用的幾個問題小結(jié)微生態(tài)制劑概念益生菌（Probiotics): 指給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物。常用菌種有雙歧桿菌、乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭菌、芽孢桿菌和布拉酵母菌

12、。益生原(元)（Prebiotics): 能夠選擇性地刺激宿主腸道內(nèi)一種或幾種有益菌的活性或生長繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物質(zhì)。目前主要指非消化性低聚糖（NDO），包括菊糖、低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）、大豆低聚糖、乳果糖等。合生原(元)（Synbiotics): 益生菌與益生元的復合制劑。 目前在臨床使用的微生態(tài)藥物主要為益生菌。益生菌的定義益生菌的分類益生菌細菌性制劑原籍菌共生菌來源于人體腸道來源于人體腸道之外定植于腸道與原籍菌共生作用雙歧桿菌乳桿菌酪酸桿菌糞鏈球菌等促進原籍菌生長與增殖芽孢桿菌等單一或多種菌體制劑真菌性制劑過路菌荔枝皮中耐熱菌體嚴格生長溫度37適應癥真菌和

13、細菌益生菌的主要區(qū)別Adapted from - Czerucka D. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007;26:767778.The data from bacterial probiotics studies is limited to one or two bacterial strains only增加SIgA的分泌加強腸黏膜的免疫應答Yes證據(jù)不足免疫調(diào)節(jié)對抗生素耐受，同服抗生素作用不會被削弱 YesNo抗生素耐受性細菌和酵母之間沒有基因的傳遞，在抗生素治療期間使用真菌更安全NoYes基因傳遞對胃酸和膽汁酸有更高的耐受性，通過活

14、菌數(shù)高pH 4.5 - 6.5$ pH 6.5 -7.5$生長條件酵母益生菌表面積超過細菌的10倍更助于保護腸壁免受病原的侵襲將病原黏附到表面通過糞便出10 m 1m細胞大小真核樣細胞更接近人類真核樣細胞 原核樣細胞微生物類型布拉酵母菌僅暫時存在幾天內(nèi)通過糞便清除 1%99%人類菌群出現(xiàn)率酵母益生菌的優(yōu)點酵母細菌作用項目細胞壁 肽聚糖角素，甘露糖通過TLRs和凝集素受體介導免疫應答 The data from bacterial probiotics studies is limited to one or two bacterial strains only項目 細菌SbSb益生菌的優(yōu)點毒性

15、受體結(jié)合位點失活 No Yes產(chǎn)生消化受體和抑制細菌毒性的因子對黏膜的營養(yǎng)作用 No Yes促進BBM酶增加不少于75%增加多胺（亞精胺），促進細胞生長促進營養(yǎng)吸收抑制炎癥反應 (in vitro) 證據(jù)不足 Yes 在細菌感染期間調(diào)節(jié)宿主細胞介導炎性反應的細胞信號通路減少細胞對炎性因子的應答抑制核因子（NF）-B 的活性，減少IL8釋放產(chǎn)生短鏈脂肪酸 (SCFA) 證據(jù)不足 Yes增加糞便中短鏈脂肪酸(SCFA），尤其是丁酸鹽的量加強宿主粘膜雙糖酶活性抑制炎癥反應中和腸毒素 No Yes釋放消化毒素A和毒素BBM受體的蛋白酶作為輔助治療，Sb減少50%的艱難梭菌腹瀉復發(fā) 真菌和細菌益生菌的主

16、要區(qū)別益生菌的作用機制占位效應，營養(yǎng)競爭，分泌抑菌或殺菌物質(zhì)，產(chǎn)生有機酸，刺激sIgA分泌，阻止致病菌黏附，抑制或拮抗致病菌生物屏障作用，增強腸道黏膜屏障功能，降低通透性，防止腸道細菌和內(nèi)毒素移位促進出生后腸道黏膜免疫系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)的激活、發(fā)育和成熟，參與機體對食物和正常腸道菌群的免疫耐受均衡細胞因子，調(diào)節(jié)腸道黏膜過度的免疫炎癥反應及全身免疫應答參與多種維生素的合成參與蛋白質(zhì)、膽汁酸和膽固醇等的代謝益生菌在腸道不同的部位及作用機制口腔 胃 十二指腸 小腸結(jié)腸排出活菌數(shù)目0.2-1.5g（活）糞便中可以檢測出真菌（2-3天）為正常菌群提供能量產(chǎn)生短鏈的游離脂肪酸營養(yǎng)作用為結(jié)腸粘膜細胞提供營養(yǎng)

17、作用促進病變的上皮細胞凋亡降低病原體毒素 增加短鏈脂肪酸干擾病原體吸附 調(diào)節(jié)正常菌群 免疫調(diào)節(jié)劑降低結(jié)腸滲透性保護緊密連接水電解質(zhì)的吸收布拉氏酵母菌在胃腸道內(nèi)的過程布拉氏酵母菌黏附致病菌的作用布拉氏酵母菌黏附致病菌的作用 腸道菌群的定植抗力作用 鏈霉素處理 經(jīng)口感染腸炎沙門氏菌 LD50=10 鏈霉素 經(jīng)口感染腸炎沙門氏菌 LD50=105 Bohnholl和Miller實驗普通小鼠感染腸炎沙門氏菌的半數(shù)致死量為105 ，而預先灌服鏈霉素，破壞腸道菌群后，其半數(shù)致死量顯著降低，僅為10個。刺激腸道分泌SIgAMullie C, et al. Pediatric Research 2004;56

18、:791-795連續(xù)服用含雙歧桿菌活菌的配方奶粉（FIF）4個月，能夠明顯提高嬰兒糞便中抗脊灰病毒特異性IgA含量，并且特異性SIgA與糞便中雙歧桿菌數(shù)量成正相關(guān)。Time(month) 對免疫應答反應的調(diào)節(jié)作用 涉及固有免疫細胞（巨噬細胞和樹突狀細胞）和腸上皮細胞：通過模式識別受體（TLRs、CD14、NOD等）識別，影響其信號傳導，特別是核轉(zhuǎn)錄因子NF-B和AP-1等，進一步控制免疫反應基因表達均衡細胞因子合成和釋放，調(diào)節(jié)腸道免疫炎癥反應，并且通過抑制腸道黏膜過度生成炎癥因子降低全身性免疫應答反應益生菌調(diào)節(jié)信號通路益生菌抑制NF-kB激活的途徑益生菌抑制NF-kB激活：通過阻斷IkB泛素化

19、途徑Ravi Mangal Patel, Patricia W Lin. Developmental biology of gut-probitic Interaction. Gut Microbes. 2010, 1(3):186-195.益生菌保護腸道上皮組織的機制可能作用機制包括：作用于腸道緊密連接復合物，調(diào)節(jié)腸道的通透性，維持腸道機械屏障功能調(diào)節(jié)和預防上皮細胞凋亡誘導細胞核內(nèi)保護基因表達增強，減少促炎基因表達，從而起免疫調(diào)節(jié)作用減少活性氧（ROS）增殖信號傳導維護腸道緊密連接的完整性益生菌介導的固有免疫調(diào)節(jié)某些益生菌株可刺激單核細胞產(chǎn)生促炎因子TNF-，稱促免疫調(diào)節(jié)類益生菌；而另一些可

20、抑制單核細胞產(chǎn)生TNF-產(chǎn)生的益生菌株稱抗炎類益生菌。益生菌的此種效應可用來緩解炎癥性疾病，也可預防和治療機體感染?？寡最愐嫔蓽p少慢性炎癥發(fā)生，預防和治療IBD和IBS；而促免疫調(diào)節(jié)類益生菌可用來增強機體免疫，預防和治療急性胃腸道感染。Probiotic-mediated modulation of innate immunityMichael H Hsieh，James Versalovic. THE HUMAN MICROBIOME AND PROBIOTICS: IMPLICATIONS FOR PEDIATRICS. Curr Probl Pediatr Adolesc Healt

21、h Care.2008, 38(10):309-327 參與口服免疫耐受的形成Sudo等的研究發(fā)現(xiàn)，灌喂OVA后，無菌小鼠不能產(chǎn)生血清中抗OVAIgE應答的抑制，而普通小鼠則可產(chǎn)生。給小鼠定植嬰兒雙歧桿菌后能夠恢復抑制作用，但僅在新生小鼠有此作用，年齡大的小鼠則無影響。證實小鼠對OVA的耐受需要正常菌群的參與。Noverr MC等使用頭孢哌酮結(jié)合白色念珠菌灌胃，建立了小鼠腸道菌群紊亂模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當首次吸入煙曲霉后，不需要以前的致敏，可以誘導小鼠出現(xiàn)肺部典型的過敏性反應，而普通小鼠則不出現(xiàn)此反應。一方面佐證了腸道菌群在免疫耐受中的作用，還證實腸道菌群紊亂能夠?qū)е履c道以外-呼吸道過敏反應的發(fā)生

22、。J Immunol. 1997. 159: 1739-45. Infect Immun. 2004,72:4996-5003. 提 綱功能性腸道菌群及作用機制益生菌的概念與分類微生態(tài)制劑在兒童腹瀉病中的應用微生態(tài)制劑在兒童應用的幾個問題小結(jié)與微生物群相關(guān)性疾病消化系統(tǒng)疾病 腹瀉病 腸道菌群失調(diào)癥 抗生素相關(guān)性腹瀉 腸易激綜合征（IBS） 炎癥性腸?。↖BD） 小腸細菌過度生長 肝膽疾病 重癥胰腺炎 結(jié)腸腫瘤 新生兒疾病 新生兒感染性疾病 壞死性小腸結(jié)腸炎 新生兒黃疸 過敏性疾病及自身免疫病 特應性皮炎 食物過敏代謝性疾病 肥胖 糖尿病 動脈粥樣硬化感染性疾病 內(nèi)源性感染 呼吸道感染 醫(yī)院內(nèi)感

23、染 圍手術(shù)期感染 艱難梭菌感染 念珠菌感染 腸道菌群及內(nèi)毒素 移位相關(guān)性疾病 膿毒癥 多器官功能障礙、 衰竭 孤獨癥，抑郁癥與微生物群相關(guān)性疾病各種益生菌具有試驗證據(jù)支持的臨床應用感染性疾病Wolvers D, et la. The Journal of Nutrition 2010;140:698S-712S 營養(yǎng)代謝Rabot S, et la. The Journal of Nutrition 2010;140:677S-689S慢性炎癥性腸病(IBD)和功能性腸病(IBS)Haller D, et la. The Journal of Nutrition 2010;140:690S-6

24、97S過敏性疾病Kalliomaki M, et la. The Journal of Nutrition 2010;140:713S-721S一、根據(jù)腹瀉病程應用 腹瀉病系指糞便黏稠度下降，松散狀或液態(tài)和/或排便次數(shù)增加（一般24h內(nèi)排便次數(shù)3次），伴有或不伴有發(fā)熱或嘔吐癥狀，糞便形狀改變比排便次數(shù)增加更能反映腹瀉。急性腹瀉：病程2個月 急性腹瀉： 輪狀病毒 諾如病毒 彎曲桿菌 沙門氏菌遷延性腹瀉： 輪狀病毒 諾如病毒 星狀病毒 弱推薦，低質(zhì)量證據(jù) 腸聚集性大腸埃希桿菌 非典型性大腸埃希菌 賈第蟲弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 隱孢子蟲 溶組織阿米巴 弱推薦，低質(zhì)量證據(jù) 輪狀病毒是導致急性胃腸炎(AG

25、E)發(fā)生的最常見的因素；然而，在輪狀病毒疫苗普及率高的國家中，諾如病毒正在成為導致AGE的主要元兇。最常見的致病菌是彎曲桿菌或沙門氏菌，這主要取決于各國的病原譜。2014年歐洲ESPGHAN/ESPID兒童急性胃腸炎診治指南二、根據(jù)腹瀉病原應用益生菌治療急性感染性腹瀉病益生菌（鼠李糖乳桿菌GG、羅伊氏乳桿菌、嗜酸乳桿菌LB、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌、布拉酵母菌）等益生菌對急性腹瀉病治療有確切的效果能夠縮短病程(持續(xù)時間)，降低腹瀉的嚴重程度療效有菌株和劑量依賴性(大于1010-11/d)對輪狀病毒等病毒性腸炎導致的水樣瀉效果更好在疾病早期(48h內(nèi))使用效果更明顯ORS輔以益生菌的治療能有效

26、地降低急性胃腸炎癥狀的持續(xù)時間及強度，特定的益生菌可用于兒童AGE的治療（I,A）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）新的證據(jù)已經(jīng)證明益生菌能夠有效減少AGE患兒癥狀的持續(xù)時間（I,A）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） JPGN 2014;59：132-152.益生菌治療遷延性腹瀉病兩項在印度兒童開展的研究（RCT）表明，益生菌包括乳酸桿菌屬和布拉酵母菌在治療遷延性腹瀉（40%由大腸桿菌、志賀桿菌和艱難梭菌引起）方面，能減少大便次數(shù)和腹瀉的持續(xù)時間，并能緩解部分癥狀。國內(nèi)也有許多研究顯示，益生菌對遷延性腹瀉病具有較好的治療效果。Effect of Lactobacillus strains and Sacchar

27、omyces boulardii on persistent diarrhea in children. Medicina (B Aires), 2003; 63(4): 293-8.Effect of Lactobacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol, 2007; 41(8): 756-60. 萬朝敏.微生態(tài)制劑防治小兒腹瀉病的研究證據(jù)以及評價.中國實用兒科雜 志，2010；25：512-515 經(jīng)M

28、ETA分析顯示：布拉氏酵母菌能有效治療兒童急性腹瀉，且未發(fā)現(xiàn)不良報告。Szajewska, et al. Aliment Pharmacol Ther , 2007, 25 (3), 257264 減少兒童腹瀉時間1.1天 縮短25%的住院時間 降低75%發(fā)生遷延性腹瀉的風險 降低50%兩個月內(nèi)再發(fā)腹瀉的風險布拉氏酵母菌治療兒童急性腹瀉病三、根據(jù)糞便性狀應用水樣便的病原： 輪狀病毒 諾如病毒 EPEC（致病性大腸埃希菌） ETEC（產(chǎn)毒性大腸埃希菌） 腸粘附性大腸埃希菌 隱孢子蟲粘液血便 EIEC（侵襲性大腸埃希菌） EAEC（腸聚集性大腸埃希菌） 志賀氏菌 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 空腸彎曲菌 鼠

29、傷寒沙門菌 難辨梭狀芽孢桿菌 金黃色葡萄球菌益生菌的選擇：雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸桿菌、芽孢桿菌、糞鏈球菌、布拉氏酵母菌細菌感染：抗生素+益生菌 真菌感染：抗真菌藥物+細菌性益生菌制劑艱難梭菌引起的偽膜性腸炎布拉氏酵母菌（億活）四、根據(jù)腹瀉病發(fā)病機制應用分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉腸動力紊亂性腹瀉MECHANISMS OF DIARRHEAPRIMARY MECHANISMDEFECTSTOLL EXAMINATIONEXAMPLESCOMMENTSecretoryDecreased absorption, increased secretion, electrolyte transportW

30、atery, normal osmolality with ion gap 100mOsm/kgLactase deficienc glucose-galactose malabsorption, lactulose,laxative abuseStops with fasting; increased breath hydrogen with carbohydrate malasorption; no stool leukocytesIncreased motilityDecreased transit timeLoose to normal-appearing stool, stimula

31、ted by gastrocolic reflexIrritable bowel syndrome, thyrotoxicosis, postvagotomy dumping syndromeInfection can also contribute to increased motilityDecreased motilityDefect in neuromuscular unit(s) stasis (bacterial overgrowth)Loose to normal-appearingPseudo-obstruction, blind loopPossible bacterial

32、overgrowthDecreased surface area (osmotic,motility)Decreased functional capacityWateryShort bowel syndrome, celiac disease, rotavirus enteritisMight require elemental diet plus parenteral alimentationMucosal invasionInflammation,decreased colonic reabsorption, increased motilityBlood and increased W

33、BCs in stoolSalmonella, Shigella, infection; amebiasis; Yersinia,Campylobacter infectionsDysentery evident in bolld, mucus, and WBCs Kliebman. RM, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 19th EditionPathways of osmotic and secretory diarrheaWaterStool volume:Response to fasting:Stool osmolality:Ion gap

34、:五、根據(jù)益生菌菌株的特異性應用益生菌其作用具有明顯的菌株特異性和劑量的依賴性特定某一菌株的治療作用不能代表本屬或種的益生菌均具有作用根據(jù)等級與弱推薦的原因就是缺乏沒有菌株鑒定腸球菌CSF68菌株證據(jù)等級低，強烈不推薦使用（此菌株易攜帶萬古霉素耐藥基因)菌株的特異性功效定義必須通過對銷售產(chǎn)品中特定菌株的測試證明具有促進健康的功效對特定菌株研究得到的結(jié)果和綜述文章不能被用作為支持未經(jīng)檢測菌株健康功能的證據(jù)顯示特定菌株特定劑量有效的研究不能作為支持較低劑量菌株也具有健康功能的充分證據(jù)同時也應考慮到載體/賦型劑對功能的作用 WHO全球指南（益生菌和益生元）2011年特異性益生菌治療急性腹瀉病口服低滲

35、補液鹽（Na 50-60mmol/L）減少排便量減少嘔吐次數(shù)減少靜脈治療特異性益生菌（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）減少腹瀉持續(xù)時間改善胃腸道癥狀的嚴重程度有效減少急性胃腸炎癥持續(xù)時間（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）鼠李糖桿菌GG布拉氏酵母菌（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)） JPGN 2014;59：132-152.六、根據(jù)診治指南應用（一）根據(jù)2014年歐洲ESPGHAN益生菌/益生元工作組的推薦，用于治療急性胃腸炎的益生菌2008年ESPGHAN/ESPID歐洲兒童急性胃腸炎診治指南的證據(jù)強度和推薦等級的制訂六、根據(jù)診治指南（二）根據(jù)2011年10月世界胃腸病學組織全球指南（WGO），推薦的益生菌和益生元：不同的益

36、生菌株已被證實可以降低兒童急性感染性腹瀉的嚴重程度和持續(xù)時間口服益生菌可將兒童急性腹瀉的病程縮短大約1天對病毒性胃腸炎的研究證據(jù)比細菌性或寄生蟲性感染的證據(jù)更有說服力根據(jù)菌株的特異性，已證明下列益生菌是有效的 Lactobacillus Casei GG Lactobacillus reuteri ATCC 55376 Saccharomyces boulardii應用益生菌是安全的預防兒童和成人腹瀉，僅有指示證據(jù)顯示Lactobacillus GG, L.casei DN-114001，和S.boulardii在特殊情況下有效基于證據(jù)的益生菌和益生元在兒童胃腸道疾病中的應用 （三）根據(jù)200

37、1年美國食物及農(nóng)業(yè)機構(gòu)（FAO）和世界衛(wèi)生組織(WHO) The strongest evidence of a beneficial effect of defined strains of probiotics has been established using Lactobacillus rhamnosus GG and Bifidobacterium laxtis BB-12for prevebtion (Saavedra et al., 1994; Szajewska et al., 2001) and treatment (Isolauri et al., 1991; Guari

38、no et al., 1997; Majamaa et al.,1995; Shornikova et al.,1997; Perdone et al.,1999; Guandalini et al., 2000) of acute diarrhea mainly caused by rotaviruses in children.六、根據(jù)診治指南六、根據(jù)診治指南（四）根據(jù)中華預防醫(yī)學會微生態(tài)學會兒科學組制定的微生態(tài)制劑兒科應用專家共識應用益生菌在腹瀉病中的應用治療： 1.急性感染性（病毒、細菌）腹瀉病 2.遷延性腹瀉病預防： 1.抗生素相關(guān)性腹瀉病 2.醫(yī)院獲得性腹瀉（肺炎繼發(fā)腹瀉） 3.社

39、區(qū)獲得性腹瀉 4.旅行者腹瀉病益生菌治療急性感染性腹瀉病益生菌（鼠李糖乳桿菌GG、羅伊氏乳桿菌、嗜酸乳桿菌LB、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌、布拉酵母菌）等益生菌對急性腹瀉病治療有確切的效果能夠縮短病程(持續(xù)時間)，降低腹瀉的嚴重程度療效有菌株和劑量依賴性(大于1010-11/d)對輪狀病毒等病毒性腸炎導致的水樣瀉效果更好在疾病早期(48h內(nèi))使用效果更明顯ORS輔以益生菌的治療能有效地降低急性胃腸炎癥狀的持續(xù)時間及強度，特定的益生菌可用于兒童AGE的治療（I,A）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）新的證據(jù)已經(jīng)證明益生菌能夠有效減少AGE患兒癥狀的持續(xù)時間（I,A）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） JPGN 20

40、14;59：132-152.益生菌治療遷延性腹瀉病兩項在印度兒童開展的研究（RCT）表明，益生菌包括乳酸桿菌屬和布拉酵母菌在治療遷延性腹瀉（40%由大腸桿菌、志賀桿菌和艱難梭菌引起）方面，能減少大便次數(shù)和腹瀉的持續(xù)時間，并能緩解部分癥狀。國內(nèi)也有許多研究顯示，益生菌對遷延性腹瀉病具有較好的治療效果。Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children. Medicina (B Aires), 2003; 63(4): 293-8.Effect of Lacto

41、bacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol, 2007; 41(8): 756-60. 萬朝敏.微生態(tài)制劑防治小兒腹瀉病的研究證據(jù)以及評價.中國實用兒科雜 志，2010；25：512-515 抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-Associated Diarrhea，AAD）是指抗生素應用后2h至2m內(nèi)發(fā)生的不能用其他原因解釋的腹瀉。 腹瀉次數(shù)超過2次/日，持續(xù)時間2天 多發(fā)生在抗生素治療期間，1/22

42、/3發(fā)生于用藥 1周左右 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素通過改變腸道菌群結(jié)構(gòu)降低宿主免疫功能Ubeda C, Pamer EG. Trends in Immunology. 2012;33(9):459-466 -內(nèi)酰胺類抗生素對腸道菌群的影響方案藥物糞便濃度腸桿菌科（需氧菌）厭氧菌腸球菌酵母菌頭孢西丁低0氨曲南低00哌拉西林低頭孢哌酮高抗生素對腸道菌群選擇的影響抗生素腸道菌群影響出現(xiàn)的耐藥菌株厭氧菌需氧G+球菌腸桿菌腸球菌腸桿菌阿莫西林/克拉維酸無變化無變化無變化環(huán)丙沙星無變化無變化無變化+克拉霉素/滅滴靈+頭孢菌素類無變化無變化+克林霉素+萬古霉素無變化+Bouhnik Y. Gut Microf

43、lora Digestive Physiology And Pathology. Paris; 2009:181-197. 抗生素相關(guān)性腹瀉的病理生理正常腸道菌群菌群被抗生素破壞(白色部分)腸道滲透壓增加腸壁炎癥/損傷短鏈脂肪酸減少腸動力改變致病菌增殖感染 抗生素腹瀉抗生素誘發(fā)的腸道菌群紊亂對腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響 Wlodarska M, Finlay BB. Nature,2010;3(2):100-103抗生素誘發(fā)的腸道菌群紊亂，被腸上皮細胞識別后，造成粘液分泌減少和腸上皮細胞緊密連接受損，屏障功能降低，菌群及其MAMPs對上皮細胞的刺激增強，引起腸黏膜免疫應答的改變和易感性增高。 抗生素相關(guān)

44、性腹瀉的發(fā)生率國外：成人 5%-39% 1 兒童 11%-40% 2國內(nèi)：成人 5.7%-29.5%3 嬰幼兒 4.72%-58.3%41 Wistrom J, et al. J Antimicrob Chemother. 2001;47:43-50；2 Turck D, et la. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:22-26；3 鄭松柏 上海醫(yī)學 2005;28(12):1014-1017；4 吳芝蘭 兒科藥學雜志 2008;14(4):17-19 內(nèi)源性機會菌外源性機會菌和致病性很強的病原菌致瀉性病原：變形桿菌、非傷寒沙門菌、彎曲桿菌、各種致病性

45、大腸埃希菌、假單胞菌、艱難梭菌、金葡菌、真菌等抗生素相關(guān)性腹瀉的病原艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉 艱難梭菌（Clostridium difficile，CD），曾被認為是抗生素相關(guān) 性腹瀉最主要病原菌。 Clostridium difficile infection(CDI),also konwn as pseudomem-branous colitis,antibiotic-associated diarrhea,or C.difficile-associated diarrhea,refers to gastrointestinal colonization with C.difficile r

46、esulting in a diarrheal illness. 艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉（CDAD）是由艱難梭菌引起的嚴重腹瀉病，主要通過毒素引發(fā)偽膜性腸炎，嚴重者可導致死亡。常發(fā)生于抗生素治療后8周。 2030%的抗生素相關(guān)性腹瀉 5075%的抗生素相關(guān)性腸炎 90%以上的偽膜性腸炎 益生菌布拉氏酵母菌的抗毒素作用益生菌布拉氏酵母菌的抗毒素作用益生菌布拉氏酵母菌的抗毒素作用益生菌降低AAD風險(57%) (2009年) 25 RCTsRR = 0.43(95%CI 0.31-0.58) SB: 布拉氏酵母菌；LGG: 鼠李屬乳酸桿菌；BC:克勞氏芽孢桿菌； BL: 長雙歧桿菌；CB: 酪酸梭

47、菌M588；EF: 糞腸球菌SF68；LA: 嗜酸乳酸桿菌；LALB: 嗜酸乳酸桿菌+保加利亞乳酸桿菌；LABL: 嗜酸乳酸桿菌+長雙歧桿菌； LABLa:嗜酸乳酸桿菌+雷特氏雙歧桿菌； BLST: 雷特氏雙歧桿菌+嗜熱鏈球菌；LSFOS: 芽孢乳酸桿菌+寡聚果糖； LABI：嗜酸乳酸桿菌+嬰兒雙歧桿菌 Lynne V, McFarland. Anaerobe 2009;15:274-280傾向于治療組傾向于對照組抗生素聯(lián)合益生菌使用的益處有效預防AAD發(fā)生糾正抗生素治療后的菌群紊亂，預防耐藥菌出現(xiàn)保護抗生素期間有益菌的衰減，促進治療后雙歧桿菌增殖恢復阻止抗生素后致病菌的快速恢復，并顯著抑制抗

48、生素期間致病菌的過度增殖抗生素和益生菌聯(lián)合應用抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD)益生菌（LGG）抗生素降低嚴重性降低發(fā)生率難辨梭狀芽孢桿菌腹瀉益生菌（LGG）抗生素甲硝唑增加治療效果優(yōu)于單用抗生素效果益生菌預防醫(yī)院獲得性腹瀉病 RCTs結(jié)果，NNT：需要治療的數(shù)量結(jié)論:預防醫(yī)院內(nèi)腹瀉病有一定的效果，但仍需進一步研究。The Turkish Journal of Pediatrics; 2007; 49,231-244益生菌預防嬰幼兒肺炎繼發(fā)性腹瀉國內(nèi)雙歧桿菌制劑預防小兒繼發(fā)性腹瀉的效果-Meta分析數(shù)據(jù)庫：CBMdisc、VIP、CNKI以及萬方數(shù)據(jù)庫18篇文獻符合納入標準，共計患兒4050例結(jié)果：合

49、并RR=0.41，95%CI為0.350.49，總體效應檢驗，Z=10.39，P0.00001。結(jié)論：雙歧桿菌制劑能降低小兒繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率，對預防小兒繼發(fā)性腹瀉起到了滿意的效果。 賀松，張德純，程芳，等.國內(nèi)雙歧桿菌制劑預防小兒繼發(fā)腹瀉臨床療效的Meta分析.中國微生態(tài)學雜志.2009,21(8):692-694.益生菌預防嬰幼兒肺炎繼發(fā)性腹瀉一項開放、多中心、隨機臨床試驗， 296例入組評估雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌三聯(lián)活菌制劑（培菲康）預防和治療小兒肺炎繼發(fā)腹瀉結(jié)論：培菲康能夠有效預防嬰兒肺炎繼發(fā)腹瀉，并有效治療 培菲康防治嬰幼兒肺炎繼發(fā)腹瀉協(xié)作組. 培菲康防治嬰幼兒肺炎繼發(fā)腹瀉的療效觀察. 臨床兒科雜志,2006,24(10):848-850.益生菌預防兒童社區(qū)獲得性腹瀉病RCTs例數(shù)益生菌腹瀉發(fā)生率RR95%CI 204LGG15 months 5.21vs6.02/yearP=0.028 90雙歧桿菌 28% vs 39%0.40.4-1.3 971雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌5 months NS 結(jié)論:預防兒童社區(qū)獲得性腹瀉病有一定效果，仍然需證實. J Pediatr 1999;134: