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1、第五章 健康保障制度掌握醫(yī)療保障制度的概念、分類掌握國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保障制度的基本模式了解醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)教學(xué)目標(biāo)第一節(jié)、醫(yī)療保障制度的概述 社會(huì)保障:國(guó)家為公民提供一系列基本生活保障,使公民在年老、疾病、失業(yè)、災(zāi)害及喪失勞動(dòng)能力等情況下,從國(guó)家和社會(huì)上獲得現(xiàn)金和實(shí)物幫助的制度。 我國(guó)社會(huì)保障制度體系社會(huì)保險(xiǎn):養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育社會(huì)救助:城市低保、農(nóng)村低保、救災(zāi)、扶貧、緊急救援社會(huì)福利社會(huì)優(yōu)撫醫(yī)療保障制度(Medical security system) 指國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體對(duì)勞動(dòng)者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時(shí)對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)
2、償而實(shí)施的各種制度的總稱。 健康保障制度:是在醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,為適應(yīng)健康標(biāo)準(zhǔn)的變化和醫(yī)療保障水平提高的要求,將預(yù)防保健、疾病治療、護(hù)理康復(fù)、心理咨詢、健康教育等作為保障服務(wù)的內(nèi)容形成了健康保障制度不同政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、文化背景的國(guó)家,其特點(diǎn)也不一樣,提法也存在差異,如醫(yī)療保健制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、健康保健制度、健康保險(xiǎn)制度、疾病保險(xiǎn)制度等。第二節(jié)健康保障制度的基本模式醫(yī)療保障制度的分類至今未形成公認(rèn)的統(tǒng)一分類法。1)根據(jù)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的組織程度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平衛(wèi)生系統(tǒng)的組織程度低組織中間型高組織發(fā)達(dá)國(guó)家123發(fā)展中國(guó)家456不發(fā)達(dá)國(guó)家7892)根據(jù)衛(wèi)生費(fèi)用籌集方式和衛(wèi)生費(fèi)
3、用的支付方式(世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健分類法):按籌集方式:自費(fèi)醫(yī)療模式,強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式(包括國(guó)家稅收模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。按支付方式:集成式、合同式和賠款式。按籌資方式自費(fèi)醫(yī)療模式強(qiáng)制公共醫(yī)療模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家稅收模式合同式配款式社會(huì)保險(xiǎn)模式集成式配款式合同式集成式合同式集成式按補(bǔ)償方式世界銀行及世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法3)我國(guó)學(xué)者通常按照經(jīng)費(fèi)的籌集進(jìn)行分類:國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式、醫(yī)療儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式等。(一)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式(national health service)是一種福利型模式,又稱國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度,英國(guó)模式或費(fèi)里奇
4、模式。政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè),老百姓納稅,政府收稅后撥款給公立醫(yī)院,醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或低價(jià)收費(fèi))的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。主要特點(diǎn):1.保險(xiǎn)基金主要由國(guó)家財(cái)政提供,由政府進(jìn)行計(jì)劃性配置,費(fèi)用增長(zhǎng)相對(duì)緩慢2.覆蓋面廣,有較好的普遍性和公平性,有利于保障全體社會(huì)公民的健康3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為國(guó)家所有,為大多數(shù)公民提供免費(fèi)的綜合醫(yī)療服務(wù)。該制度體現(xiàn)重視國(guó)家責(zé)任、普遍覆蓋、全面受益的特性,醫(yī)療服務(wù)具有國(guó)家壟斷性和高度計(jì)劃性。代表國(guó)家有英國(guó)、瑞典、丹麥、芬蘭、愛爾蘭等北歐國(guó)家和加拿大、澳大利亞和新西蘭等英聯(lián)邦國(guó)家。存在的主要問題:1.資金渠道單一化,國(guó)家財(cái)政不堪重負(fù);2.市場(chǎng)起不到調(diào)節(jié)作用,醫(yī)療服務(wù)效
5、率低下;3.消費(fèi)者缺乏費(fèi)用意識(shí),容易導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用,浪費(fèi)衛(wèi)生資源(二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(social health insurance)是由國(guó)家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種健康保障制度,健康保障基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì),主要由雇主和雇員按一定比例繳納,政府酌情補(bǔ)貼。服務(wù)項(xiàng)目包括全科醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種的住院治療和必要的藥品等。主要特點(diǎn)是:1.由國(guó)家通過立法強(qiáng)制實(shí)施,保險(xiǎn)基金由國(guó)家、雇主和勞動(dòng)者共同負(fù)擔(dān),強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任2.參保者享受健康保險(xiǎn)的權(quán)利與繳費(fèi)義務(wù)相聯(lián)系,實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌,互助共濟(jì)3.健康保險(xiǎn)一般由中介組織實(shí)施,實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”,政府對(duì)其是宏觀監(jiān)督和管理4.強(qiáng)調(diào)全面覆蓋和平等的
6、享有5.籌資渠道法制化,多元化,基金來源穩(wěn)定,政府負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕代表國(guó)為德國(guó)、意大利、西班牙、巴西、奧地利、阿根廷、比利時(shí)等國(guó)家主要問題: 1.實(shí)行第三方付費(fèi),醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用意識(shí),容易出現(xiàn)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)用難以有效控制 2.實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”,當(dāng)年平衡,沒有縱向積累,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題突出(三)商業(yè)保險(xiǎn)模式(private health insurance)也稱自愿醫(yī)療保險(xiǎn),按市場(chǎng)自由法則自由經(jīng)營(yíng),參保自由,自愿入保,繳納保費(fèi),適合需方的多層次需求。主要特點(diǎn): 1.完全的市場(chǎng)化,不同險(xiǎn)種由市場(chǎng)不同需求產(chǎn)生,保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是一種契約關(guān)系,各自履行自己的權(quán)利和義務(wù); 2.
7、公民自愿投保,共同負(fù)擔(dān)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失,政府負(fù)擔(dān)較輕。代表國(guó)是美國(guó)主要問題:1.不公平現(xiàn)象嚴(yán)重,不同收入人群享有的保障程度差別較大2.醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。2007年,美國(guó)花在醫(yī)療健康上的費(fèi)用達(dá)到$2.26 萬億,占GDP的16%。 (四)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(medisave)依據(jù)法律規(guī)定,強(qiáng)制性地以家庭為單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金,把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。主要特點(diǎn):1.具有強(qiáng)制性2.只建立個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶3.自費(fèi)補(bǔ)差4.解決醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移問題5.政府負(fù)擔(dān)較輕代表國(guó)家是新加坡主要問題: 1.公平程度差 2.社會(huì)互助共濟(jì)、共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)程度較低。 (實(shí)施保健雙全計(jì)劃,即大病計(jì)
8、劃。它是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ),在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí),又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。)健康保健制度模式比較 模式內(nèi)容國(guó)家保險(xiǎn)型社會(huì)保險(xiǎn)型儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型商業(yè)保險(xiǎn)型籌資方式依法納稅法定參保繳費(fèi)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄自由選購(gòu)運(yùn)營(yíng)機(jī)制財(cái)政第二次分配橫向統(tǒng)籌縱向積累自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付辦醫(yī)模式國(guó)立為主預(yù)算撥款公私并立合同結(jié)算公私并立合同結(jié)算公私并立合同結(jié)算服務(wù)費(fèi)用免費(fèi)服務(wù)約定價(jià)格費(fèi)用共付約定價(jià)格自付為主市場(chǎng)定價(jià)費(fèi)用共付第三節(jié) 中國(guó)的醫(yī)療保障制度一、我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保健制度 (一).城鎮(zhèn)居民 (二).農(nóng)村居民 二、我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度 (一).城鎮(zhèn)職工 (二).城鎮(zhèn)居民 (三).農(nóng)村居民 (四) .醫(yī)療救助 (五).補(bǔ)充醫(yī)療
9、保險(xiǎn) (一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度1、自費(fèi)醫(yī)療制度:凡是自負(fù)費(fèi)用利用醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)稱自費(fèi)醫(yī)療,到目前在我國(guó)還占一定的比例。自費(fèi)醫(yī)療不受任何限制是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)不公平的主要體現(xiàn)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障體制的完善,這種自費(fèi)醫(yī)療現(xiàn)象在逐漸減少。2、公費(fèi)醫(yī)療制度 公費(fèi)醫(yī)療制度是對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員實(shí)行的免費(fèi)醫(yī)療和疾病預(yù)防的一種保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度始于1952年(過分的強(qiáng)調(diào)制度的福利性,忽視經(jīng)濟(jì)特點(diǎn))?;I資途徑:除少數(shù)自費(fèi)項(xiàng)目外(如整容、矯形、滋補(bǔ)藥品),所有醫(yī)療費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)。主要按國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員每人每年多少元籌集?;I資情況隨著國(guó)家財(cái)政狀況的改變,如,1961年每人每年
10、18元(20、22、25、30)到1993年為150元。實(shí)施范圍:主要覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員,高校學(xué)生,離退休干部,復(fù)員、傷殘軍人。3、勞保醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防疾病的保險(xiǎn)制度。我國(guó)勞保醫(yī)療制度始于1951年?;I資途徑:主要按企業(yè)職工工資總額百分比提取職工福利基金,職工福利基金主要用于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和福利費(fèi)開支。一切醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)單位承擔(dān)。實(shí)施范圍:主要覆蓋國(guó)家和集體企業(yè)的職工及其直系親屬(親屬享受半費(fèi)醫(yī)療待遇) ,離退休人員家屬。4.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下城鎮(zhèn)醫(yī)療保障形式的特征、福利特征明顯:主要體現(xiàn)在,國(guó)家、社會(huì)和企業(yè)事業(yè)單位對(duì)勞動(dòng)者
11、的傷病醫(yī)療費(fèi)用提供了保障。不以營(yíng)利為目的,“取之于民,用之于民”。因此,初期的醫(yī)療保障帶有免費(fèi)的色彩,因此被人們稱為“免費(fèi)醫(yī)療”。 缺點(diǎn): 由于過多的強(qiáng)調(diào)福利性而忽視了保障本身的經(jīng)濟(jì)性。因?yàn)獒t(yī)療保障制度,既是一種社會(huì)制度,又是一種分配制度,、必然有其經(jīng)濟(jì)性質(zhì)。我國(guó)初期的醫(yī)療保障由于過多的重視公平性,而忽視了效率,違反了“效率優(yōu)先,兼顧公平”的原則。最后導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的巨大浪費(fèi)。 、統(tǒng)籌層次很低:如從醫(yī)療費(fèi)用籌資情況看,勞保醫(yī)療制度 籌資來源于企業(yè),屬于單位層次的籌資,是一種較低形式的保障模式。實(shí)際上,我國(guó)的勞保醫(yī)療制度的保障是以單位自我保障為主,因此社會(huì)化程度差。公費(fèi)醫(yī)療盡管籌資來源于國(guó)家財(cái)政預(yù)
12、算撥款,但也僅僅是在單位內(nèi)調(diào)節(jié)使用,抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限。 、只包含部分勞動(dòng)者(覆蓋面窄):公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療只涉及到國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和全民企業(yè)的職工。5.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度存在的問題醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快與承受能力之間的矛盾:國(guó)有單位職工疾病醫(yī)療費(fèi)用開支增長(zhǎng)較快,尤其改革開放以來。如:1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用總額是27.3億元,到1988年增加到151.2億元,10年增加了123.9億元;到1998年增加到780.7億元,10年增加了629.5億元。如此巨額的開支和增加速度,猶如沉重的包袱,壓的國(guó)家財(cái)政和企業(yè)喘不過氣來,使得公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度一步步走入了無法擺脫的絕境。 覆蓋范
13、圍窄與所有居民都需要醫(yī)療保障的矛盾:城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的覆蓋人群主要集中在城鎮(zhèn)有固定工資收入的勞動(dòng)者,而沒有納入這個(gè)系統(tǒng)中的其他社會(huì)成員也同樣面臨著醫(yī)療花費(fèi)的問題。而對(duì)于醫(yī)療保障體系內(nèi)的消費(fèi)者來說,因?yàn)槭敲赓M(fèi)醫(yī)療,容易產(chǎn)生一種畸形的消費(fèi)心態(tài)到處存在浪費(fèi)的現(xiàn)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償不足與節(jié)約使用資源的矛盾:我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一直存在“先天不足”的情況,特別改革開放后的財(cái)政分級(jí)補(bǔ)償(分灶吃飯),更是造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持服務(wù)過程中的各種消耗,想法增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。其中公費(fèi)和勞保醫(yī)療是某些醫(yī)院的主要收入來源。因此,就出現(xiàn)了:開大處方、多檢查,甚至有的醫(yī)院將藥房辦成了商店。 醫(yī)療保障水
14、平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾 公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度是我國(guó)城鎮(zhèn)基本和唯一醫(yī)療制度。這種醫(yī)療體制保障程度很低,原因就是醫(yī)療保障層次單一,社會(huì)程度低。社會(huì)中存在各種階層、各種收入以及不同職業(yè)的人群,他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是不同的。特別是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活水平的提高和人們健康觀念的轉(zhuǎn)變。這種醫(yī)療保障體制已經(jīng)不能滿足人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求??傊?,我國(guó)初期模式城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制問題的存在,是經(jīng)濟(jì)因素,社會(huì)心理和道德因素相互作用的綜合反映,是復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象在醫(yī)療保健領(lǐng)域內(nèi)的折射。究其根源,是這一制度固有的矛盾和缺陷在新的歷史條件下激化和作用的結(jié)果。因此,就造成現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療體制改革的主要出發(fā)點(diǎn)。(二)集體經(jīng)濟(jì)
15、時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療1、合作醫(yī)療的主要對(duì)象為農(nóng)民,基金由集體與個(gè)人共同分擔(dān);在政府和集體經(jīng)濟(jì)的扶持下,遵照自愿、受益和適度的原則,通過民辦公助和互助共濟(jì)等多種形式,使國(guó)家、集體和個(gè)人有機(jī)結(jié)合,自籌資金,統(tǒng)一管理,達(dá)到對(duì)農(nóng)村人口實(shí)行基本保健的要求?;I集的標(biāo)準(zhǔn)和比例視當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況而定,各地不一。 合作醫(yī)療制度是農(nóng)民依靠自己的力量,在自愿互利的條件下,發(fā)揚(yáng)互助精神,形成和發(fā)展起來的一種集資醫(yī)療保健制度,是繼公費(fèi)醫(yī)療,勞保醫(yī)療制度后形成的一種新的醫(yī)療保健制度。 2、農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展(1)合作醫(yī)療制度的萌芽時(shí)期 1952年在東北地區(qū)為了解決農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題,政府積極提倡采用合作制和群眾集資的辦法舉辦衛(wèi)生機(jī)
16、構(gòu)。(2)正式合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)(1955年) 1955年農(nóng)村合作化高潮階段,社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法,由群眾集資合作醫(yī)療,實(shí)行互助互濟(jì)。(山西高平縣米山鄉(xiāng)建立了第一個(gè)合作醫(yī)療性質(zhì)的醫(yī)療保健站“0.2元”,并取得了成功的經(jīng)驗(yàn))(3)合作醫(yī)療正常推廣時(shí)期(1956-1965年) 衛(wèi)生部肯定山西米山鄉(xiāng)的做法后,其經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)部分地區(qū)得到推廣。1956年到1965年,當(dāng)時(shí)全國(guó)農(nóng)村有40%以上的農(nóng)村大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。2、農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展(4)合作醫(yī)療異常發(fā)展時(shí)期(1966-1977年) 1965年,中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告。在“文革”期間,農(nóng)村合作醫(yī)療
17、制度被大力推廣。當(dāng)時(shí)搞合作醫(yī)療不僅是重視不重視農(nóng)民健康問題,還有政治色彩。因此,在農(nóng)村掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。也就是在這種背景下,被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為只用全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的20%,確解決了當(dāng)時(shí)占全國(guó)人口80%的農(nóng)民醫(yī)療保健問題。(5)合作醫(yī)療衰退時(shí)期(1978-1989年) 20世紀(jì)70年代末期,由于農(nóng)村推行了以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)體制改革,村集體的社會(huì)組織形式解體,農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅度的衰減。到1989年統(tǒng)計(jì),堅(jiān)持在辦合作醫(yī)療的農(nóng)村只有5%。3、農(nóng)村初始合作醫(yī)療制度解體的原因因失去集體經(jīng)濟(jì)支持降低了凝聚力 開放農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展合作醫(yī)療解體誰對(duì)農(nóng)民健康負(fù)責(zé)。因抗風(fēng)險(xiǎn)能力差對(duì)農(nóng)民的吸引
18、力下降 本來的合作醫(yī)療的籌資以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,籌資力度小、社會(huì)化程度低、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。自失去集體經(jīng)濟(jì)支持后,完全靠農(nóng)民自己籌資-吸引力下降。因農(nóng)民收入變化引發(fā)醫(yī)療需求多元化 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)展不平衡貧富差異加大同時(shí)也壓抑了部分農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的需求-醫(yī)療需求多元化。 因管理問題導(dǎo)致信用危機(jī) 體制問題強(qiáng)調(diào)發(fā)展經(jīng)濟(jì)-忽視農(nóng)民健康 ! 社會(huì)風(fēng)氣腐敗,農(nóng)民對(duì)政府失去信心農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展落后。 政府再認(rèn)識(shí):2002年(加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作決定);2003年(建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度)農(nóng)村合作醫(yī)療成為改革的犧牲品誰為農(nóng)民的健康埋單? 二、我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度我國(guó)多層次的醫(yī)療保障制度體系醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)
19、療救助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城市醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助大額醫(yī)療互助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)職工互助(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的改革關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定關(guān)于決定的形成過程 1994年 鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)。 1996年 試點(diǎn)擴(kuò)大到40多個(gè)城市。同時(shí),上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。 1998年 12月14日國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定出臺(tái)。2000年要求全國(guó)開展實(shí)施1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”基本保障:是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)水平相適應(yīng)。特點(diǎn):一是籌
20、資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力; 二是基本醫(yī)療保障要根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則,確保職工的基本醫(yī)療服務(wù)支付范圍。廣泛覆蓋:是指保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工特點(diǎn):一是保障不同性質(zhì)的用人單位,都有公平享受基本醫(yī)療保障的權(quán)利; 二是醫(yī)療保障大多數(shù)法則的需要,參保人數(shù)越多,公濟(jì)能力、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想雙方負(fù)擔(dān):是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人雙方承擔(dān)。特點(diǎn):一是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資時(shí),用人單位要按一定比例為職工的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資,體現(xiàn)國(guó)家和企業(yè)對(duì)職工健康的責(zé)任; 二是職工就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,職工也有責(zé)任承擔(dān)一定的比例。統(tǒng)帳結(jié)合:是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌
21、和個(gè)人帳戶相結(jié)合的基金管理模式。特點(diǎn):一是社會(huì)統(tǒng)籌部分用來解決職工大病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)職工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(資金由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理); 二是個(gè)人帳戶解決個(gè)人小額醫(yī)療費(fèi)用,并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出起到有效的控制作用。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān);權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、待遇與責(zé)任相對(duì)應(yīng)的原則(6%和2%)建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶;用人單位籌集的6%:其中70%建立統(tǒng)籌基金;30%計(jì)入個(gè)人帳戶明確統(tǒng)帳各自的支付范圍和辦法;統(tǒng)籌資金支付大額和住院費(fèi),個(gè)人帳戶支付門診。(起付標(biāo)準(zhǔn):年平均工資的10%、封頂平均工資的4倍)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)施社會(huì)化;社會(huì)化:政府主辦醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)
22、責(zé)在大范圍內(nèi)進(jìn)行資屬地化管理:統(tǒng)一籌集、管理、使用,增加統(tǒng)籌的功能。金籌集; 2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容健全基金管理和監(jiān)督機(jī)制;設(shè)立財(cái)政專戶、??顚S?、以收定支、量入為出、收支平衡 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理;被納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任自覺的控制醫(yī)療費(fèi)用,避免浪費(fèi)現(xiàn)象 解決特殊人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人醫(yī)療保障待遇不變(免費(fèi)醫(yī)療)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度資金的收繳與支付關(guān)系(二)我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是,中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系三大重要構(gòu)成部分之一。從2007年開始,中國(guó)開始選擇若干城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(79個(gè)城市)國(guó)務(wù)院關(guān)于開展
23、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見 國(guó)發(fā)200720號(hào) 黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題,不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn),建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),國(guó)務(wù)院決定,從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。 目標(biāo)和原則1、試點(diǎn)目標(biāo)2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn),2008年擴(kuò)大試點(diǎn),爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上,2010年在全國(guó)全面推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。通過試點(diǎn),探索和完善城
24、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系,形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 2、試點(diǎn)原則試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平;堅(jiān)持自愿原則,充分尊重群眾意愿;明確中央和地方政府的責(zé)任 a、中央確定基本原則和主要政策 b、地方制訂具體辦法,對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。參保范圍和籌資水平1、參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中
25、專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、籌資水平 試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求,并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力,恰當(dāng)確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。3、繳費(fèi)和補(bǔ)助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。4、費(fèi)用支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步
26、試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾十年的時(shí)間經(jīng)驗(yàn)告訴我們,在目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)(特別是農(nóng)村經(jīng)濟(jì))尚不發(fā)達(dá)的時(shí)候,解決農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)公平的主要制度之一,就是辦好農(nóng)村合作醫(yī)療制度。最終解決農(nóng)民健康和衛(wèi)生服務(wù)公平性問題,有賴于建立起覆蓋全體國(guó)民的健康保障體系,賦予農(nóng)民與城市居民相同的國(guó)民待遇。1、動(dòng)因與原則 過去成功、失敗經(jīng)驗(yàn)的總結(jié); 農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)況; 保障農(nóng)民健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定(建立和諧社會(huì))。 建立原則:是政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。實(shí)施原則:1)自愿參加,多方籌資2)以收定支,保障適度3)先行試點(diǎn),逐步推廣2、新
27、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容 組織管理體現(xiàn)政府的責(zé)任、信譽(yù)、凝聚力 籌資標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)民的承受力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力、 對(duì)農(nóng)民的吸引力增加 資金管理專門帳戶、以收定支、公開、 公平、公正信譽(yù)度增加 醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)提供方管理, 醫(yī)療服務(wù)需方管理吸引力 增加 實(shí)施過程中的問題:1.政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的政策資源和財(cái)政資源均嚴(yán)重不足2.籌資難度大,資金不易到位3.保障水平低,報(bào)銷范圍窄,報(bào)銷比例低。對(duì)策:1.發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)財(cái)政收入,加大政府的扶持力度;2.以立法的形式進(jìn)行規(guī)范;3.健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 2007年,全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療由試點(diǎn)順利進(jìn)入全面推進(jìn)階段。到2007年9月底,開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(
28、市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國(guó)總數(shù)的85.5%,參加農(nóng)民達(dá)到7.26億人,參合率達(dá)到86% 截止2010年底,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口8.35億,參合率96.3% (四) 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資建立基金,對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊 困難群眾給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(農(nóng) 村醫(yī)療救助也可以資助救助對(duì)象 參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療)的 救助制度。我國(guó)醫(yī)療救助政策沿革1、20世紀(jì)90年代,隨著經(jīng)濟(jì)體制改革,城市出現(xiàn)越來越多的下崗或待業(yè)
29、人群,政府開始關(guān)注城市貧困問題;2、1997年,國(guó)務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于在全國(guó)建立城市居民最低生活保障制度通知;3、1999年國(guó)務(wù)院又頒布了城市居民最低生活保障條例標(biāo)志政府開始救助貧困人群;4、在此期間,上海(1990),大連(1996)開始實(shí)施醫(yī)療救助制度,取得了很好的社會(huì)效果;5、2003年3月,國(guó)務(wù)院2次常務(wù)會(huì)議再次明確要求:城市醫(yī)療救助由民政部門牽頭、會(huì)同有關(guān)部門提出試點(diǎn)方案; 6、2004年9月29日,國(guó)務(wù)院總理溫家寶在65次常務(wù)會(huì)議上提出,重點(diǎn)幫助解決城鄉(xiāng)特困群眾看病難、子女上學(xué)難的問題,加快制定建立城市醫(yī)療救助制度方案的要求;7、2005年全國(guó)各省市開展醫(yī)療救助的試點(diǎn)工作,取得了很好的經(jīng)
30、驗(yàn);8、2007年為全國(guó)醫(yī)療救助全面推開階段。(五)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2000年5月國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。2、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指在國(guó)家相關(guān)法規(guī)、政府的原則、規(guī)范指導(dǎo)下,以用人單位為直接責(zé)任主體而建立的一種政策性團(tuán)體福利性的社會(huì)保障制度形式之一。實(shí)質(zhì)上是一種用人單位福利,它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的各種醫(yī)療條件和待遇,其資金主要來源于職工福利基金或稅后利潤(rùn).我國(guó)醫(yī)療保障制度總體評(píng)價(jià)隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)保制度的建立,醫(yī)保從制度層面覆蓋
31、所有人群的目標(biāo)已得到解決。即制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。下一步,醫(yī)保管理能力提高和相關(guān)機(jī)制改革成為命題。醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算問題提高醫(yī)保保障水平、調(diào)整基金結(jié)余率醫(yī)保管辦分開 我國(guó)醫(yī)療保障制度未來發(fā)展方向覆蓋人群逐漸擴(kuò)大,逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加完善醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢(shì)(一)費(fèi)用支付方式(醫(yī)療費(fèi)用的控制閥)雇主社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)患者醫(yī)療服務(wù)提供者保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用自付費(fèi)用第三方支付(醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用)1、后付制: 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄,按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目(如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品等)向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。2、預(yù)付制:總額預(yù)算制:
32、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)商確定年度預(yù)算總額按人頭付費(fèi):醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的被保險(xiǎn)者人數(shù),定期支付一筆固定費(fèi)用按病種付費(fèi)(DRGs):將疾病先分組再分級(jí),對(duì)每一種疾病制定價(jià)格,再按病種定額支付。需方支付方式被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用起付線共付制封頂線有利于控制“道德風(fēng)險(xiǎn)”醫(yī)保支付制度發(fā)展趨勢(shì)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變德國(guó)采取總額預(yù)算制荷蘭采取按人頭付費(fèi)制按病種付費(fèi)越來越受到重視美國(guó):管理式保健組織,既集服務(wù)提供和籌資未一體(二)管理體制目前我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療歸衛(wèi)生部門管理;其它醫(yī)療保險(xiǎn)歸勞動(dòng)和社會(huì)保障部門管理。趨勢(shì):醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立化,由衛(wèi)生部門管理。第四節(jié) 國(guó)外部分國(guó)家健康保障制度 1、英國(guó)的健康保健制度 英國(guó)在1
33、948年通過并頒布了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法,實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,又稱國(guó)民衛(wèi)生保健制度(NHS)。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)95%來自政府撥款,另5%來自服務(wù)收費(fèi)。 NHS的服務(wù)原則是:不論個(gè)人收入如何,只根據(jù)個(gè)人的不同需要,為人們提供全面的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。保障對(duì)象:全體國(guó)民,提供全面的、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)分為基礎(chǔ)保健和醫(yī)院服務(wù)兩個(gè)部分基礎(chǔ)保健由全科診所提供,每個(gè)公民都要指定一位全科醫(yī)生為自己的家庭醫(yī)生。醫(yī)院負(fù)責(zé)提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有公平、廣泛、成本低等諸多優(yōu)點(diǎn),但同時(shí)也存在著醫(yī)院運(yùn)行效率地下、醫(yī)療費(fèi)用上漲,政府財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重等問題。為此,英國(guó)對(duì)全民醫(yī)保的體制進(jìn)行一些改革。德國(guó)醫(yī)療保健制度最早實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)兩類(一)法定的醫(yī)療保險(xiǎn) 1.實(shí)施范圍: 2.基金籌集:雇員和雇主繳納的保險(xiǎn)費(fèi) 3.保險(xiǎn)待遇:受保人及其贍養(yǎng)的家庭成員 4.管理機(jī)構(gòu):行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦(二)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)1.投保對(duì)象:自由職業(yè)者
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