護理常用評估量表-PPT課件

1、臨床護理常用評估量表 1132區(qū) 李曉寧 2014-03 1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準11、口腔潰瘍分度標(biāo)準12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準14、心功能分級標(biāo)準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護理評估量表目錄1、Braden 評分2、跌倒和

2、墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準11、口腔潰瘍分度標(biāo)準12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準14、心功能分級標(biāo)準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護理評估量表目錄 Braden 評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā) 生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個因素作評 估：感知、活動能力、移動能力、皮

3、膚受濕的 狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力?？偡譃?3 分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高。 Braden評分Braden評估表項目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題 Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者

4、危機分度小于11分為高度危機；1214分中度危機；1517分輕度危機；18分無危機；注：評分18分， 建議采取預(yù)防措施。 護理措施1517分輕度危機Braden評分低風(fēng)險組每周評估1-2次低風(fēng)險組患者護理措施：定時翻身保護病人足跟部注意處理好潮濕、 營養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問 題加強健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力 護理措施1214分中度危機Braden評分中風(fēng)險組每天評估1次中風(fēng)險組患者護理措施：采取低風(fēng)險組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識 護理措施小于11分為高度危機Braden評分高風(fēng)險組每班評估高風(fēng)險組患者護理措

5、施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標(biāo)識 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例感覺：大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，

6、每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例活動力：坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量

7、，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；攝取水分較少。1分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便

8、失禁，每日更換床單3次。案 例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。1分 Braden評分：9分措施：1、高度危險預(yù)防護理措施； 2、補充營養(yǎng) 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分 析 結(jié) 果臨床應(yīng)用Braden評分是否及時？Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識？進行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項？我們在使用過程中1、Braden 評分2、

9、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準11、口腔潰瘍分度標(biāo)準12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準14、心功能分級標(biāo)準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護理評估量表目錄項目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或

10、完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒和墜床風(fēng)險評估表 所有入院病人予以評分。 評估頻次：跌倒、墜床評分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分2次/周； 跌倒、墜床評分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分1次/天并記錄。 病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。使用說明 患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，

11、視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析有跌倒病史行動能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能項目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒墜床評分：4分 1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰

12、液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準11、口腔潰瘍分度標(biāo)準12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準14、心功能分級標(biāo)準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護理評估量表目錄疼痛評估方法數(shù)字評分法( NRS)面部表情測量表（FRS-R） 點口述分級評分法（VRS-5）數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)Text 1Tt 4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛

13、程度分級標(biāo)準： 0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R） Text 1Tt 4 對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。5點口述分級評分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0級：無疼痛。 1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用

14、止痛藥。 3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀。 5級：無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)2、尋找病因，減輕痛苦3、加強評估4、個體化鎮(zhèn)痛1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準11、口腔潰瘍分度標(biāo)準12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準14、心功能分級標(biāo)準15、Murray肺損傷評分（1988年

15、）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護理評估量表目錄檢測項目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼4321言語反應(yīng)能對答，定向正確*能對答，定向有誤胡言亂語，不能對答僅能發(fā)音，無語言不能發(fā)音54321運動反應(yīng)能按指令完成動作對針刺痛能定位針刺痛時肢體能回縮刺痛時雙上肢呈過度屈曲刺痛時四肢呈過度伸展刺痛時肢體放松，無動作654321*定向：只對人物、時間、地點的辨別Glasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運動三個方面進行評分，三者得分相加表示意識障礙的程度，分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重。最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復(fù)機會較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分有潛在死亡的危險。 使用說明影響意識障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜