最新十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度課件

1、醫(yī) 療 核 心 制 度 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度前 言 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度背 景衛(wèi)生計(jì)生委2016年10月發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度18項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度查對制度三級查房制度手術(shù)安全核查制度會(huì)診制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班和交接班制度危急值報(bào)告制度疑難病例討論制度病歷管理制度急危重患者搶救

2、制度抗菌藥物分級管理制度術(shù)前討論制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度信息安全管理制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細(xì)詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結(jié)果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時(shí)，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復(fù)合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時(shí)后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時(shí)后死亡，發(fā)生糾紛。病 例十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體

3、征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血?dú)庑匚丛\斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認(rèn)識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度-首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該病人的死亡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯(cuò)-麻痹大意、不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費(fèi)用18萬元。 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度掌握的要求：不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然知其所以然。十

4、八項(xiàng)核心醫(yī)療制度利川市醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制1十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診； 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負(fù)責(zé)制十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度

5、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診負(fù)責(zé)制十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄

6、。 首診負(fù)責(zé)制十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 首診負(fù)責(zé)制十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三級醫(yī)師查房制度2十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師(管床醫(yī)師)對所管患者每日至少查房二次。 內(nèi) 容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)

7、后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度主治醫(yī)師查房每周至少2次，查房一般在上午進(jìn)行。 內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度十八項(xiàng)核心

8、醫(yī)療制度科主任、主任醫(yī)師查房每周至少1次， 內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三級醫(yī)師查房制度新入院患者： 主治以上醫(yī)師查房需在24小時(shí)內(nèi)。 科室主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師需在48小時(shí)內(nèi)查房。 急診病人8小時(shí)內(nèi)查房，對于急危重癥患者或特殊患者，上級醫(yī)師隨叫隨到，及時(shí)查房。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度分級護(hù)理制度3十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理特級護(hù)理十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度分級護(hù)理制度由監(jiān)護(hù)護(hù)

9、士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者特級護(hù)理十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度一級護(hù)理分級護(hù)理制度每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 c、自理能力重度依賴的患者 。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度二級護(hù)理分級護(hù)理制度每兩小時(shí)巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動(dòng)或生活大

10、部分可以自理的患者。 c、自理能力輕度依賴的患者。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三級護(hù)理分級護(hù)理制度每班至少巡視3-4次 。每3小時(shí)巡視1次。病情依據(jù)： a、病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期 b、生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 c、提供健康指導(dǎo)、安全教育、促進(jìn)康復(fù)。 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度會(huì)診制度4十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度科內(nèi)會(huì)診會(huì)診分類院間會(huì)診院內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診會(huì)診制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕患者（或需特殊?？茩z查），可到專科檢查。 急診會(huì)診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)?？苾?nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

11、參加。 科間會(huì)診會(huì)診制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會(huì)診 本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請科主任主持。院間會(huì)診會(huì)診制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度會(huì)診制度會(huì)診要求： 經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診前的準(zhǔn)備、詳細(xì)介紹病史，準(zhǔn)備好檢驗(yàn)、檢查各種資料。 參加醫(yī)師詳細(xì)檢查病人，明確提出會(huì)診意見。 主持人進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見認(rèn)真組織實(shí)施。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度幾項(xiàng)具體規(guī)定：. 1、各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，所有非急診會(huì)診病例均應(yīng)由各科室主任查房時(shí)提出會(huì)診建議。2、

12、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會(huì)診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)該請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會(huì)診。4、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參與會(huì)診（急診除外）。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病例討論制度5十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論死亡病例討論十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度危重病例入院3天、或療效不佳者，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1周后不能確診者，組織院內(nèi)討論。緊急情況即刻組織討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人

13、及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論病例討論制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 術(shù)前討論十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人

14、員參加。討論目的 1）是分析死亡原因 2）吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病例討論十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度危重患者搶救制度8十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時(shí)組織會(huì)診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度3. 搶救患者時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途

15、徑準(zhǔn)確、清楚。護(hù) 士復(fù)述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完 善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時(shí)間。5. 及時(shí)與患者家屬或單位溝通，及時(shí)通 報(bào)病情變化。 危重患者搶救制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)分級制度9十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)分級制度(

16、一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從

17、事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科

18、研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度值班、交接班制度10十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度值班、交接班制度值班醫(yī)師交接班時(shí)，應(yīng)一起巡視病室，了解新入院、手術(shù)、危重患者情

19、況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、危重的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。接班醫(yī)師對新入院、手術(shù)、危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班記錄本。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度臨床用血審核制度11十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知

20、輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單， 要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度臨床用血審核制度臨床用血量審批及權(quán)限 1、預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級以上醫(yī)師提出申請，報(bào)請上級醫(yī)師核準(zhǔn)審簽； 2、單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報(bào)請上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽； 3、單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病歷管理制度12十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病歷書寫規(guī)范入院記錄當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院

21、8小時(shí)內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時(shí)限要求十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度上級醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人1周內(nèi)必須有科主任查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要8小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)限要求病歷書寫規(guī)范十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整真實(shí)規(guī)范十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度查

22、對制度13十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、 有效期。臨床科室查對制度 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)標(biāo)示、部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 手

23、術(shù)室查對制度 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)安全核查制度14十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)安全核查制度 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性

24、別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽

25、名。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度手術(shù)安全核查制度 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度15十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度

26、一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度五、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)

27、科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度16十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度一、“危急值”的定義 “危急值”，(Critical Values)是指當(dāng)這種檢查（驗(yàn)）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 十

28、八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度“危急值”報(bào)告制度 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（

29、驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診辦報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診辦應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度抗菌藥物分級管理制度17十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度17、抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院抗菌藥物實(shí)行分級管理。 根據(jù)湖北省抗菌藥物分級管理目錄制定醫(yī)院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，制定

30、使用特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定。 全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度醫(yī)院對抗菌藥物實(shí)行三級管理非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度非限制使用級抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用級抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后

31、，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物；緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度信息安全管理制度18十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度一、計(jì)算機(jī)安全管理1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。 3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)

32、僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。8、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱

33、和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信

34、息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。2、 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。4、 不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。5、 各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。6、 各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。7、 在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤、移動(dòng)硬盤、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)