冠狀動脈介入風(fēng)險預(yù)測評分的臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)講解學(xué)習(xí)課件

1、冠狀動脈介入風(fēng)險預(yù)測評分的臨床應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠狀動脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴重的心血管事件的風(fēng)險，應(yīng)對患者進行快速的風(fēng)險評估和分級，以預(yù)測手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據(jù)此選擇適宜的血運重建手段。這對提高臨床醫(yī)療質(zhì)最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專家們致力研究的主要課題之一。冠脈介入風(fēng)險預(yù)測評分種類SYNTAX評分EuroSCORE評分CathPCI風(fēng)險評分GRACE評分TIMI評分其他評分（一）SYNTAX評分SYNTAX研究是第一個比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機試驗，該研究引入

2、了SYNTAX評分系統(tǒng)，整體評估冠狀動脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX評分系統(tǒng)是PCI人群術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨立預(yù)測因素，但不適用于CABG術(shù)后MACCE的預(yù)測。可通過確定PCI術(shù)后高風(fēng)險人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評分系統(tǒng)采用冠狀動脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑1.5mm，狹窄程度50%的病變進行評分。該評分系統(tǒng)共包括12個問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈、開口病變、嚴重迂曲、病變長度20mm、嚴重鈣化、血栓及彌散/小血管病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題

3、。對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX 積分。SYNTAX積分方法1確定其冠脈為左優(yōu)勢型或右優(yōu)勢型。2在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢型，將血管的不同節(jié)段進行編號。（見圖1）3將心血管依照其供應(yīng)范圍，主要是以后降支（PDA）由何側(cè)血管供應(yīng)為基準，將每一部分的血管給予其對應(yīng)的權(quán)值。（見表1）4根據(jù)冠脈的左右優(yōu)勢進行計分。5接下來按照病灶的嚴重程度逐步進行計分。（見表2）6分別計算出每個病變的評分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。圖1.不同優(yōu)勢型的血管區(qū)段號 右冠近段右冠中段右冠遠段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠段第一對角支第二對角支回旋支近段中間支回旋支末段左室后

4、側(cè)支后降支右左室后支區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型 左優(yōu)勢型 區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型 左優(yōu)勢型 1右冠近段1012中間支/前側(cè)支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側(cè)支0.516前降支近段3.53.514a左室后側(cè)支0.517前降支中段2.52.514b左室后側(cè)支0.518前降支遠段1115后降支不存在19第一對角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對角支副支0.50.516c右左室后支0.5不

5、存在11回旋支近段0.52.5表1.不同號段的分值 血管直徑1.5mm，病變直徑狹窄50的病變均需要被評估計分，1個病變可累及1個區(qū)段。對于1個節(jié)段內(nèi)多處病變，如果相鄰病變間距 20mm+1完全閉塞(TO)- 三支血管受累+5嚴重鈣化+2-時間大于3個月或未知+1- 四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號-自身橋側(cè)支+1- A.B.C+1-完全閉塞病變以遠第一個顯影節(jié)段編號+1/每個不可見部分- D.E.F.G+2-側(cè)支(SB) 是,側(cè)支1.5mm+1- 成角 70+1-是,側(cè)支6分為高危組。EuroSCORE設(shè)計了兩種計算模式：附加

6、的歐洲評分（Additive EuroSCORE）：適用于絕大多數(shù)病人，簡單易用，對心臟外科質(zhì)量控制，病人危險評估有相當(dāng)高的價值，但對危險分值特別高或幾個危急情況共存，往往會低估病情；預(yù)期病死率（Logistic EuroSCORE）：者適用于高危病人預(yù)測，它的缺點是計算相當(dāng)復(fù)雜，不便于對病情進行快速的臨床判斷。（三）CathPCI風(fēng)險評分國學(xué)者對美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫（NCDR）2004-2006年的18萬余例經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)資料分析后，建立了一系列可獨立預(yù)測同期及前瞻性隊列的PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險評分體系。其中，NCDR經(jīng)導(dǎo)管PCI（CathPCI）風(fēng)險評分體系簡單易行且預(yù)

7、測價值較高（表）。該研究發(fā)表于美國心臟病學(xué)會雜志JAmCollCardiol2010,55(18):1928。CathPCI評分已得到了接受PCI患者的驗證，僅用于PCI患者的風(fēng)險評價。 （四）GRACE評分全球急性冠脈綜合征注冊（GRACE）研究是目前世界上第一個對急性冠脈綜合征進行的多中心、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被ACCAHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)推薦使用。近年來研究證實，GRACE評分不僅對所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風(fēng)險具有預(yù)測意義，還對患者的長期預(yù)后具有較好的預(yù)測價值，并對患者的個體化治療有指導(dǎo)意義。GRACE研究是依據(jù)從真實的臨

8、床病例中總結(jié)的危險因素進行的評分，其中個預(yù)測因子包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級、入院時心臟驟停、ST段變化和心肌標志物升高，GRACE評分愈高，臨床風(fēng)險愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險評估方法，可以用于臨床評估并對ACS患者進行分類和研究。GRACE評分系統(tǒng)年齡（歲）3030394049505960697079808990評分082541587591100心率（次/min）505069708990109110149150199200評分03915243846肌酐（mg/dl）00.390.400.790.801.191.201.591.601.992.003.994.00評縮壓(mmHg) 177. 6 mol /L)，臨床SYNTAX 積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX 評分僅包含冠狀動脈造影信息更能全面反應(yīng)患者的整體特點。GRC系統(tǒng)：Capodanno等應(yīng)用由SYNTAX評分和EuroSCORE 分層組成的GRC系統(tǒng)預(yù)測PCI 治療左主干病變患者255 例，結(jié)果表明包含SYNTAX 評分和Euroscore 分層的GRC系統(tǒng)(HR 3.40，95%CI 1.796.43，P6分，預(yù)測死亡率10%），CABG死亡率高，如血運重建十分必須，而病變