新版腦出血PPT課件課件.ppt

1、 腦出血 。1概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)預(yù)后腦出血。2掌握腦出血相關(guān)概念掌握腦出血護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現(xiàn)掌握腦疝急救治療要點(diǎn)熟悉腦出血治療要點(diǎn)熟悉腦出血護(hù)理評(píng)估、健康指導(dǎo)了解腦出血發(fā)病機(jī)制、預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)。3 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血（自發(fā)性腦出血） 占全部腦卒中的20%30%年發(fā)病率（60-80）/10萬人，病死率30-40%，病死率最高的卒中 80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念。4 高血壓-最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)

2、胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 。5 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高) 、血管破裂出血病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層。6 （基底節(jié)區(qū)）豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出、 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}（70%） 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出，受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 。7病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形

3、態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動(dòng)型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均 多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤。8 出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù) 病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 。9圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面病理 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%。10 腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理 豆紋動(dòng)脈-42% 基底動(dòng)脈腦橋支-16% 大腦后動(dòng)脈丘腦支-15% 小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%高血

4、壓性腦出血好發(fā)部位。11 殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病。12 出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶炎細(xì)胞浸潤(rùn) 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成病理。13 幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下

5、腦干&小腦大量出血枕大孔疝病理 腦疝是腦出血最常見的直接死因。141. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn) 癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷。15表8-3 高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小, 光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障

6、礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小, 光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2. 常見臨床類型&特點(diǎn)(表8-3)。16殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn) 典型可見三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識(shí)障礙 穿破腦組織進(jìn)入腦室血性CSF(1) 基底節(jié)區(qū)出血。17臨床表現(xiàn)殼核出血（50-60%）-豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型（波及內(nèi)囊外側(cè)） 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語出血量（30ml）臨床癥狀較輕、

7、（30ml） 意識(shí)障礙，導(dǎo)致腦疝、死亡。(1) 基底節(jié)區(qū)出血。18臨床表現(xiàn)丘腦出血（20%）-丘腦膝狀體動(dòng)脈 &丘腦穿通動(dòng)脈破裂 感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙分局限型（丘腦）和擴(kuò)延型（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)、三偏征） 特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對(duì)光反射遲鈍等 優(yōu)勢(shì)半球可產(chǎn)生失語癥(1) 基底節(jié)區(qū)出血。19臨床表現(xiàn) 上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識(shí)障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強(qiáng)直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1) 基底節(jié)區(qū)出血。20臨床表現(xiàn)尾狀核頭出血 較少見,

8、 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血。21 腦動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血（5-10%） 頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲 。22臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血（10%） 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)

9、針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng)) 通常在48h內(nèi)死亡 基底動(dòng)脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。23臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血 小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好。24臨床表現(xiàn) 中腦出血 罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診 。25 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床

10、表現(xiàn)(4) 小腦出血（10%）。26臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動(dòng)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對(duì)側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 。27 占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血（3-5%） 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好。28 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔

11、吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血。29 CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 。30 分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. MRI檢查 。31 根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時(shí)間超急性期(02h): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 與腦梗死不易區(qū)別急性期(248h

12、): T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào)亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號(hào)慢性期(3w): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 輔助檢查2. MRI檢查 。32 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出。33 無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4. CSF檢查 腦壓增高 CSF洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿 。34 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 。35 高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒

13、別(CT)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI) 。36 發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 。37 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 。38 脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 加強(qiáng)護(hù)理、防止并發(fā)癥 安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)

14、脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位預(yù)防感染、保持水、電解質(zhì)平衡1. 一般治療治療。39Bp是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過大，可導(dǎo)致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過高，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)2. 調(diào)控血壓。40 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20

15、%甘露醇甘油果糖10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) 控制血管源性腦水腫治療3. 脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié)。41表8-4 腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低, 對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效, 對(duì)腦出血可能有效, 對(duì)腦梗死可能無效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d潑尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基潑尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d滲透性利尿劑甘露醇2030min起效, 維持46h; 冠心病、心功能和腎功能不全者慎用; 副作用

16、為電解質(zhì)失衡; 復(fù)方甘油作用較緩和, 用于輕癥, 副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 連用710d10%復(fù)方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (輸液過快易發(fā)生溶血) 利尿藥速尿40mg, i.v注射, 2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用較持久治療。42 并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙，對(duì)高血壓性腦出血無效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期(6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是AVM所致&占位

17、效應(yīng)明顯者 (1) 手術(shù)適應(yīng)證治療6. 外科治療。46 凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2) 手術(shù)禁忌證治療6. 外科治療。47小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血)(3) 常用手術(shù)方法治療6. 外科治療。48早期置患者肢體于功能位 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持 7. 康復(fù)治療治療。49護(hù)理評(píng)估病史病因和危險(xiǎn)因素既往史： 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血液病和卒中家族史 用藥史：是否遵醫(yī)

18、囑服用降壓、抗凝治療、治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)。50了解病人在活動(dòng)或安靜狀態(tài)下發(fā)病發(fā)病前有無情緒激動(dòng)、用力排便、過度疲勞等誘因前驅(qū)癥狀 頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度護(hù)理評(píng)估病史起病情況和臨床表現(xiàn)。51心理反應(yīng) 焦慮、恐懼、絕望等對(duì)本病的病因、誘因、治療、護(hù)理、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)了解程度 家屬對(duì)病人的關(guān)心、支持程度等護(hù)理評(píng)估病史心理-社會(huì)狀況。52神志、瞳孔、生命體征失語及其類型、肢體癱瘓及其類型、性質(zhì)和程度；有無吞咽困難、飲水嗆咳、排便排尿障礙腦膜刺激征、病理反射機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估。53頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液 顏色及壓力有無增高血

19、液檢查 血常規(guī)、生化等護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。54護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn) 與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝 自理缺陷 與腦出血所致偏癱、醫(yī)源性限制等有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血。55有受傷的危險(xiǎn)休息與安全護(hù)理診斷及措施絕對(duì)臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫減少刺激 各項(xiàng)護(hù)理治療集中進(jìn)行，環(huán)境安靜、減少探視防跌倒墜床、誤吸、管道滑脫、壓瘡等避免誘發(fā)因素 過度煩躁不安使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者使用緩瀉劑。56護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)生活護(hù)理高蛋白、高維生素清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（液體攝入量不少于2500ml）鼻飼置管的護(hù)理口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理肢體功能位擺放，被動(dòng)活動(dòng)。57護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)