顱腦疾病病人的護理--PPT課件

1、第十章 顱腦疾病病人的護理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理顱內(nèi)壓：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。概述成年人正常顱內(nèi)壓為 70 200mmH2O（0.72.0kPa）,兒童正常顱內(nèi)壓為50 100mmH2O（0.5 1.0kPa）,可通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測定。概述成人的顱腔是由顱骨形成的半封閉的體腔，容積固定不變，約14001500ml。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。正常顱內(nèi)壓可隨呼吸、血壓有細微波動，其中的任一項顱內(nèi)容物體積或量的增加，其他兩項內(nèi)容物體積或量則相應(yīng)地縮減，才能維持顱內(nèi)壓于正常水平。概述在病理情況下，腦組織不會在短時

2、間內(nèi)被壓縮，對顱腔容積代償作用很小，腦脊液和血液對顱腔容積代償起著重要作用。通過腦脊液量的增減其代償作用為810%；當顱內(nèi)壓增高時，在保證腦組織代謝最低需要的情況下，血液代償作用為3%。但這種代償作用是有限度的，當引起顱內(nèi)壓增高的因素持續(xù)存在，病變體積不斷擴大，最終超出了代償范圍時，即可發(fā)生顱內(nèi)壓增高。概述顱內(nèi)壓增高：指顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等臨床表現(xiàn)的一種綜合征。持續(xù)顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝，腦疝是顱腦疾病病人死亡的主要原因?！静∫颉?.顱內(nèi)容物體積或量的增加：腦體積增加：如腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致腦水腫。腦脊液過多：腦脊液分泌和吸收失調(diào)

3、導(dǎo)致腦積水。腦血流增加：如顱內(nèi)動靜脈畸形、惡性高血壓、高碳酸血癥等。顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、血腫、膿腫和腦寄生蟲病等?！静∫颉?.顱腔容量縮減：如狹顱畸形、顱底陷入癥、向內(nèi)生長的顱骨腫瘤、大片凹陷性顱骨骨折等使顱腔狹小。 護理評估【護理評估】（一）健康史：了解有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、顱腦畸形等疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因。了解有無呼吸道梗阻、咳嗽、癲癇、便秘等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素及了解有無合并其他系統(tǒng)疾病?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.頭痛：最早和最主要的癥狀，系腦膜血管和神經(jīng)受刺激所致，多位于前額和兩顳，以清晨和夜間為重，程度與顱內(nèi)壓呈正變關(guān)系，以脹痛和撕裂樣痛為多見，

4、咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰和低頭時加重?！咀o理評估】2.嘔吐：呈噴射狀嘔吐，常出現(xiàn)在劇烈頭痛時，可伴有惡心，系迷走神經(jīng)受刺激所致，與進食無直接關(guān)系，但多見于餐后，嘔吐后頭痛可緩解?！咀o理評估】3.視神經(jīng)乳頭水腫：是重要的客觀體征，因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻所致。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、水腫、邊緣模糊不清、生理凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈曲張等，嚴重者乳頭周圍可見火焰狀出血。早期視力無明顯障礙或僅有視野縮小，繼而視力下降甚至失明。臨床上通常將頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三項合稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（

5、晚期）【護理評估】4.意識障礙：急性顱內(nèi)壓增高病人意識障礙呈進行性發(fā)展，由嗜睡、遲鈍逐漸發(fā)展至昏迷；慢性者表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍或時輕時重。5.生命體征紊亂：早期代償時，表現(xiàn)為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢（即“二慢一高”）；后期失代償時，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細快，呼吸淺快不規(guī)則，此種生命體征的變化稱為庫欣反應(yīng)?！咀o理評估】6.其他：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、陣發(fā)性黑矇、頭暈，猝倒、頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門飽滿、顱縫增寬、破罐頭顱等。7.腦疝：腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴重并發(fā)癥，指當顱腔某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從壓力高處向壓力低處移位，壓迫腦干、血管

6、和神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。根據(jù)腦疝發(fā)生部位和腦組織移位的不同，可分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝等。腦疝的模式圖枕骨大孔疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝【護理評估】（1）小腦幕切跡疝：是幕上占位性病變引起顱內(nèi)壓增高，使顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。天幕切跡中 腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)生的部位【護理評估】表現(xiàn)為：顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛進行性加重，伴躁動不安和頻繁嘔吐。進行性意識障礙：由于阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的通路，隨腦疝的進展，病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏迷?！咀o理評估】瞳孔變化：腦疝初期，由

7、于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，隨病情進展，患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。若進行性惡化，對側(cè)動眼神經(jīng)因腦干移位也受到推擠，或因腦干缺血致動眼神經(jīng)核功能喪失，相繼出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反應(yīng)消失。肢體活動：病變對側(cè)肢體肌力減弱或癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。腦疝進展時雙側(cè)肢體自主活動消失，甚至出現(xiàn)去腦強直發(fā)作?！咀o理評估】生命體征變化明顯：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)血壓忽高忽低、脈搏快弱、心律不齊，呼吸淺而不規(guī)則、體溫高達41或不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。【護理評估】（2）枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓

8、不斷增高，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，故又稱小腦扁桃體疝。發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織壓迫的部位小腦扁桃體延 髓【護理評估】表現(xiàn)為： 劇烈頭痛和頻繁嘔吐。枕下疼痛：是移位腦組織壓迫上頸部神經(jīng)所致，或枕骨大孔區(qū)硬腦膜、血管壁和神經(jīng)受牽拉所致。頸項強直、強迫體位：此為機體保護作用，以防止因頭部的變動而致延髓受壓?！咀o理評估】生命體征紊亂出現(xiàn)較早，可迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，出現(xiàn)呼吸減慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。枕骨大孔疝呼吸、循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而意識障礙與瞳孔變化較晚；小腦幕切跡疝是意識障礙與瞳孔變化出現(xiàn)較早，生命體征變化較晚。由于延髓的呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸停止而死亡【護理評估】（三

9、）輔助檢查：1.影像學(xué)檢查：（1）X線檢查：表現(xiàn)為顱縫增寬、蝶鞍骨質(zhì)稀疏、蝶鞍擴大、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深、腦回壓跡增多等。（2）CT、MRI檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選檢查，CT和MRI檢查均能較準確地定位診斷并可幫助定性診斷?！咀o理評估】（3）腦造影檢查：主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例，可提供定位和定性診斷。2.腰椎穿刺：能間接反映顱內(nèi)壓狀態(tài)，并可檢查腦脊液的生化指標，但有引起腦疝的危險，對顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯者應(yīng)禁用?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況：頭痛、嘔吐等可致病人煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)，了解病人及家屬對疾病的認知程度。了解家屬對病人的關(guān)心和支持程度?！咎?/p>

10、理原則】1.病因治療：最理想有效的治療方法，如手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、異物，切除顱內(nèi)腫瘤等。2.降低顱內(nèi)壓：對病因不明或暫時不能解除病因者，針對不同情況，采取不同降顱壓措施。脫水治療：其原理是提高血液的滲透壓，造成血液與腦組織的腦脊液滲透壓差，使腦組織水分向血液循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦組織中的水分、縮小腦體積，達到降低顱內(nèi)壓的作用。常用的脫水方法有滲透性脫水（如20%甘露醇）與利尿性脫水（如呋塞米）兩種。【處理原則】糖皮質(zhì)激素治療：可加速消退水腫和減少腦脊液生成，降低毛細血管通透性，穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防和緩解腦水腫。過度換氣或給氧：使腦血管收縮，減少腦血流量。冬眠低溫治療：降低腦代謝和耗氧量。腦室穿刺引流：

11、緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高。【處理原則】3.對癥處理：疼痛者給鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶；抽搐者給抗癲癇藥物；外傷和感染者給抗生素；嘔吐者應(yīng)禁食和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。常見護理診斷常見護理診斷1.組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、不能進食和脫水治療有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與顱腦疾病的診斷、手術(shù)和預(yù)后不佳等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息等。 護 理 措 施護理措施（一）一般護理：1.休息與體位：絕對臥床休息，保持病室安靜。抬高床頭1530的斜坡位，以利頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。昏迷者側(cè)臥位，以

12、免嘔吐物誤吸。2.給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量，降低顱內(nèi)壓。3.飲食與補液：神志清醒者，給予低鹽普食；不能進食者，成人每日輸液量控制在15002000ml，其中生理鹽水不護理措施超過500ml，輸液速度不宜過快，每分鐘1520滴，24h尿量不少于600ml即可，使用脫水劑時應(yīng)注意水、電解質(zhì)的平衡。4.維持正常體溫：中樞性高熱應(yīng)用物理降溫為主，藥物為輔，必要時使用冬眠療法。一般體溫達到38.0可應(yīng)用頭部物理降溫，達到38.5以上應(yīng)全身降溫。5.加強基礎(chǔ)護理：做好口腔護理；定時翻身、拍背、霧化吸入，清醒者鼓勵深呼吸、有效咳嗽，防止發(fā)生肺部并發(fā)護理措施癥；保持會陰部、臀部清潔、干

13、燥，以防發(fā)生壓瘡；對留置導(dǎo)尿管者，做好導(dǎo)尿管護理，防止泌尿系感染；昏迷者眼分泌物多時，應(yīng)定時清洗，必要時用抗生素眼藥水或眼膏，以防眼部感染；眼瞼不能閉合者涂以眼膏或用眼罩以防暴露性角膜炎；注意安全，防止損傷。（二）病情觀察：密切觀察病人意識、瞳孔變化，生命體征、肢體活動和癲癇發(fā)作情況，有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。護理措施（三）防止顱內(nèi)壓驟升的護理：1.安靜休息：避免情緒激動，以免血壓驟升，引起顱內(nèi)壓升高。2.保持呼吸道通暢：引起呼吸道梗阻的原因有呼吸道分泌物積聚、嘔吐物誤吸、臥位不正確導(dǎo)致氣管受壓或舌根后墜等。及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，臥位時防止頸部屈曲或胸部受壓，舌后墜者托起下頜或放置口咽通

14、氣管，痰液黏稠者行霧化吸入，對意識不清或咳痰有困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早行氣管切開。護理措施3.避免劇烈咳嗽和便秘：劇烈咳嗽、用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓驟然升高而引起腦疝，避免并及時治療感冒、咳嗽。多吃蔬菜和水果或給緩瀉劑以防止便秘；對已有便秘者，給予開塞露或低壓、小劑量灌腸，禁忌高壓灌腸，必要時戴手套掏出糞塊。4.及時控制癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作時可加重腦缺氧和腦水腫，要注意觀察有無癲癇癥狀，一旦發(fā)生，應(yīng)報告醫(yī)生，按醫(yī)囑定時、定量給予抗癲癇藥物。護理措施（四）對癥護理：1.高熱：高熱造成腦組織相對缺氧，加重腦損害，必須采取降溫措施，必要時應(yīng)用冬眠療法。2.頭痛：減輕頭痛最好的方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當

15、應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，以免抑制呼吸中樞。避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭等使頭痛加重的因素。護理措施3.躁動：尋找原因（如呼吸不暢，尿潴留，臥位不適，衣服、被子被大小便或嘔吐物浸濕等），并及時處理，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高，必要時加床擋，防止墜床等意外傷害。4.嘔吐：及時清除嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀。護理措施（五）用藥護理：1.脫水治療的護理：顱內(nèi)壓增高者常用高滲性和利尿性脫水劑。脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔，以防顱內(nèi)壓反跳。使用20%甘露醇250ml，1530分鐘內(nèi)快速滴完，使用呋塞米還需注意有無血糖

16、升高。在脫水期間要觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及有無血容量不足、水電解質(zhì)失衡等副作用，注意觀察和記錄24h出入水量。護理措施2.激素治療的護理：腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松等，可預(yù)防和緩解腦水腫，但激素可引起消化道應(yīng)激性潰瘍和增加感染機會，應(yīng)加強觀察和護理。（六）腦疝的急救與護理：1.快速靜脈輸注20%甘露醇200400ml，利用留置導(dǎo)尿管以觀察脫水效果。2.保持呼吸道通暢并給氧，呼吸功能障礙者，應(yīng)氣管插管行人工輔助呼吸。護理措施3.密切觀察病人呼吸、心跳、意識和瞳孔的變化，配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查（如CT）。4.做好緊急手術(shù)的準備。護理措施（七）腦室外引流的護理：1.妥

17、善固定：引流管開口需高于腦室平面1015cm，以保持正常顱內(nèi)壓。2.保持引流通暢：防止受壓、扭曲、折疊、成角等，活動、翻身時避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢：若引流管內(nèi)不斷護理措施有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動表現(xiàn)引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因?？赡艿脑蛴校猴B內(nèi)壓低于120120mmH2O，證實的方法是將引流瓶降低高度后有腦脊液流出。引流管在腦室內(nèi)盤曲成角，可請醫(yī)師對照X線片，將長的引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，再重新固定。護理措施管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁。引流管被小血凝塊或挫碎的腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌

18、注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)，日后引起腦脊液循環(huán)受阻。如經(jīng)上述處理后仍無腦脊液流出，必要時更換引流管。護理措施3.注意引流速度和量：禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險，每日引流量不超過500ml為宜。4.嚴格執(zhí)行無菌操作：每天定時更換引流袋，更換時先夾閉引流管，以防腦脊液逆流，以防顱內(nèi)感染。注意整個裝置無菌。5.觀察和記錄：觀察和記錄腦脊液性狀、量，正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后12日可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若有大量鮮血提示腦室內(nèi)出血，若為混濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，則提示感染。護理措施6.拔管：引流管放置一般不宜超過57天，開顱術(shù)后腦室引流管

19、一般放置34天，拔管前行頭顱CT檢查，夾管引流管24h，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢。觀察有無顱內(nèi)壓增高征象；拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)告知醫(yī)生妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。護理措施（八）冬眠低溫療法的護理：1.安置于單人房間，光線宜暗，室溫1820。2.用藥前測量T、P、R、BP。3.用藥半小時內(nèi)不能搬動病人或為病人翻身，防止體位性低血壓。給冬眠藥物半小時后，機體御寒反應(yīng)消失，進入睡眠狀態(tài)后，方可加用物理降溫，降低溫度以每小時下降1 為宜，以維持肛溫3234 為宜。4.密切觀察意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，收縮護理措施壓10.6KPa時，或脈搏100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)停止冬眠療法

20、。5.液體輸入量每日不宜超過1500ml；鼻飼者，飲食溫度應(yīng)與當時體溫相同。6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥。7.終止冬眠療法：冬眠低溫治療時間一般為35天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。護理措施8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法。（九）心理護理：及時發(fā)現(xiàn)病人的心理異常和行為異常，查找并去除原因；協(xié)助病人對人物、時間、地點定向力的辨識，用愛心、細心、同情心、責(zé)任心照顧病人，有助于改善病人的心理狀況。（十）健康指導(dǎo)：1.心理指導(dǎo)2.康復(fù)訓(xùn)練第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理顱腦損傷約占全身損傷的1520%，僅次于四肢損傷，常與其他部位傷并存，傷殘率和

21、死亡率均居首位。顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨或合并存在。對預(yù)后起決定作用的是腦損傷的程度及處理效果。一、頭皮損傷病人的護理頭皮損傷：是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕裂傷。頭皮解剖圖示表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 【病因和分類】1.頭皮血腫：頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫部位分：帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫皮下血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫【病因和分類】2.頭皮裂傷：多為銳器或鈍器打擊所致。銳器傷者，傷口整齊，污染輕。鈍器傷者，裂傷創(chuàng)緣不整齊，伴皮膚挫傷，可有明顯污染。頭皮血管豐富，

22、出血較多。3.頭皮撕脫傷：因頭皮受到強力牽拉，大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜被撕脫或整個頭皮甚至連額肌、顳肌及骨膜一并撕脫，使骨膜或顱骨板暴露。因劇烈疼痛和大量失血常導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。【護理評估】（一）健康史：了解受傷的經(jīng)過，評估病人有無暫時性意識障礙，有無其他部位損傷等，同時應(yīng)了解現(xiàn)場急救情況?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.頭皮血腫：皮下血腫：位于皮膚層和帽狀腱膜之間，因皮膚借纖維隔與帽狀腱膜緊急連接，血腫不易擴散，范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯，易誤診為凹陷性骨折。血腫表皮帽狀腱膜【護理評估】帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜和骨膜之間，常因斜向暴力使頭皮發(fā)生劇烈滑動，撕裂

23、該層間的血管所致。該處組織松弛，出血易擴散，可蔓延至全頭部，波動感明顯，失血量多。表皮血腫帽狀腱膜骨膜【護理評估】骨膜下血腫：位于骨膜和顱骨外板之間，常由顱骨骨折引起，因骨膜在骨縫處緊密連接，血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高。血腫表皮帽狀腱膜骨膜【護理評估】2.頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，可有組織缺損，出血量大，不易自行停止，嚴重者可伴有休克。【護理評估】3.頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可導(dǎo)致休克?！咀o理評估】（三）輔助檢查：單純頭皮損傷的診斷一般不困難，注意檢查有無顱骨骨折和顱腦損傷及休克等發(fā)生，必要時做X線、CT、MRI等檢查。（四）心理

24、-社會狀況：由于頭皮損傷出血多，常引起病人緊張，焦慮。因此，了解病人情緒變化及對疾病的認知程度?！咎幚碓瓌t】1.頭皮血腫：小血腫無需特殊處理，12周可自行吸收，傷后給予冷敷以減少出血和疼痛，24h后改用熱敷以促進血液吸收，忌用力揉搓；血腫較大時在無菌操作下穿刺抽血后加壓包扎。處理頭皮血腫同時，應(yīng)警惕合并顱骨損傷及腦損傷的可能?！咎幚碓瓌t】2.頭皮裂傷：現(xiàn)場急救可加壓包扎止血，及早進行清創(chuàng)縫合，因頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合時間可放寬至24h。注射TAT，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3.頭皮撕脫傷：用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血，同時注射TAT、抗生素及止痛藥。完全撕脫的頭皮不作任何處理，用無菌敷料包裹，干

25、燥冷藏法隨病人一起送至醫(yī)院。不完全撕脫者爭取在傷后68h內(nèi)清創(chuàng)后行頭皮再植，無法再植，作全厚或中厚皮片植皮，術(shù)后加壓包扎。及時止血和補充血容量，防治休克。常見護理診斷常見護理診斷1.焦慮/恐懼：與頭皮損傷及出血有關(guān)。2.有感染的危險：與頭皮損傷有關(guān)。 護 理 措 施護理措施1.病情觀察：密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化，注意有無休克和腦損傷的發(fā)生。2.傷口護理：注意創(chuàng)面有無滲血，有無皮瓣壞死和感染，保持敷料清潔和干燥。頭皮撕脫傷者，為了保證植皮存活，植皮區(qū)不能受壓，病人需日夜端坐。3.預(yù)防感染：嚴格無菌操作原則，觀察有無全身和局部感染的表現(xiàn)，常規(guī)應(yīng)用抗生素。護理措施4.疼痛護理：必要時

26、給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，對合并腦損傷者禁用嗎啡類藥物。5.心理護理：給予精神和心理上的支持，鼓勵病人，消除病人緊張、恐懼的心理。二、顱骨骨折病人的護理顱骨骨折：指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折與外界是否相通分為：開放性骨折和閉合性骨折。按骨折形態(tài)分為：線形骨折和凹陷性骨折。顱骨由頂骨和顱底骨組成額骨頂骨蝶骨顳骨枕骨o顱前窩顱中窩顱后窩【護理評估】（一）健康史：了解受傷過程，如暴力的性質(zhì)、大小、方向和著力點及身體狀況等，當時有無意識障礙、口鼻流血流液等情況，了解有其他合并傷及其他疾病?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.顱蓋骨折：線形骨折：局部壓痛

27、、腫脹，可伴有頭皮下血腫、頭皮裂傷和骨膜下血腫等。確診主要依靠X線和CT檢查，應(yīng)警惕合并腦損傷和顱內(nèi)血腫?！咀o理評估】凹陷性骨折：局部可捫及顱骨凹陷，若骨折位于腦重要功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病癥?！咀o理評估】2.顱底骨折：常為線形骨折，多因間接暴力作用于顱底所致。依骨折部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折，其臨床表現(xiàn)各異。顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)視神經(jīng)顱中窩鼻漏耳漏乳突區(qū)（Battle征

28、）面神經(jīng)聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、枕下部、咽后壁第IX對腦神經(jīng)熊貓眼征Battle征【護理評估】（三）輔助檢查：X線可幫助了解骨折片陷入的深度和有無合并腦損傷，但對顱底骨折的診斷意義不大。CT可確定有無骨折，并有助于腦損傷的診斷。（四）心理-社會狀況：病人常因頭部損傷而表現(xiàn)焦慮等心理反應(yīng)，對傷后的恢復(fù)缺乏信心，了解病人的心理反應(yīng)。同時了解病人的家屬對疾病的認知和對病人的關(guān)心及支持程度?！咎幚碓瓌t】1.顱蓋骨折：單純線形骨折：無需特殊處理，臥床休息，對癥治療如止痛、鎮(zhèn)靜，注意有無繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者可等待觀察。若凹陷性骨折位于腦重要功能區(qū)表面，有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓升高

29、表現(xiàn)者，凹陷直徑5cm或深度1cm，或開放性粉碎性凹陷骨折，應(yīng)手術(shù)復(fù)位或摘除碎骨片。【處理原則】2.顱底骨折：本身無特殊治療，重點在于觀察有無腦損傷和處理腦脊液漏、腦神經(jīng)等合并傷。腦脊液漏多在12周內(nèi)自行愈合，超過4周應(yīng)手術(shù)補硬腦膜。應(yīng)使用TAT及抗生素預(yù)防感染，防止逆行顱內(nèi)感染。常見護理診斷常見護理診斷1.知識缺乏：缺乏腦脊液外漏的護理知識。2.焦慮/恐懼：與顱腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、感染等。 護 理 措 施護理措施1.病情觀察：密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動等情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.協(xié)助病人做好輔助檢查，明確診斷。

30、3.腦脊液外漏的護理：取頭高位：床頭抬高1530，維持到腦脊液漏停止57天。其目的是借助重力的作用，使腦組織移向顱底，貼附于硬腦膜漏孔處，使漏口粘連封閉。護理措施保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，及時用鹽水、乙醇棉簽清除外耳道、鼻前庭的血跡、污垢，防止腦脊液引流受阻而逆流，并于鼻孔前或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，24h計算棉球數(shù)，估計腦脊液外漏量，并做好記錄。嚴禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。護理措施觀察有無顱內(nèi)感染的跡象，如體溫、腦膜刺激征等。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和TAT。4.心理護理：指導(dǎo)病人正確面

31、對損傷，調(diào)整心態(tài)，配合治療。5.健康指導(dǎo)：告知顱骨缺損病人如何保護頭顱，囑咐其可在第1次手術(shù)切口愈合后36個月作顱骨成形術(shù)。三、腦損傷病人的護理腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。【病因、分類及發(fā)病機制】（一）根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。1.開放性腦損傷多為銳器或火器傷，常伴頭皮破裂、顱骨骨折和腦膜破裂。2.閉合性腦損傷多為鈍器傷或間接暴力所致，腦膜完整。【病因、分類及發(fā)病機制】（二）根據(jù)暴力作用于頭部的方式分為直接損傷、間接損傷和旋轉(zhuǎn)損傷。1.直接損傷是外力導(dǎo)致顱骨變形 ，并使頭顱產(chǎn)生加速或減速運動，亦可使頭顱產(chǎn)生直線性或旋轉(zhuǎn)性運動，使腦組織受到壓迫、牽拉

32、、滑動及負壓吸附等多種應(yīng)力產(chǎn)生的損傷?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】加速性損傷：運動的物體撞擊靜止頭部，使頭部呈加速運動時產(chǎn)生的腦損傷?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】減速性損傷：運動的頭部撞擊靜止物體，使頭部運動突然停止時產(chǎn)生的腦損傷。頭部減速運動腦損傷機制【病因、分類及發(fā)病機制】擠壓傷：兩個相反方向的暴力同時作用于頭部，造成整個顱骨變形，顱內(nèi)壓急劇上升而產(chǎn)生的腦損傷?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】2.間接損傷是暴力作用于身體其他部位，然后傳導(dǎo)至頭部造成的腦損傷。傳遞性損傷：雙足或臀部著地的墜落，外力通過下肢、脊柱傳遞至顱底發(fā)生的損傷?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】揮鞭樣損傷：外力作用于軀干，引起軀干急驟運動，頭部運

33、動落后于軀干，使頭部發(fā)生過伸或過屈如揮鞭樣運動造成的腦干和脊髓損傷?！静∫?、分類及發(fā)病機制】創(chuàng)傷性窒息：胸腹部受猛烈擠壓時，胸腹腔壓力驟升，上腔靜脈血逆流，引起腦、頭面部毛細血管破裂?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】3.旋轉(zhuǎn)損傷是外力作用方向沒有通過頭部軸心，使頭顱沿其他軸線做旋轉(zhuǎn)運動，顱底蝶骨嵴、大腦鐮、小腦幕的銳利邊緣等導(dǎo)致腦損傷。通常受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷，其對側(cè)損傷稱為對沖傷?！静∫颉⒎诸惣鞍l(fā)病機制】（三）根據(jù)損傷病理改變分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。1.原發(fā)性腦損傷是指暴力作用頭部后立即發(fā)生的腦損傷，包括腦震蕩和腦挫裂傷。2.繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損傷病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫

34、等。 護理評估【護理評估】（一）健康史：詳細了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、方向、速度和身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無中間清醒期，逆行性遺忘、有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，有無口鼻耳流血和腦脊液外漏。了解及急救情況及既往健康狀況。【護理評估】（二）身體狀況：1.腦震蕩：為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。變現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的短暫意識障礙，一般不超過30分鐘；同時出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、生理反射遲鈍等；清醒后不能回憶傷前及當時情況稱逆行性遺忘；常伴有頭痛、頭暈、嘔吐、惡心等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無明顯改變，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。【護理評估】2.腦挫裂傷

35、：為腦實質(zhì)損傷，包括腦挫傷和腦裂傷，兩者常并存。表現(xiàn)為：意識障礙：腦挫裂傷最突出的癥狀之一。傷后立即出現(xiàn)，程度與持續(xù)時間與損傷程度和范圍相關(guān)，昏迷時間常超過30分鐘，昏迷持續(xù)時間越長，傷情越重。局灶癥狀和體征：依損傷程度和部位不同，如在功能區(qū)，立即出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，如失語、偏癱、錐體束征等。【護理評估】頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)。若蛛網(wǎng)膜下腔出血還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。顱內(nèi)壓增高與腦疝：因繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)血腫所致，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高三主征、意識障礙和瞳孔改變等。生命體征紊亂：由顱內(nèi)壓增高、腦疝或腦干損傷所致，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓明

36、顯波動，中樞性高熱等?！咀o理評估】原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴重的特殊類型，腦干是呼吸循環(huán)中樞所在部位，傷后早期會出現(xiàn)嚴重的生命體征紊亂。由于網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損，病人昏迷深而持久。上下行神經(jīng)傳導(dǎo)束都經(jīng)過腦干，傷后會出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征陽性，甚至出現(xiàn)去腦強直。第3對至第12對腦神經(jīng)核團位于腦干，腦干傷后會引起所屬腦神經(jīng)的臨床癥狀和體征?！咀o理評估】3.顱內(nèi)血腫：按血腫部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫三型。按發(fā)病時間分為急性（3日內(nèi)）、亞急性（3日-3周）和慢性（3周以上）血腫三型。因血腫壓迫腦組織，引起占位性病灶癥狀和體征及顱內(nèi)壓增高等，可導(dǎo)致腦疝危及生命。【護理評估】（1）急性硬腦

37、膜外血腫：臨床癥狀取決于血腫的大小、出血速度和部位。除顱內(nèi)壓增高征象外，常因血腫擠壓腦組織導(dǎo)致顳葉鉤回疝。典型病例意識狀態(tài)改變有“中間清醒期”，即昏迷-清醒-再昏迷；患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失；對側(cè)肢體癱瘓以及生命體征變化?！咀o理評估】（2）硬腦膜下血腫：急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，昏迷時間較長，常無“中間清醒期”；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，腦疝出現(xiàn)迅速。慢性硬腦膜下血腫：因致傷力小，出血緩慢，臨床癥狀常不典型，通常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、神經(jīng)定位體征或精神癥狀。（3）腦內(nèi)血腫：多見于額顳部，腦內(nèi)血腫的臨床癥狀和體征與硬腦膜下血腫相近，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征表現(xiàn)更為突出。【護理評估】（三）

38、輔助檢查：1.影像學(xué)檢查：CT檢查是首選項目，腦震蕩常無異常改變；CT可顯示腦挫裂傷的部位、范圍，腦水腫程度和有無腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等，可明確定位顱內(nèi)血腫，并計算出血量，對開放性腦損傷可了解傷道及碎骨片和異物位置等。2.腦脊液檢查：腦挫裂傷時，腦脊液常有紅細胞?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況：了解病人及家屬對顱腦損傷及其功能恢復(fù)的心理反應(yīng)，了解家屬對病人的關(guān)心程度和支持能力。【處理原則】1.腦震蕩：一般無需特殊處理，臥床休息12周，可適當給予止痛、鎮(zhèn)靜等藥物對癥處理，可完全恢復(fù)。對于超過半年，遺留所謂“腦震蕩綜合征”者，需加強心理護理。2.腦挫裂傷：局限性腦挫裂傷給予止血、脫水、補液及一

39、些對癥處理。重度腦挫裂傷病人治療原則：保持呼吸道通暢：對嚴重腦損傷者作氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸。【處理原則】防治腦水腫：治療腦挫裂傷關(guān)鍵。用脫水劑、利尿劑、激素、過度換氣和吸氧等對抗腦水腫和降低顱內(nèi)壓，并嚴格限制入水量，必要時應(yīng)用冬眠低溫治療。防治高熱：對于中樞性高熱病人，采用物理降溫或藥物降溫，如冬眠合劑、全身冰毯機等。防治癲癇：對于嚴重腦挫裂傷和傷后癲癇病人，應(yīng)用抗癲癇藥物?！咎幚碓瓌t】清創(chuàng)、減壓：對開放性腦損傷應(yīng)及早進行清創(chuàng)；重度腦挫裂傷，出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。營養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。預(yù)防并發(fā)癥：特別要重視預(yù)防和治療呼吸道感染、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感

40、染、顱內(nèi)感染以及壓瘡等。促進腦功能恢復(fù)：應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥和高壓氧治療等。嚴密觀察病情：定期觀測呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔、肢體活動，及時發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝等?！咎幚碓瓌t】3.顱內(nèi)血腫：急性顱內(nèi)血腫，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫；慢性硬膜下血腫多采用顱骨鉆孔引流術(shù)。常見護理診斷常見護理診斷1.意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、長期不能進食有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、失用綜合征等。 護 理 措 施護理措施（一）現(xiàn)場急救：1.保持呼吸道通暢：顱腦

41、損傷病人常有不同程度的意識障礙，正常咳嗽反射和吞咽功能減弱或喪失，呼吸道分泌物不能有效咳出，腦脊液外漏、嘔吐物等可引起誤吸；舌根后墜可引起窒息。因此，應(yīng)將病人側(cè)臥，盡快清除口咽部血塊、嘔吐物和分泌物；昏迷者置口咽通氣管，必要時行氣管切開或人工輔助呼吸。護理措施2.妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗、不用藥；外露的腦組織周圍用紗布卷架空保護，外加干紗布適當包扎，避免局部受壓；盡早應(yīng)用抗生素和TAT預(yù)防感染。3.防治休克：有休克征象時，應(yīng)平臥、保暖、補充血容量等，同時協(xié)助醫(yī)生查明有無顱腦損傷以外其他部位損傷。4.做好護理記錄：準確記錄受傷經(jīng)過、急救處理經(jīng)過及生命

42、體征、意識、瞳孔、肢體活動等情況。護理措施（二）病情觀察：病情動態(tài)觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性損傷的重要手段。每1530分鐘觀察記錄1次，穩(wěn)定后可適當延長。1.意識狀態(tài)：可反映大腦皮層和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重。出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。對意識障礙程度的分級有兩種。意識障礙分級法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷五級。意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能護理措施格拉斯哥（Glasgo

43、w）昏迷評分法：分別對病人的睜眼、言語、運動三方面的反應(yīng)進行評分，再累計得分，15分為最高，最低分為3分，8分以下為昏迷，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分法護理措施2.瞳孔：瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦損傷引起。密切觀察瞳孔大小、形態(tài)、對光反射、眼裂大小、眼球位置及活動情況，注意兩側(cè)對比。正常瞳孔等大、等圓、直徑34mm、直接和間接對光反射靈敏。傷后一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，可能為腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血。護理措施雙側(cè)瞳孔大小多變，對光反射消失伴

44、眼球分離，提示中腦損傷。有無間接對光反射可鑒定視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。某些藥物、中毒、劇痛可影響瞳孔變化，嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小；阿托品、麻黃堿使瞳孔散大。護理措施3.生命體征：傷后可出現(xiàn)生命體征紊亂，為避免病人躁動影響測量結(jié)果的準確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。因組織創(chuàng)傷反應(yīng)可出現(xiàn)中度發(fā)熱；若累及腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日后體溫升高，常提示有感染存在。注意呼吸、脈率、血壓和脈壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫和腦疝。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，傷后立即出現(xiàn)，不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷的癥狀，在傷后逐漸出現(xiàn)，多呈進行性加重。護理措施5.其他：劇烈頭痛、頻繁嘔

45、吐，標志顱內(nèi)壓急劇升高，可能是腦疝的先兆，尤其是躁動時血壓升高，脈搏無相應(yīng)增快，可能已有腦疝存在。6.CT和顱內(nèi)壓監(jiān)測：CT監(jiān)測：可早期發(fā)現(xiàn)腦水腫和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓監(jiān)護儀可連續(xù)觀察和記錄顱內(nèi)壓的動態(tài)變化。護理措施（三）一般護理：參見顱內(nèi)壓增高病人的護理相關(guān)內(nèi)容。（四）避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等，以免誘發(fā)腦疝。（五）對癥護理：參見顱內(nèi)壓增高病人護理相關(guān)內(nèi)容。（六）并發(fā)癥護理：1.顱內(nèi)壓增高和腦疝護理。2.外傷性癲癇護理：傷后注意有無癲癇癥狀，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)師，并注意防止意外損傷；按醫(yī)囑給予抗癲癇護理措施藥物，如地西泮、苯妥英鈉等，癲癇完全

46、控制后，繼續(xù)服藥12年，逐漸減量后停藥，突然停藥可使癲癇再發(fā)。3.應(yīng)激性潰瘍護理：嚴重顱腦損傷及激素應(yīng)用可誘發(fā)急性胃腸黏膜病變。以預(yù)防為主，觀察有無嘔血、便血，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生，暫禁食、吸氧，按醫(yī)囑補充血容量，停用激素，應(yīng)用西咪替丁等藥物。護理措施（七）心理護理：鼓勵病人或家屬說出心理感受，幫助其接受疾病帶來的改變，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)康復(fù)知識與技能。（八）健康指導(dǎo)：1.心理指導(dǎo)：鼓勵和指導(dǎo)病人盡早自理生活，對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、頭暈、記憶力減退給予適當解釋和安慰，鼓勵病人樹立正確的人生觀，克服悲觀消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。護理措施2.加強安全意識教育：遵守交通規(guī)則，防止意外創(chuàng)傷；外傷性癲癇病

47、人，應(yīng)按時服藥，不可單獨外出、登高、游泳等，防止意外傷害。3.康復(fù)訓(xùn)練：腦外傷遺留的語言、運動和智力障礙，傷后12年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能，制訂康復(fù)計劃，進行功能訓(xùn)練，盡可能改善生活自理能力和社會適應(yīng)能力。第三節(jié) 腦膿腫病人的護理腦膿腫：是化膿性細菌侵入腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫?！静∫颉?.耳源性腦膿腫：最多見，約占腦膿腫的48%，常繼發(fā)于慢性中耳炎或乳突炎；多數(shù)位于同側(cè)顳部，部分發(fā)生于同側(cè)小腦半球，多為單發(fā)膿腫。2.血源性腦膿腫：膿毒血癥或身體其他部位的化膿性感染病灶中致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入腦組織，約占腦膿腫30%，常為多發(fā)膿腫。3.其他：鼻源性、外傷性、醫(yī)源性和原因不明的隱源性腦膿

48、腫?！静±怼坎±磉^程分為三期：急性腦炎期；化膿期；包膜形成期。包膜形成的時間取決于細菌的毒力和機體的防御能力，一般在1014天初步形成，38周趨于完善。腦膿腫常伴發(fā)局限性漿液性腦膜炎和局限性蛛網(wǎng)膜炎，腦表面與腦膜粘連，逐漸擴大的膿腔及周圍腦組織水腫，可引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。膿腔壁較薄時，可突發(fā)破裂，造成急性化膿性腦膜炎或腦室炎。 護理評估【護理評估】（一）健康史：詳細詢問病史，多數(shù)病人有近期感染史，如慢性中耳炎或鼻旁竇炎的急性發(fā)作史，肺或胸腔的化膿性感染或有顱腦外傷史等?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.病變早期：表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎及全身中毒癥狀，包括畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀與

49、體征。2.膿腫形成后：腦膿腫呈占位性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴重者可引起腦疝。膿腫破裂引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎，表現(xiàn)為突發(fā)性高熱、昏迷、全身抽搐、角弓反張，甚至死亡。腦膿腫因腦組織的破壞及膿腫的壓迫，常產(chǎn)生局灶性癥狀，因部位不同而表現(xiàn)各異?！咀o理評估】（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：血常規(guī)檢查呈炎癥改變。疾病早期，腦脊液檢查示白細胞數(shù)明顯增多，糖及氯化物含量正?；蚪档停荒撃[形成后，腦脊液壓力明顯增高，白細胞數(shù)可正常或略升高，糖及氯化物含量正常，蛋白含量增高；若膿腫破裂，腦脊液白細胞數(shù)增多，甚至膿性。2.CT、MRI：是診斷的首選方法，可確定膿腫部位、大小、數(shù)目及腦室受壓情況?！咀o理評估】（四

50、）心理-社會狀況：評估病人及家屬的心理狀況，了解病人有無焦慮和恐懼心理，了解病人對疾病的認知程度，了解家屬對病人的關(guān)心和支持程度?！咎幚碓瓌t】1.抗感染治療：應(yīng)用高效廣譜抗生素控制感染，直至感染癥狀完全消除。2.降低顱內(nèi)壓：給脫水劑等，以緩解顱內(nèi)壓升高和預(yù)防腦疝發(fā)生。3.手術(shù)治療：適用于已形成包膜的腦膿腫，包括穿刺抽膿術(shù)、膿腫引流術(shù)和膿腫切除術(shù)。常見護理診斷常見護理診斷1.體溫過高：與顱內(nèi)感染有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等。 護 理 措 施護理措施1.病情觀察：包括意識、瞳孔、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。2.控制感染：按醫(yī)囑使用有效抗生素，體溫正常，血常規(guī)和腦脊液正?？赏Ｋ?。3

51、.防止意外發(fā)生：避免咳嗽、打噴嚏、用力排便等顱內(nèi)壓增高因素，防止顱內(nèi)壓驟升；癲癇和共濟失調(diào)的病人應(yīng)注意安全。4.加強營養(yǎng)及增強抵抗力：適當補充蛋白質(zhì)和維生素，維護理措施持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時輸入高營養(yǎng)液、血液或血漿。5.引流管的護理：引流管置于膿腔中心，引流高度至少低于膿腔30cm。保持引流管固定和通暢。每日更換引流袋，嚴格無菌操作。術(shù)后24h方可進行膿腔沖洗，沖洗時先用生理鹽水緩慢注入腔內(nèi)，再輕輕抽出，不可加壓。沖洗后注入抗生素，護理措施然后夾閉引流管24h。膿腔閉合后及時拔管。6.心理護理：解釋和說明疾病相關(guān)問題，給予心理支持。7.健康指導(dǎo)：及時治療中耳炎、鼻竇炎等各種感染，加強營

52、養(yǎng)，增強抵抗力，防止疾病的發(fā)生。指導(dǎo)腦功能的康復(fù)訓(xùn)練，加強運動和語言等功能的康復(fù)訓(xùn)練。出院后病情隨訪，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時，及時復(fù)診。第四節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護理一、顱內(nèi)腫瘤病人的護理顱內(nèi)腫瘤：指顱內(nèi)占位性新生物，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。起源于腦組織、腦血管、腦垂體、松果體、腦神經(jīng)和腦膜等組織腫瘤稱為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，以2050歲多見，成年病人多為神經(jīng)上皮組織腫瘤，以星形細胞瘤最多見，其次為腦膜瘤和垂體瘤等，發(fā)病部位以大腦半球最多，其次為鞍區(qū)、橋腦小腦角；兒童顱內(nèi)腫瘤約占全身腫瘤的70%，發(fā)病率僅次于白血病，以后顱窩和中線部位腫瘤為多，如髓母細胞瘤和顱咽管瘤等。繼發(fā)性顱內(nèi)

53、腫瘤：指身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)的腫瘤?！静∫蚝头诸悺坎∫蛏胁磺宄ㄟz傳因素、物理和化學(xué)因素及生物因素等。分類：神經(jīng)上皮組織腫瘤；腦膜腫瘤；神經(jīng)鞘細胞腫瘤；腺垂體瘤；先天性腫瘤；血管性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；鄰近組織侵入性腫瘤；未分類腫瘤。 護理評估【護理評估】（一）健康史：詳細詢問病史，有無腦腫瘤家族史、有無接觸化學(xué)、物理和生物致癌因素等其他情況?！咀o理評估】（二）身體情況：1.顱內(nèi)壓增高：90%的病人可出現(xiàn)顱內(nèi)壓癥狀和體征。常呈慢性、進行性發(fā)展，包括頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，還可出現(xiàn)視力減退、黑曚、復(fù)視、頭暈、猝倒、意識障礙等，嚴重者可出現(xiàn)腦疝。【護理評估】2.局灶癥狀和體征：由

54、于腫瘤刺激、壓迫或破壞腦組織或腦神經(jīng)，使其功能受到損害的結(jié)果。因腫瘤部位而異，如意識障礙、癲癇發(fā)作、進行性運動或感覺障礙、視力或視野障礙、語言障礙及共濟失調(diào)等。位于腦干等重要部位的腫瘤，早期即出現(xiàn)局部癥狀，而顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚?！咀o理評估】（三）輔助檢查：CT和MRI是診斷顱內(nèi)腫瘤的首選方法，能明確診斷，且能確定腫瘤的位置、大小、腫瘤的周圍組織情況。如發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，還需做內(nèi)分泌激素的測定。（四）心理-社會狀況：了解病人有無焦慮、悲傷、絕望的心理，有無自殺動機和行為，了解病人及家屬對疾病及其手術(shù)治療的認識程度，了解家屬對病人的關(guān)心和支持程度?！咎幚碓瓌t】1.降低顱內(nèi)壓：緩解癥狀以爭取治療時間

55、，包括脫水治療、激素治療、腦脊液引流等。降低顱內(nèi)壓的根本方法是切除腫瘤。2.手術(shù)治療：最直接、最有效的方法，包括腫瘤切除術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)等。3.放療：適用于位于重要功能區(qū)或深部等不宜手術(shù)的腫瘤，全身情況差不宜手術(shù)者及對放療較敏感的腫瘤，包括內(nèi)照射和外照射兩種?！咎幚碓瓌t】1.降低顱內(nèi)壓：緩解癥狀以爭取治療時間，包括脫水治療、激素治療、腦脊液引流等。降低顱內(nèi)壓的根本方法是切除腫瘤。2.手術(shù)治療：最直接、最有效的方法，包括腫瘤切除術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)等。3.放療：適用于位于重要功能區(qū)或深部等不宜手術(shù)的腫瘤，全身情況差不宜手術(shù)者及對放療較敏感的腫瘤，包括內(nèi)照射和外

56、照射兩種。【處理原則】4.化療：逐漸成為重要的綜合治療手段之一。應(yīng)選擇容易通過血腦屏障，無中樞神經(jīng)毒性的藥物，注意防止顱內(nèi)壓增高、腫瘤壞死出血和骨髓抑制等副作用的發(fā)生。5.其他治療：如免疫治療、中醫(yī)藥治療和基因藥物治療等。常見護理診斷常見護理診斷1.自理缺陷：與腫瘤壓迫及開顱手術(shù)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、食欲下降、放療、化療有關(guān)。3.焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀：與腫瘤診斷和擔(dān)心療效有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染等。 護 理 措 施護理措施（一）一般護理：1.體位：以頭高足低位為佳，有利于靜脈回流，減輕腦水腫。2.營養(yǎng)支持：采取均衡飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)和維生素

57、的攝入，無法進食者采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)，維持病人水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻腔嘔吐物和分泌物，必護理措施要時行氣管切開；定時協(xié)助病人翻身、拍背，必要時霧化吸入，防止肺部感染。4.癲癇發(fā)作的護理：癲癇發(fā)作時，易造成損傷，應(yīng)限制病人活動范圍，保護病人安全，及時應(yīng)用抗癲癇藥物。5.加強生活護理：生活上給予照顧，保持安靜、舒適的環(huán)境，保證足夠的休息和睡眠；下床活動時，注意安全，防止意外傷害發(fā)生；預(yù)防壓瘡；語言、聽力、視力障礙病人應(yīng)注意了解病人意圖，滿足其生理需要。護理措施6.心理護理：給予心理支持，使病人及家屬能面對現(xiàn)實，耐心傾聽病人訴說，減輕病人的心理壓力；告知病人可能采用

58、的治療計劃及如何配合，幫助家屬學(xué)會照顧病人的方法。護理措施（二）術(shù)前準備：除常規(guī)準備外，應(yīng)：1.消除引起顱內(nèi)壓增高的因素，及時施行降低顱內(nèi)壓的措施。2.剃去頭發(fā)并消毒，做好皮膚準備。3.術(shù)前應(yīng)用阿托品，以減少呼吸道分泌和抑制迷走神經(jīng)。護理措施（三）術(shù)后護理：1.一般護理：（1）體位：全麻未醒病人取側(cè)臥位；意識清醒，血壓平穩(wěn)取頭高足低位；幕上開顱術(shù)后取臥向健側(cè)，幕下開顱術(shù)后早期取無枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位；體積較大腫瘤切除術(shù)后24h內(nèi)術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位。（2）病情觀察：觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況，尤其注意顱內(nèi)壓增高癥的評估。護理措施（3）營養(yǎng)及輸液：一般開顱手術(shù)后，次日即可進食流質(zhì)，第23天

59、給半流飲食，以后逐漸過渡至普食。較大的顱腦手術(shù)或全麻術(shù)后伴惡心嘔吐或消化道功能紊亂者，應(yīng)禁食12日。顱后窩手術(shù)或聽神經(jīng)瘤手術(shù)后禁食禁飲，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進食?；杳圆∪私?jīng)鼻飼供給營養(yǎng)，必要時應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。顱腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，應(yīng)適當控制輸液量，每日以15002000ml為宜。定期監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析、記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。護理措施（4）保持呼吸道通暢、吸氧，定時協(xié)助病人翻身、拍背，必要時給予霧化吸入。（5）疼痛護理：應(yīng)了解頭痛的原因、性質(zhì)和程度。切口疼痛多發(fā)生于24h內(nèi)，一般止痛劑可奏效。顱內(nèi)壓增高性頭痛，多發(fā)生在術(shù)后24日腦水腫高峰期，

60、應(yīng)給予脫水劑和激素等降低顱內(nèi)壓。（6）引流管的護理：觀察引流管是否牢固和有效，觀察引流液量和顏色及性狀，不可隨意放低或抬高引流瓶，34天后血性腦脊液已轉(zhuǎn)清，拔除引流管。護理措施（7）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物和生素。（8）加強生活護理。2.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：（1）顱內(nèi)出血：腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后12天，常表現(xiàn)為意識障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝征象，及時報告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準備。護理措施（2）感染：切口感染，常發(fā)生于術(shù)后35天，表現(xiàn)為傷口疼痛，紅腫和壓痛及皮下積液。肺部感染常發(fā)生于術(shù)后一周左右，防治措施包括嚴格無菌操作，加強營養(yǎng)和基礎(chǔ)護理及使用抗生素等。（3）中樞性高熱：下丘腦、腦干部位病