機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指引最新版本

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）一、引 言二、危重癥患者人工氣道的選擇三、人工氣道的管理四、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征五、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）六、機(jī)械通氣的基本模式七、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）八、機(jī)械通氣的并發(fā)癥九、呼吸機(jī)撤離一、引 言重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能 支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始， 經(jīng)過多年來醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損 傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重

2、要干預(yù)措施，并主要 通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療 手段。機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無創(chuàng)”，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不 同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué) 理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對性和規(guī)范 性。在這種條件下，不難看出，對危重患者的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時(shí)，多 年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來越充分的條件。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，經(jīng)過廣泛征求 意見和建

3、議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識，以期對危重患者的機(jī) 械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識對機(jī)械 通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)（表1）。指南涉及的文獻(xiàn)按照研 究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級 為最高。表1 Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)

4、誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對照研究非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見二、危重癥患者人工氣道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道 和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻 咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通 氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情 及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?一) 建立

5、人工氣道(1)經(jīng)口氣管插管操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但影響會厭的功能，患者耐 受性也較差。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于暴露聲門，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出 現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣， 又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)； 下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食 道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。禁忌征或相對禁忌征包括：張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰(如疑 有頸椎骨折)

6、。(2)經(jīng)鼻氣管插管較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不 利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折； 凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血 腫等；顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇 炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有密切關(guān)系。因此，若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)的患者，應(yīng)優(yōu)先選 擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)， 仍可

7、以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。(3)逆行氣管插管術(shù)指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管 沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無 法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無法張口； 穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用：舌后 墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣管插管時(shí)，可在氣管插管旁 插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用因舌后墜導(dǎo) 致的上呼吸道阻

8、塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。（D級）（二）氣管切開的選擇對于需要較長時(shí)間機(jī)械通氣的患者，氣管切開是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道 比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清 除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。1989年美國胸科醫(yī)師 協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選 擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。這個(gè)建議并沒有很強(qiáng)的研究 結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有研究比較了“早期”

9、和“晚期”氣管切開， 探討“最佳”氣管切開時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU 住院天數(shù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。 對于“早期”的確切定義尚未統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多 數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向無需到21天后，2周內(nèi)可考 慮氣管切開。氣管切開術(shù)適應(yīng)征:預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難， 如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多，患者氣道 清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；因喉部疾病致狹窄或阻塞無

10、法氣管插 管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。高位頸椎損傷, 氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。以下情況氣管切開應(yīng)慎重：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、 氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明， 與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā) 生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。（C級）三、人工氣道的管理機(jī)械通氣的患者應(yīng)通過各種指

11、標(biāo)及時(shí)評估氣道內(nèi)是否有分泌物，包括聽診呼吸音，在容量 控制機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓是否增加，在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量是否減少，患者是否不能 進(jìn)行有效地咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分泌物等，應(yīng)通過氣道吸引確保分泌物的充分引流2。（一）氣囊壓的監(jiān)測高容低壓套囊壓力在25cmHp30cmHQ之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛 細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja 在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損 傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例患者的前瞻臨 床試驗(yàn)表明即使正確充盈

12、套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓 套囊不需要間斷放氣。推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。（C級）（二）持續(xù)聲門下吸引當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下 至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可 延緩早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科患者為對 象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。 另有多個(gè)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革 蘭氏陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染。

13、推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。（B級）（三）氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕 化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管 路加熱導(dǎo)線）；被動濕化指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸 入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37，相對濕度100%， 以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻 （熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵塞呼吸機(jī)管路發(fā)生率， 并可保持遠(yuǎn)

14、端呼吸機(jī)管路的清潔，因能增加氣道阻力、死腔容積及吸氣做功，故不推薦在慢 性呼衰尤其在撤機(jī)困難的患者使用；Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器 能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，近年來多個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器 型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上并無明顯差異。有多個(gè)臨床試驗(yàn)表明 吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降，因此存在肺部 感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性應(yīng)用痰液稀釋。推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。（C級）（四）呼吸機(jī)管路的更換不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換通氣機(jī)管路。現(xiàn)有證據(jù)提示較長時(shí)間更換管路并不增加

15、VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間尚無定論。Graven等對24小時(shí)與48小時(shí)更換呼 吸機(jī)管路進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在吸氣相氣體培養(yǎng)或管道細(xì)菌定植培養(yǎng)均無差異。由Kollef和Hess等兩個(gè)多中心隨機(jī)對照研究提出：48小時(shí)與七天更換管路比較，每七天更換與不更換均沒有 增加VAP發(fā)病率且可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。國內(nèi)也有類似報(bào)道比較七天與一天對VAP發(fā)生率 的影響，一致認(rèn)為頻繁更換管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺 乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕 化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)清除。推薦意見6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦

16、污染則應(yīng)及時(shí)更換。（B級）四、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征（一）目的機(jī)械通氣的生理學(xué)作用25,26：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提 供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容 積（EELV）；對氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。 因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的25,27：糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2 和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）應(yīng)達(dá)到緩解期水平。對 存在氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)適當(dāng)控制氣道壓水平。（2）糾

17、正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手 段以糾正低氧血癥。機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)是PaO260mmHg或SaO290%。動脈氧含 量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心 輸出量有關(guān)，因此，為了改善組織缺氧應(yīng)考慮上述因素對DO2的影響。（3）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼 氣末正壓（口日日口1）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時(shí) 地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。（4）防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全

18、的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等）， 編輯版word機(jī)械通氣可通過增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。（5）為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如 接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。（6）穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣 功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。（二）應(yīng)用指征在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣。如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán) 重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早 實(shí)施。符

19、合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式 嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失； 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。下述情況機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重：如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低 血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺等。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙 時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用 機(jī)械通氣。五、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）NPPV是指無需建立人工氣

20、道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。臨床研究證 明，在某些病例NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善 預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），同時(shí)也不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地編輯版word存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài) 較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從1乂丫撤離的呼吸衰竭患者；而有 意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的

21、嚴(yán)重呼吸衰竭宜選擇IMV。NPPV與1乂丫各自具有 不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。（一）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩） 不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的 基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV 的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/ 畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。（二）臨

22、床應(yīng)用Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管， 而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為臨床治療急性呼吸衰 竭的一線選擇34。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性加 重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較 早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后 可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分 患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用

23、，不作為一線治療手段。而對于 肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗(yàn)性使用，但須嚴(yán)密觀察， 一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情。推薦意見7： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。 （A級）推薦意見8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。（B級）（三）呼吸機(jī)的選擇要求能提供雙水平正壓通氣模式，提供的吸氣壓力可達(dá)到2030cmH2O,能滿足患者吸氣 需求的高流量氣體（100L/min）,具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能 提供較高的吸氧濃度（50%）和更高的流速需求。（四）連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不

24、同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用 于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善 24小時(shí)后還需較長時(shí)間應(yīng)用者，NPPV可更換為鼻罩。（五）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓和雙水平正壓通氣是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。雙水平正壓通 氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T 模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP）,呼氣壓（EPAP） 及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式; 自主呼

25、吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時(shí)間切換的背景通氣PCV。 在ACPE患者首選CPAP,如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：*人口/日口人口均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿 意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如 下表所示。表2 雙水平正壓通氣模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10 25cmH2O/7 15ml/kgEPAP35cmH2O （1型呼吸衰竭時(shí)用412cmH2O）后備頻率（T模1020次/min式）吸氣時(shí)間0.81.2s（六）NPPV轉(zhuǎn)換為有

26、創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)在應(yīng)用NPPV過程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV,還是轉(zhuǎn) 換為IMV具有重要意義：一方面可以提熟口口丫的有效性，又可避免延遲氣管插管，從而提高 NPPV的安全性。對于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血 氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降?？赡苁〉南嚓P(guān)因素為：較高的APACHE II評分，意識 障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿 口缺齒，營養(yǎng)不良等。（加入1-2小時(shí)的描述）推薦意見9:應(yīng)用NPPV12小時(shí)（短期）病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（推薦級別D 級）六、機(jī)械通氣的基本

27、模式（一）分類（1）“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣， 依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同 步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volume preset ventilation, VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形， 編輯版word即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜 劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼

28、吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較 差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過高。定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維 持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制 -同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，利于限制 過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流

29、速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。（2）控制通氣和輔助通氣控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮 氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌 肉疾病、藥物過量等情況。在CV時(shí)可對患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源 性口日日口、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除 障礙等；長時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治 療終點(diǎn)

30、，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣， 當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸 機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。（二）常用模式（1）輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）

31、是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種 模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼 吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以 高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制 通氣（V-ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力）， 提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情

32、好轉(zhuǎn)，逐步 降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸 同步。（2）同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主呼吸與控制 通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指 令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓 力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè) 編輯版word置壓力水平特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和

33、潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機(jī)的患者的撤 機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及V設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通 T氣。容量通氣方式臨床應(yīng)用：容量方式保證潮氣量，適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)定影響V及氣道壓的變化， T其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā)，近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可以明顯減輕呼吸功。 呼吸機(jī)送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（即阻力、順應(yīng)性）可采用恒流或減速波方式送氣，以 利于肺內(nèi)氣體分布改善氧合。該類模式又將壓力

34、限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕 壓力傷與容積傷的危險(xiǎn)?？刂仆馀c自主呼吸相結(jié)合方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，在 此期間可與PSV和用，使患者容易過渡到自主呼吸，因此可作為撤機(jī)方式之一。在ARDS患 者應(yīng)用容量模式時(shí)，PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整潮氣量以避免超過平臺壓加重肺損傷。當(dāng)前，應(yīng) 用容量通氣模式時(shí)，只要參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式許多不利因素，已成 為當(dāng)前ICU常用的呼吸支持的方式之一。（3）壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓 力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，

35、呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng) 氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼 氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（Esens）。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對抗， 減輕呼吸功；口$丫是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmHO的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸 2機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改 善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)

36、就不能切換到呼 氣相。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息， 因此不宜使用該模式。（4）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼 吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓口日日口）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增 加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功， 對抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定C

37、PAP應(yīng)根據(jù)PEEP和血流動力學(xué)的變化，CPAP過高增加氣道壓，i減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)由于自主呼吸 可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。（5）雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指給予兩種不同水平的氣道 正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、 高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從口轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模 式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phi/、

38、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、 觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）； BIPAP通 氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者 的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。 該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容 易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸

39、衰竭。（6）其它模式高頻振蕩通氣（HFOV）高頻振蕩通氣（HFOV）是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517Hz。由于頻率 高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽 吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。HFOV通過提高肺容積、 減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/51/15）、避免高濃度吸氧等以改 善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征：主要用于重癥ARDS患者：FiO2 0.6時(shí)PaO2/FiO2 24 hrs，并且平 均氣道壓（MAP） 20cmH2O （或PEEP 15cmH2O）,

40、或氧合指數(shù) 20 （氧合指數(shù)=平均氣 道壓乂吸入氧濃度X100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常規(guī) 2通氣MAP 24cmH2O,之后根據(jù)氧合和血流動力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過45 cmH2O。FiO2設(shè)置：與MAP配合，盡量使FiO290%，若 不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和 MAP可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。（七）PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時(shí)影響回心血量， 及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。P

41、EEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰 竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與丫丁聯(lián)合考慮，雖然PEEP 設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmH2O;還可根據(jù) PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原 則。八、機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。 合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具 有重要的臨床意義。（一）氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道是經(jīng)口/經(jīng)鼻插入或經(jīng)氣管切開處

42、插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人 工氣道是氣管插管和氣管切開。（1）導(dǎo)管易位插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管 過深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼 編輯版word吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí) 攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。(2)氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松 弛。注意插管時(shí)動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出

43、血。應(yīng)使 用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減少這類并 發(fā)癥54。(3)人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見原 因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道 遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效 的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施： 調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔 除氣管插管或氣管切開管，然后

44、重新建立人工氣道。(4)氣道出血人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威脅患者生命， 需要緊急處理。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng) 針對原因，及時(shí)處理。(5)氣管切開的常見并發(fā)癥氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開使氣流不經(jīng)過上呼吸道，因此， 與氣管插管相比，氣管切開具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而 且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)， 但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。 早期并發(fā)癥 指氣管切開一般24小時(shí)內(nèi)

45、出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：出血：是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可 能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。切 口的動脈性出血需打開切口，手術(shù)止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h 內(nèi)可改善。氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺 氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。空氣栓塞：是較為少見的并發(fā)癥，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓 力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。患者采用平臥位實(shí)施氣管切開， 有助于防止空氣栓塞。皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切

46、開后較常見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜 下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下 氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。后期并發(fā)癥 指氣管切開2448h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：切口感染：很常見的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，加強(qiáng)局部護(hù)理 很重要。氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置 較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣

47、囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。 氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。氣管食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。氣管軟化：偶見，見于氣管壁長期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。(二)正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo) 致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)

48、氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣 胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過大的吸氣末容 積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周 期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血 管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影 響。以上不同類型的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷相互聯(lián)系相互影響，不同原因呼吸衰竭患者可產(chǎn)生程 度不同的損傷。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末 平臺壓不超過30-35cmH2O,以避免氣壓傷、容積傷，

49、同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷 傷56。(2)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通 氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患 者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會明顯延長住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高 APACHE II評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、 平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，

50、應(yīng) 予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的 發(fā)生。(3)氧中毒氧中毒即長時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO越高，肺損傷越重。但目前尚無 2FiO2 50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2 50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)， 應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全大約1 5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難。撤機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲 勞是重要的原因之一。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。動物實(shí)驗(yàn)證 明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素(休克、全身性感染、營

51、養(yǎng) 不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等)可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對患 者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動 減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全。機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯 示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免 使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全?？傊?，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致撤機(jī)困難，

52、延長了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。機(jī)械通氣 患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支 持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。(三)機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響(1)對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其 綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。 在機(jī)械通氣開始時(shí)、快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外， 機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高，影響右室功能。同時(shí)，由于左心室充盈 不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生

53、多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。 發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律 失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對性治療。(2)對其他臟器功能的影響腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放 增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排 出量降低，使腎臟灌注減少，同時(shí)使腎小球?yàn)V過率下降，可導(dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通 氣對腎臟的影響，對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)， 應(yīng)注意機(jī)械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出

54、現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起 腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道 潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素 血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。精神障礙 極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困 難有關(guān)，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此， 對于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗 焦慮藥物。（四）鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn) 靜劑的

55、應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜過度抑制了咳 嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方 案時(shí)，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價(jià)。肌松劑抑制患者運(yùn)動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部 分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱 的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的 患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者 將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須 重點(diǎn)護(hù)

56、理。總之，對于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還 是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào) 整劑量。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。九、呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始 撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗， 增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低 機(jī)械通氣患者的病死率。（一）撤機(jī)失敗的原因機(jī)械通氣大于24小時(shí)嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、

57、可逆的原因尤為重要，常見的原因包括（表3）：表3撤機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼 吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代 謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性 窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo) 致外周神經(jīng)功能失常。呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉 阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病

58、等；呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對通氣的需求增加和 呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下 降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋 白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的 通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功的概率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能， 有研究表明血清磷水平正?？稍黾涌珉鯄?。心血管因素：心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括：自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加；膈肌收縮使血

59、液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔， 導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。推薦意見10：對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級）（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；氧合指標(biāo)：Pa。？/FiO2150-200;PEEPW5-8 cmH2O; FiO27.30, PaO250mmHg, FiO2V0.35血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺60mmHg

60、 且 FiO2V0.35；PEEPW5-10 cmH2O； PaO2/FiO2150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HRV140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素8-10 g/dL良好的精神活動（如：可喚醒的，GCS13,沒有連續(xù) 的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評估醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響撤機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早撤機(jī)或延遲撤機(jī)，增加再插管率?？?接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增 加6-12倍。而不必要延長機(jī)械通氣