冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分的臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)講解學(xué)習(xí)課件

1、冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分的臨床應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠狀動(dòng)脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴(yán)重的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快速的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)，以預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據(jù)此選擇適宜的血運(yùn)重建手段。這對(duì)提高臨床醫(yī)療質(zhì)最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專家們致力研究的主要課題之一。冠脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分種類SYNTAX評(píng)分EuroSCORE評(píng)分CathPCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE評(píng)分TIMI評(píng)分其他評(píng)分（一）SYNTAX評(píng)分SYNTAX研究是第一個(gè)比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，該研究引入

2、了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，整體評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是PCI人群術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACCE的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑1.5mm，狹窄程度50%的病變進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)共包括12個(gè)問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈、開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散/小血管病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題

3、。對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX 積分。SYNTAX積分方法1確定其冠脈為左優(yōu)勢(shì)型或右優(yōu)勢(shì)型。2在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢(shì)型，將血管的不同節(jié)段進(jìn)行編號(hào)。（見圖1）3將心血管依照其供應(yīng)范圍，主要是以后降支（PDA）由何側(cè)血管供應(yīng)為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值。（見表1）4根據(jù)冠脈的左右優(yōu)勢(shì)進(jìn)行計(jì)分。5接下來按照病灶的嚴(yán)重程度逐步進(jìn)行計(jì)分。（見表2）6分別計(jì)算出每個(gè)病變的評(píng)分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。圖1.不同優(yōu)勢(shì)型的血管區(qū)段號(hào) 右冠近段右冠中段右冠遠(yuǎn)段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠(yuǎn)段第一對(duì)角支第二對(duì)角支回旋支近段中間支回旋支末段左室后

4、側(cè)支后降支右左室后支區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型 左優(yōu)勢(shì)型 區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型 左優(yōu)勢(shì)型 1右冠近段1012中間支/前側(cè)支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠(yuǎn)段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側(cè)支0.516前降支近段3.53.514a左室后側(cè)支0.517前降支中段2.52.514b左室后側(cè)支0.518前降支遠(yuǎn)段1115后降支不存在19第一對(duì)角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對(duì)角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對(duì)角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對(duì)角支副支0.50.516c右左室后支0.5不

5、存在11回旋支近段0.52.5表1.不同號(hào)段的分值 血管直徑1.5mm，病變直徑狹窄50的病變均需要被評(píng)估計(jì)分，1個(gè)病變可累及1個(gè)區(qū)段。對(duì)于1個(gè)節(jié)段內(nèi)多處病變，如果相鄰病變間距 20mm+1完全閉塞(TO)- 三支血管受累+5嚴(yán)重鈣化+2-時(shí)間大于3個(gè)月或未知+1- 四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號(hào)-自身橋側(cè)支+1- A.B.C+1-完全閉塞病變以遠(yuǎn)第一個(gè)顯影節(jié)段編號(hào)+1/每個(gè)不可見部分- D.E.F.G+2-側(cè)支(SB) 是,側(cè)支1.5mm+1- 成角 70+1-是,側(cè)支6分為高危組。EuroSCORE設(shè)計(jì)了兩種計(jì)算模式：附加

6、的歐洲評(píng)分（Additive EuroSCORE）：適用于絕大多數(shù)病人，簡(jiǎn)單易用，對(duì)心臟外科質(zhì)量控制，病人危險(xiǎn)評(píng)估有相當(dāng)高的價(jià)值，但對(duì)危險(xiǎn)分值特別高或幾個(gè)危急情況共存，往往會(huì)低估病情；預(yù)期病死率（Logistic EuroSCORE）：者適用于高危病人預(yù)測(cè)，它的缺點(diǎn)是計(jì)算相當(dāng)復(fù)雜，不便于對(duì)病情進(jìn)行快速的臨床判斷。（三）CathPCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分國(guó)學(xué)者對(duì)美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫（NCDR）2004-2006年的18萬余例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)資料分析后，建立了一系列可獨(dú)立預(yù)測(cè)同期及前瞻性隊(duì)列的PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。其中，NCDR經(jīng)導(dǎo)管PCI（CathPCI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系簡(jiǎn)單易行且預(yù)

7、測(cè)價(jià)值較高（表）。該研究發(fā)表于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志JAmCollCardiol2010,55(18):1928。CathPCI評(píng)分已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。 （四）GRACE評(píng)分全球急性冠脈綜合征注冊(cè)（GRACE）研究是目前世界上第一個(gè)對(duì)急性冠脈綜合征進(jìn)行的多中心、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被ACCAHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)推薦使用。近年來研究證實(shí)，GRACE評(píng)分不僅對(duì)所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)意義，還對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并對(duì)患者的個(gè)體化治療有指導(dǎo)意義。GRACE研究是依據(jù)從真實(shí)的臨

8、床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的評(píng)分，其中個(gè)預(yù)測(cè)因子包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、ST段變化和心肌標(biāo)志物升高，GRACE評(píng)分愈高，臨床風(fēng)險(xiǎn)愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評(píng)分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以用于臨床評(píng)估并對(duì)ACS患者進(jìn)行分類和研究。GRACE評(píng)分系統(tǒng)年齡（歲）3030394049505960697079808990評(píng)分082541587591100心率（次/min）505069708990109110149150199200評(píng)分03915243846肌酐（mg/dl）00.390.400.790.801.191.201.591.601.992.003.994.00評(píng)縮壓(mmHg) 177. 6 mol /L)，臨床SYNTAX 積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX 評(píng)分僅包含冠狀動(dòng)脈造影信息更能全面反應(yīng)患者的整體特點(diǎn)。GRC系統(tǒng)：Capodanno等應(yīng)用由SYNTAX評(píng)分和EuroSCORE 分層組成的GRC系統(tǒng)預(yù)測(cè)PCI 治療左主干病變患者255 例，結(jié)果表明包含SYNTAX 評(píng)分和Euroscore 分層的GRC系統(tǒng)(HR 3.40，95%CI 1.796.43，P6分，預(yù)測(cè)死亡率10%），CABG死亡率高，如血運(yùn)重建十分必須，而病變