支氣管哮喘GINA解讀課件

1、2017GINA解讀 淮安市第一人民醫(yī)院呼吸科 陳煒自2002年起，GINA發(fā)布的全球哮喘管理和預(yù)防策略報(bào)告每年更新一次。2012年提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個(gè)體化治療。GINA二十年：引領(lǐng)哮喘管理理念不斷進(jìn)步1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機(jī)制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進(jìn)行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘當(dāng)前控制和降低未來風(fēng)險(xiǎn)。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥

2、物2015.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2016.增加噻托溴銨作為第四級(jí)治療藥物在12歲人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPD overlap syndrome）2010年美國FDA發(fā)出警示：基于FDA分析大量的臨床研究數(shù)據(jù)分析，單用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑可能導(dǎo)致兒童及成人的哮喘癥狀加重、住院率增加甚至出現(xiàn)死亡病例。不得單獨(dú)使用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑單獨(dú)治療成人或兒童的哮喘。建議藥企在產(chǎn)品說明書中增加相關(guān)說明。頻繁使用SABA時(shí)哮喘急性加重的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素；此外，過度使用SABA（比如200個(gè)劑量/月）是哮喘相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素。具體：1.沒有使用ICS等哮喘控制

3、藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用， LABAs不能單獨(dú)使用。2.兒童及青少年患者若需在ICS基礎(chǔ)上添加LABA，應(yīng)使用ICS/LABA的復(fù)合制劑，以確保患者同時(shí)使用兩種藥物的依從性。ICS/LABA具有協(xié)同作用2受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加2受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用2受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下降。2017年GINA 指南哮喘定義2017年GINA 對(duì)哮喘的定義延續(xù)了2014年的更新：哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。哮喘為一種異

4、質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)又可變性呼氣氣流受限。突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對(duì)哮喘的表型認(rèn)識(shí)仍不充分。病因和發(fā)病機(jī)制一、病因 遺傳因素：多基因遺傳有關(guān) 環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物，氣候變化、運(yùn)動(dòng)等。二、發(fā)病機(jī)制 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 氣道炎癥學(xué)說 神經(jīng)-受體失衡學(xué)說 其他機(jī)制:感染、藥物、運(yùn)動(dòng)、遺傳、胃食管反流、心理因素等。炎癥是哮喘發(fā)病的核心粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th

5、2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落哮喘炎癥發(fā)展過程慢 性 炎 癥氣道重塑急性炎癥時(shí)間正常人哮喘病人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥 神經(jīng)機(jī)制 膽堿能神經(jīng) 腎上腺素能神經(jīng) 非腎上腺素能非膽堿能(NANC) -腎上腺素受體功能低下-迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加-NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、 神經(jīng)激肽哮喘的病理生理改變急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重

6、細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸

7、悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期

8、響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2-受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低 慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率2

9、0%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%成人和青少年起始哮喘控制治療的建議方案2017 GINA 哮喘階梯治療哮喘控制時(shí)的降階治療 降級(jí)治療哮喘時(shí)，良好的哮喘控制已經(jīng)達(dá)到維持 3個(gè)月，肺功能已經(jīng)達(dá)到了一定水平。哮喘自我管理宣教和技能培訓(xùn)哮喘急性加重的處理哮喘，COPD，ACOS2017年GINA更新1. 建議使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊”術(shù)語替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥”（Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性

10、阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項(xiàng)目推薦的術(shù)語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）兩種疾病特征的患者。ACO 不用于描述單一的疾病實(shí)體，而是與哮喘和COPD一樣，可能包括了由不同潛在機(jī)制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?。2. 已確診患者的肺功能測(cè)量時(shí)機(jī)和頻率GINA 2017 建議：應(yīng)在診斷或治療開始時(shí)，進(jìn)行肺功能評(píng)估；在控制治療 36 個(gè)月后復(fù)查，以評(píng)估患者個(gè)人的最佳 FEV1；此后，按以下原則定期復(fù)查：大多數(shù)成年患者：至少應(yīng)每 12 年進(jìn)行一次肺功能復(fù)查； 存在急性加重發(fā)作和 / 或肺功能下降風(fēng)險(xiǎn)等因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)查頻率應(yīng)該更高；兒童患者的復(fù)查頻率也應(yīng)更高，具體

11、可根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度和臨床過程而定。 對(duì)于診斷明確的患者，復(fù)查肺功能時(shí)，一般不需停用原有治療；但每次復(fù)查時(shí)，這些治療最好能基本一致。3. 增加了針對(duì)呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)（FENO）的附加信息 FENO 對(duì)診斷或排除哮喘沒有幫助。 對(duì)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的單次 FENO 測(cè)量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎判讀。 由于缺乏長(zhǎng)期的安全性研究，目前不推薦基于 FENO 對(duì)診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。此外，過敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子列表中。4. 治療方案的更新 作為第 3 和第 4 階梯治療的附加選項(xiàng)，對(duì)于經(jīng) ICS 治療后仍有急性加重發(fā)作，且 FEV170% 預(yù)測(cè)值的室內(nèi)塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項(xiàng)。 在第 5 階梯治療中，將瑞利珠單抗（Reslizumab）列為 18 歲成人重度嗜酸細(xì)胞性哮喘抗IL-5 治療的另一種選項(xiàng)。為了幫助下調(diào) ICS 用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項(xiàng)。對(duì)于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認(rèn)鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預(yù)后。5. 其它方面的更