腦卒中后抑郁專題宣講PPT培訓(xùn)課件

1、腦卒中后抑郁專題宣講腦卒中后抑郁的防治策略概念發(fā)病率病因和病理生理PSD臨床癥狀和問診技巧治療原則腦卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在腦血管病后所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床癥候群。一、概念二、發(fā)病率卒中后抑郁發(fā)病率：25% 68%。2001年美國和加拿大的多中心調(diào)查，僅腦卒中后7-10天25.5% 。2001年德國腦卒中后7天輕度抑郁20%，中度8%，中度5%； 卒中后12個(gè)月分別是14%，10%和8%。2001年龍潔等調(diào)查了520例，PSD發(fā)生率34.2%。二、發(fā)病率2015年7月中國公共衛(wèi)生中國腦卒中患者抑郁患病率m

2、eta分析：腦卒中病例15834例,發(fā)生PSD者5363例, PSD總患病率32.8%(95%CI=29.5%36.3%); 亞組分析結(jié)果顯示,卒中部位于左側(cè)半球的和非單純性左側(cè)半球的腦卒中患者PSD患病率分別為41.7%和26.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=36.5,P0.01); 卒中病程為1、1-6和6個(gè)月的腦卒中患者PSD患病率分別為26.4%、37.6%和38.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=9.48,P0.01);應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測量的腦卒中患者PSD患病率分別為37.7%和30.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=4.96,P=0.03); 不同性別、年

3、齡、地區(qū)和卒中類型的腦卒中患者PSD患病率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P0.05)。三、病因及病理生理危險(xiǎn)因素：多因素 抑郁家族史、獨(dú)居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社會(huì)支持程度等； 卒中嚴(yán)重程度及功能缺陷程度生化機(jī)制：腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂病變部位：有爭議 左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重型抑郁 雙側(cè)腦后部：情緒惡劣 右額葉： 淡漠、無欲、焦慮、不 愉快 右側(cè)顳葉基底：躁狂病程：一般認(rèn)為PSD發(fā)病高危期是卒中后最初2年。 四、卒中后抑郁的核心癥狀情緒低落：高興不起來、感覺自己無用、憂愁傷感、感到病好不了、對(duì)治療無信心、甚至悲觀絕望。 興趣缺乏：以前的各種業(yè)余愛好缺乏興趣、不愿見人、不愿講

4、話、對(duì)任何事物無評(píng)價(jià)或覺得腦子空空、變笨了。 樂趣喪失：無法從家庭或工作社交中得到樂趣，不愛活動(dòng)，渾身發(fā)懶。四、卒中后抑郁的其他癥狀焦慮：心悸、胸悶、多汗、尿頻、緊張不安等；自責(zé)自罪：認(rèn)為自己給家人帶來負(fù)擔(dān)，無端內(nèi)疚；妄想或幻覺：罪惡妄想、無價(jià)值妄想或?yàn)?zāi)難妄想；認(rèn)知癥狀：注意力分散、記憶力下降；睡眠障礙軀體癥狀：食納差、頭昏頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、惡心噯氣、尿頻多汗等。 臨床癥狀 出現(xiàn)率（%） 頭昏、頭痛、肢體麻木/無力 76惡心、納差、腹脹、便秘 70心悸、心前區(qū)痛/胸痛、胸悶 56呼吸困難、咳嗽 36咽部異物感 73心煩 26尿頻 36睡眠障礙 95慢性疼痛 76乏力 45

5、抑郁障礙的危害軀體和社會(huì)功能明顯下降嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)復(fù)發(fā)率和死亡率上升加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)心境惡劣 心境惡劣是指癥狀較輕但持續(xù)長達(dá)數(shù)年之久的抑郁，患者表現(xiàn)為心境抑郁，沒有興趣、精力下降、社交退縮、注意力和記憶力下降、感到?jīng)]有能力、自卑、內(nèi)疚、易激惹、憤怒、絕望和無助等。 符合該類障礙所需的癥狀項(xiàng)目數(shù)較重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)為少，一般沒有幻覺和妄想，患者有時(shí)也被認(rèn)為是具有抑郁性人格的人。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD 3）以心境低落為主并至少有下列4項(xiàng) 1.興趣喪失、無愉快感 2.精力減退或疲乏感 3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 4.自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感 5.聯(lián)想困難或自覺思考

6、能力下降 6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為 7.睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多 8.食欲降低或體重明顯減輕 9.性欲減退 至少持續(xù)兩周;需排除器質(zhì)性及其它精神障礙四、問診技巧具體可從下述幾方面注意詢問：你睡得好嗎？有早醒嗎？你認(rèn)為你病情嚴(yán)重嗎？能好嗎？你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？你覺得你是家人的負(fù)擔(dān)嗎? 有過不想活的念頭嗎？注意觀察臨床會(huì)談盡量使病人放松以開放式的問題開始會(huì)談探詢癥狀，如你覺得你能恢復(fù)嗎？ 你覺得你有什么問題？你的睡眠如何？你做些什么使自己娛樂？臨床面談傾聽促進(jìn)“繼續(xù)”“還有什么？”表示關(guān)心使合法化總結(jié)觀察精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯眼

7、神接觸外表，疏于打扮嘆氣，哭泣兩個(gè)問題病例發(fā)現(xiàn)法在過去1月中，你經(jīng)常受到情緒低下、壓抑或無助的干擾嗎？ 是或否在過去1月中，你經(jīng)常感到無興趣或干事情沒有興致嗎？ 是或否如果兩者都是否，病人沒有抑郁癥如果1個(gè)問題為是，繼續(xù)下面的診斷抑郁癥診斷需滿足下面9項(xiàng)癥狀中的5項(xiàng)，包括由于臨床應(yīng)激或社會(huì)環(huán)境、職業(yè)變化或生活功能重大變化所致的抑郁情緒或無愉快感。 癥 狀 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-壓抑情緒 幾乎每天中大部分時(shí)間情緒壓抑無愉快感 興趣顯著減低或做什么事情都無興致體重變化 不明原因體重顯著減輕或增加睡眠障礙 幾乎每天失眠或睡眠過度精神運(yùn)動(dòng)障礙 幾乎每天精神運(yùn)動(dòng)激越或遲緩精力減退 幾乎每天疲乏或無精打采

8、犯罪感 幾乎每天無價(jià)值感或犯罪感注意力不集中 幾乎每天不能思考或集中注意力自殺念頭 反復(fù)出現(xiàn)死或自殺的想法心理測查與量表評(píng)定明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)SCL-90抑郁自評(píng)量表(SDS)漢密爾頓抑郁量表(HAMD）Hamilton 抑郁量表1. 抑郁情緒 012342. 有罪感 01233. 自殺 012344. 入睡困難 0125. 睡眠不深 0126. 早醒 0127. 工作和興趣 012348. 阻滯 012349. 激越 0123410. 精神性焦慮 0123411. 軀體性焦慮 0123412. 胃腸道癥狀 01213. 全身癥狀 01214. 性癥狀 01215. 疑病 01

9、23416. 體重減輕 01217. 自知力 01218. 晝夜變化 A早 012 B晚 01219. 人格或現(xiàn)實(shí)解體 0123420. 偏執(zhí)癥狀 0123421. 強(qiáng)迫癥狀 0123422. 能力減退感 0123423. 絕望感 0123424. 自卑感 01234抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 7 無抑郁 8-20 輕度 21-35 中度 35 重度焦慮癥 焦慮癥三主征精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼運(yùn)動(dòng)性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、

10、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念Hamilton 焦慮量表1. 焦慮心境 012342. 緊張 012343. 害怕 012344. 失眠 012345. 記憶或注意障礙 012346. 抑郁心境 012347. 肌肉系統(tǒng)癥狀 01234感覺系統(tǒng)癥狀 01234心血管系統(tǒng)癥狀 01234呼吸系統(tǒng)癥狀 01234胃腸道癥狀 01234生殖泌尿系癥狀 01234植物神經(jīng)癥狀 01234會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn) 01234焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 6 無焦慮 7-13 可能有焦慮 14-20 肯定有焦慮 21-29 有明顯焦慮 29 有嚴(yán)重焦慮抑郁焦慮共病的臨

11、床特征癥狀嚴(yán)重病程慢性功能損害嚴(yán)重自殺率高療效、預(yù)后差五、治療原則 心理治療：支持性心理治療 藥物治療抗抑郁藥單胺氧化酶（MAO）抑制劑1959-苯乙肼 1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺 三環(huán)類(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環(huán)類 1973-馬普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-維羅噻嗪1985-toloxatone選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明(蘭釋) 1986-氟西汀(百優(yōu)解)1989-西酞普蘭(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛復(fù))1991-帕羅西?。ㄙ悩诽兀?SNRI類藥萬拉法新(怡諾思/博樂欣) NaS

12、SA類藥米氮平(瑞美隆)抗焦慮藥苯二氮卓類 安定 利眠寧 阿普唑侖 羅拉 舒樂安定 氯硝安定 非二氮卓類 丁螺環(huán)酮受體阻滯劑 心得安抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟伏沙明(蘭釋) 氟西汀(百優(yōu)解)西酞普蘭(喜普妙)舍曲林(左洛復(fù))帕羅西汀（賽樂特）SSRIs優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮(包括特殊類型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點(diǎn)缺點(diǎn)：起效較慢價(jià)格較高引發(fā)性功能障礙的報(bào)導(dǎo)SSRIs ：不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：緊張不安、急性焦慮和激越，頭痛（20-30% ），SSRI過量可致癲癇發(fā)作；5-HT綜合征：靜坐不能意識(shí)混濁肌陣攣出汗粗大震顫反射亢進(jìn)輕躁狂運(yùn)動(dòng)失調(diào)；心血管及其他副反應(yīng)：輕度心率減慢。苯二氮卓類、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等苯二氮卓類常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等5-H