常見急危重癥的快速識別-PPT課件

1、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧目 錄常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別急危重癥的處理技巧 一、常見急危重癥的范疇1-1、什么是急危重癥患者急危重癥患者是指患者的病情發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速，應(yīng)當盡早進行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。1-2、急危重癥范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。心力衰竭1呼吸衰竭2腦功能衰竭3肝功能衰竭4腎功能衰竭5各種休克61-2、六衰窒息及呼吸困難Asphyxia ABDC1C2大出

2、血與休克Bleeding 正在發(fā)生的死亡Dying (die)心悸Cardiopalmus昏迷Coma 1-3、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)心跳驟停心律失常急性心肌梗塞急性左心衰呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘彌散性血管內(nèi)凝血高血壓急癥休克腦卒中急性腦出血上消化道出血急性腎功能衰竭高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒1-4、常見內(nèi)科急危重癥有哪些 二、急危重癥的快速識別2-1、急危重癥的快速識別要點一、 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S二、 通過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥2脈 搏 P pulse1體

3、溫 Ttemperature 4血 壓 BPbloodpressure3呼 吸 Rrespiration6瞳 孔 Aapple of ones eye 5神 志 Cconsciousness7尿 量 U urine 8皮膚粘膜skin&membrane2-2、生命“八征”8.1、體溫正常值為 36 37 ；體溫超過 37稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫。主要觀察體溫變化及伴隨癥狀。若體溫低于35 ，或突然升高達 40 以上，提示病情嚴重。體溫過低體溫過高體溫的生理變化，也可以說是影響因素：如晝夜、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動、情緒激動、緊張、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、灌腸、坐浴等。發(fā)熱過程與表現(xiàn)

4、（不測體溫情況下識別病人體溫狀況）： 體溫上升期：疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口干舌燥、呼吸脈搏增快、頭疼頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力退熱期：大量出汗、皮膚潮濕（體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象，護理中應(yīng)加強觀察）影響因素：環(huán)境溫度、保暖措施、藥物 （麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴張血管，增加散熱，降低機體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。因此對手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保暖）臨床表現(xiàn)：發(fā)抖、血壓下降、心跳及呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙，甚至出現(xiàn)昏迷。體溫的生理變化，也可以說是影響

5、因素：如晝夜、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動、情緒激動、緊張、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、灌腸、坐浴等。2-2、生命“八征”2-2、生命“八征”8.2、脈搏：正常 60100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。主要觀察脈率、節(jié)律、強弱的變化。脈搏140次/分 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等提示病情嚴重 2-2、生命“八征”脈率異常：心動過速（速脈）：成人脈率超過100次/分，常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足等（以增加心排量、滿足機體新陳代謝的需要）心動過緩（緩脈）：成人脈率少于60次/分，常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減、阻塞性黃疸等。節(jié)律異常：間歇脈：在一系列正常規(guī)則的

6、脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。常見于各種氣質(zhì)性心臟?。ㄐ呐K異位起搏點過早發(fā)生沖動而引起心臟搏動）。脈搏短絀（絀脈）：在單位時間內(nèi)脈率少于心率。其特點是心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等（有些心排出量少的搏動可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率）。常見于心房纖顫的患者。強弱異常： 洪脈：心輸出量增加，周圍動脈阻力小，動脈的充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大。常見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等。 細脈（絲脈）：心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如細絲。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。 交替脈：節(jié)

7、律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。常見于心包積液和縮窄性心包炎。是心包填塞的重要體征之一。主要與左心室排出量減少有關(guān)。2-2、生命“八征”8.3、呼吸：正常 16 20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未 聞及干濕羅音。主要觀察頻率、深度、節(jié)律、聲音、形態(tài)、呼吸困難。成人呼吸頻率超過30次/分或少于8次/次出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸都是病情嚴重

8、的征象2-2、生命“八征”節(jié)律異常： 潮式呼吸（陳-施呼吸)：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5-20秒）后，又開始重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。間斷呼吸(畢奧呼吸）：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。多在臨終前出現(xiàn)。深度異常：深度異常（庫斯莫氏呼吸）：是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑鼨C麻痹、某些肺與胸膜疾病，

9、也可見于頻死的患者。頻率異常：呼吸過速（氣促）：呼吸頻率超過24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。2-2、生命“八征”聲音異常：蟬鳴樣呼吸：由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入困難而產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸：由于氣管與支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致呼吸時發(fā)出的一種粗大鼾聲。多見于昏迷患者。 形態(tài)異常：胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：多見于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等產(chǎn)生的疼痛。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：多見于膈肌下降受限的疾病，如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔

10、內(nèi)巨大腫瘤等2-2、生命“八征” 呼吸困難：吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道梗阻，氣流不能順利進入肺致吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹征。常見于氣道阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：由于下呼吸道梗阻，氣流呼出不暢致呼氣費力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致吸氣、呼氣均感費力。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液等。呼吸異常伴氣味異常：糖尿病酮癥病人呼吸氣味呈爛蘋果味尿毒癥病人呈氨氣味 肝昏迷病人呈腐臭味有機磷中毒病人呈大蒜味 酒精中毒病人呈乙醇味 2-2、生命“八征”8.4、血壓

11、：正常收縮壓 90-140mmHg舒張壓 60-90mmHg或平均動脈壓70mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。密切觀察血壓者，做到四定（ 定時間、定部位、定體位、定血壓計 ) 2-2、生命“八征”8.5、神志：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷：分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。2-2、生命“八征”意識障礙淺度昏迷深度昏迷2-2、

12、生命“八征”嗜睡程度最輕的意識障礙:病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍；停止刺激后又入睡。 較嗜睡深的一種意識障礙：思維和語言不連貫； 患者對時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊2-2、生命“八征”昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒：壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒。醒后答話含糊或答非所問。停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。淺昏迷意識大部分喪失：無自主運動；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在；BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。

13、深昏迷意識完全喪失：對各種刺激全無反應(yīng)；全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)；深淺反射均消失；呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便異常2-2、生命“八征”睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好2-2、生命“八征”8.6、瞳孔：正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；主要觀察瞳孔的大小、對稱性，瞳孔的形

14、態(tài)，瞳孔的對光反應(yīng)。2-2、生命“八征”正常瞳孔直徑2-5毫米，兩側(cè)等大正圓雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進展期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒及瀕死狀態(tài)雙側(cè)瞳孔散大固定：提示心跳停止瞳孔的大小與對稱性2-2、生命“八征”瞳孔的形狀正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連瞳孔的對光反應(yīng)正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷2-2、生命“八征”8.7、尿量：正常 1000-2000ml/24h，是反映腎功能的重要指標。多尿指24小時尿量超過2500ml；少尿指24小時

15、尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml無尿或尿閉指24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。8.8、皮膚黏膜：主要觀察皮膚黏膜的顏色、溫濕度、柔軟性和厚度、彈性、完整性和損傷、感覺、清潔度等2-2、生命“八征”皮膚黏膜的觀察顏色： 蒼白：見于休克和貧血（口唇、結(jié)膜、指甲） 發(fā)紺：呈青紫色（口唇、鼻尖、面頰），見于肺心病、心力衰竭等缺氧患者。 發(fā)紅：運動、飲酒、大葉性肺炎、肺結(jié)核 黃疸：發(fā)黃，多見于膽道阻塞等疾病 色素沉著:皮膚色澤加深。2-2、生命“八征”溫度：用手指的背部觸摸患者的皮膚去評估：皮膚溫度可提示有無感染和循環(huán)障礙。局部有炎癥或有全身發(fā)熱時皮溫增高；休克時，末梢循環(huán)差，皮溫降

16、低，皮膚濕冷柔韌性和厚度彈性：（檢查方法可從前臂內(nèi)側(cè)提起一點皮膚，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好）脫水患者尤其要注意觀察完整性和損傷 感覺清潔度 2-3、病情觀察的內(nèi)容生命體征：神志與意識：煩燥、淡漠或昏迷瞳孔：對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷患者出入量：尿量增多或減少皮膚粘膜：紫紺、蒼白或濕冷特殊氣味：呼氣中的酮味主訴：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感心電監(jiān)護、心電圖及其它特殊檢查2-4、通過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥心搏驟停突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失（首選頸動脈）呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺聽診無心音傷口不出血2-4、通

17、過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥休克面色蒼白皮膚濕冷煩躁不安表情淡漠脈搏細速血壓下降 （90mmHg)脈壓差縮?。?20mmHg )2-4、通過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥呼吸困難口唇發(fā)紺鼻翼煽動端坐呼吸吸氣性呼吸困難有明顯的三凹征呼氣性呼吸困難有點頭或提肩呼吸2-4、通過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥 急性左心衰（肺循環(huán)淤血）呼吸困難：勞力性呼吸困難出現(xiàn)最早，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸為典型表現(xiàn)，也是最嚴重表現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)：端坐呼吸，口唇發(fā)紺；咳嗽（坐位或立位時減輕），咳痰（白色或粉紅色泡沫痰），煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感。交感神經(jīng)興

18、奮表現(xiàn)： 面色蒼白，心率增快，四肢厥冷，出冷汗；兩肺底可聞及濕羅音2-4、通過特征性的臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥 右心衰竭（體循環(huán)淤血）消化道癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐勞力性呼吸困難頸靜脈充盈、怒張肝大水腫：最先出現(xiàn)在身體最低垂部位，呈對稱性、壓陷性 三、急危重癥的處理技巧3-1、急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療( critical patient )( acute patien

19、t )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 3-2、患者病情按輕重緩急分為五類3-3、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救命”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的

20、常規(guī)！先“開槍”、再“瞄準”A、呼吸困難（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧建立靜脈通路給予心電監(jiān)護3-3、急危重癥的處理技巧3-3、急危重癥的處理技巧B、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路（至少兩個通路）快速補液擴容休克體位保暖留置導(dǎo)尿采血、配血給予心電監(jiān)護3-3、急危重癥的處理技巧先“開槍”、再“瞄準”3-3、急危重癥的處理技巧C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路給予心電監(jiān)護C2、昏迷（Coma）開放氣道：體位、清理呼吸道有效吸氧建立靜脈通路躁動病人加用安全防范措施D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇準備電

21、擊除顫+復(fù)蘇藥物建立靜脈通路給予心電監(jiān)護2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）3-3、急危重癥的處理技巧3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 呼吸：給氧 + 人工呼吸 循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征3-3、急危重癥的處理技巧 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣

22、道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循環(huán)（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度萬用的急診施救措施與流程3-3、急危重癥的處理技巧 4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇判斷+氣道：徒手開放氣道呼吸：口對口人工呼吸循環(huán)：胸外心臟按壓電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）3-3、急危重癥的處理技巧徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫（及心電圖識別）復(fù)蘇藥物（及氣管插管）3-3、急危重癥的處理技巧5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)務(wù)人員人人掌握的基本技能。通過長期的模擬訓(xùn)練，提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能。涉及到心