以等級(jí)創(chuàng)建為抓手,推動(dòng)醫(yī)院全面發(fā)展建一

1、以等級(jí)創(chuàng)建為抓手,推動(dòng)醫(yī)院全面發(fā)展建一2005.32005-20092008-2009醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查2008.52008版）2009.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審2009.1衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作。各省市先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)2011.4.22衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201133號(hào)）2011.12.30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20122號(hào)）2012.3.12衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知 2012.5.11衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20

2、1257號(hào)）2012.5.29衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201267號(hào)）其中有三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則 馬曉偉部長(zhǎng)對(duì)等級(jí)評(píng)審工作的四個(gè)重點(diǎn)要求1、建立專業(yè)化的醫(yī)院評(píng)審制度；2、繼續(xù)探索以病人為中心的評(píng)審體系；3、逐步建立獨(dú)立的國(guó)際化第3方評(píng)審機(jī)構(gòu)；4、建立評(píng)價(jià)結(jié)果公示制度；新標(biāo)準(zhǔn)的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(永恒的主題) 重點(diǎn)：質(zhì)量管理與患者安全；尊重與保護(hù)患者權(quán)益；醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)評(píng)價(jià)；事實(shí)決策與信息管理；制度、措施的落實(shí)情況改進(jìn)服務(wù)管理、強(qiáng)化護(hù)理管

3、理。體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。以軟件、軟實(shí)力為主醫(yī)院評(píng)審的目的1、引進(jìn)持續(xù)改進(jìn)的管理方法 與理念；2規(guī)范醫(yī)院臨床醫(yī)技行政后勤管理；3、提升全面質(zhì)量管理，推進(jìn)系統(tǒng)改進(jìn)；4、推動(dòng)建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè)；5、評(píng)價(jià)理念和方法與國(guó)際接軌；6、全面促進(jìn)學(xué)科發(fā)展與安全管理質(zhì)量服務(wù)；新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效重點(diǎn)章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)考核：近三年醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點(diǎn)疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)增加“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”醫(yī)院評(píng)審的三個(gè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變：規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型管理模式的轉(zhuǎn)變：粗放的行政化管理精

4、細(xì)的信息化管理投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)擴(kuò)大分配提高醫(yī)務(wù)人員收入水平評(píng)審的目的是為了“三個(gè)提高”提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性衛(wèi)計(jì)委對(duì)評(píng)審的要求主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，就是醫(yī)院能基于現(xiàn)有資源條件，實(shí)現(xiàn)最佳效果；按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過程中所采取的措施和效果進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)院評(píng)審為周期性的綜合評(píng)審對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：社會(huì)評(píng)價(jià)等方面評(píng)審方式的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因

5、果關(guān)系個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤評(píng)審方法追蹤檢查法從病人實(shí)際感受了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個(gè)別病人追蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性評(píng)價(jià)病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力檢查結(jié)果表述判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求起點(diǎn)評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別 C級(jí) B 級(jí) A級(jí)甲等90% 60% 20% 乙等80%50%10%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果 核 心 條 款 33醫(yī)院等級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí)甲等醫(yī)院100% 70%20%乙等醫(yī)院100%

6、60%10%按照衛(wèi)生部二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）及二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解，具體要求逐項(xiàng)達(dá)標(biāo)一般要求達(dá)標(biāo)C級(jí)，帶重點(diǎn)指標(biāo)要求達(dá)到B級(jí)，力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。重點(diǎn)項(xiàng)目“”可單項(xiàng)否決可選項(xiàng)目 ：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。可終止評(píng)審為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與

7、患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)。院長(zhǎng)掛帥，成立評(píng)價(jià)辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專家組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳： 全院思想統(tǒng)一，開動(dòng)員會(huì)議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動(dòng)參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標(biāo)與任務(wù)：按照要求，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)真理解、分級(jí)、落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部處、具體執(zhí)行人員。成立評(píng)審組織：1、創(chuàng)等辦公室 2、各?？乒ぷ餍〗M 3、各科室工作小組具體職責(zé)： 創(chuàng)等辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。 各?？乒ぷ餍〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基

8、礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。 各科室工作小組：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實(shí)施計(jì)劃：計(jì)劃包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時(shí)間、復(fù)查時(shí)間，分階段、反復(fù)檢查。執(zhí)行有力：按實(shí)施方案要求安排時(shí)間檢查，對(duì)存在的問題匯總，反饋，有具體落實(shí)措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對(duì)執(zhí)行不力的工作進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)。獎(jiǎng)懲到位：主要以激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。長(zhǎng)期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點(diǎn)工作可以分階段

9、進(jìn)行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準(zhǔn)備等。資料準(zhǔn)備:非常重要，要全院相對(duì)統(tǒng)一。逐條核實(shí)，最好按評(píng)審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料。自查自評(píng)：在專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評(píng)，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報(bào)告，有針對(duì)性對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。邀請(qǐng)兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應(yīng)工作情況。督查方式比如: 核心制度落實(shí)抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。檢查科室三級(jí)查房登記本，了解核心制度落實(shí)情況。通過提問醫(yī)護(hù)人員了解核心制度落實(shí)情況。通過查問病人了解核心制度落實(shí)情況。通過檢查排班本了解核心制度落實(shí)情況。通

10、過實(shí)時(shí)考試了解核心制度落實(shí)情況。三基知識(shí)： 考試試卷和現(xiàn)場(chǎng)提問。要求人人掌握，主要掌握重點(diǎn)，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料： 內(nèi)容翔實(shí)、有具體時(shí)間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場(chǎng)提問。手術(shù)分級(jí)： 醫(yī)師熟悉、討論記錄本中發(fā)言、手術(shù)記錄中要體現(xiàn)、對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行的處罰情況。分級(jí)護(hù)理： 醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)： 時(shí)間長(zhǎng)、人力資源不足，早準(zhǔn)備、早啟動(dòng)。尤其是重點(diǎn)?？频募夹g(shù)指標(biāo)，要逐項(xiàng)落實(shí)，將病歷首頁(yè)復(fù)印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁(yè)一定真實(shí)。評(píng)審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）創(chuàng)等辦公室的醫(yī)

11、院評(píng)審資料目錄二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類細(xì)化，條目清晰。四條具體關(guān)鍵性要求對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)醫(yī)務(wù)人員檔案資料（本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾）排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度 專項(xiàng)管理 （醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料科室質(zhì)控記錄本(各種

12、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，如病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn))每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療及護(hù)理診療常規(guī) 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛防范登記本（有醫(yī)療糾紛防范的措施、記錄科室近三年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容，如整改，需要醫(yī)務(wù)科審核蓋章）醫(yī)療糾紛檢查（案例）詢問檢查？1、主管領(lǐng)導(dǎo)：組織

13、領(lǐng)導(dǎo)，人員配置，經(jīng)費(fèi)保障2、主管部門：制度與流程，人員培訓(xùn)，處理場(chǎng)所（設(shè)施設(shè)備配置），第3方調(diào)解3、病人：治療期限，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，糾紛述求等4、員工：院內(nèi)外處理流程，糾紛的動(dòng)態(tài)管理；5、資料查閱：規(guī)章制度，調(diào)解協(xié)議，缺陷管理等。文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 （按院感科要求準(zhǔn)備）文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 醫(yī)務(wù)科已發(fā)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本 (1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部

14、批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目 (2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 復(fù)印 (3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無此項(xiàng)內(nèi)容；【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】 (4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 手術(shù)科室會(huì)診記錄本死亡病例討論記錄本（必須有三年至今內(nèi)容）文件盒8：科室培訓(xùn)資料科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核科室培訓(xùn)資料、課件科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及課件、政治學(xué)習(xí)記錄本 （含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)）、三基考試資料（試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表）三年內(nèi)科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃（不包括學(xué)術(shù)會(huì)議）文

15、件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)科主任管理手冊(cè)（科室年度工作計(jì)劃、年度總結(jié)資料）科室報(bào)告 含月報(bào)表，科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及反饋整改科務(wù)會(huì)記錄本科室目標(biāo)管理責(zé)任書 文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況工休會(huì)記錄本關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及實(shí)施方案二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2009年以來年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)

16、院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件 包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件其他行政文件 工作總結(jié)、關(guān)于*任職的通知等文件黨支部文件文件盒14：臨床教學(xué)臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)各種課件文件盒15：傳染病管理各種傳染病記錄本與傳染病有關(guān)的各種制度、文件常見的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)1、月門診、入出院人次2、平均出院日3、藥品比例4、床位使用率5、處方合格率95%6、住院病人3日確診率90%；7、出入院診

17、斷符合率95%常見醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)8、完成成分輸血指標(biāo)85%，全血和成份輸血適應(yīng)癥 90%。血液回收率100%9、傳染病報(bào)告率100%10、甲級(jí)病歷90%11、危重病人搶救成功率80%12、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%，醫(yī)院感染率10%文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表【三年科室年度報(bào)表（到病案室復(fù)?。壳拔逦徊》N管理記錄本 【（三來年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)病案室獲取資料）】一律要求提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班記錄等上報(bào)材料基本管理方法對(duì)各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整進(jìn)行資料分類登記造冊(cè)將匯集

18、的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。4、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題5、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放 總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰第1-6章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3第三章患者安全 10 25 26 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護(hù)理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計(jì) 63 321 583 33“二甲” 的必須要求項(xiàng)目類別第1-6章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條

19、款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%折合52535011733247主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章：患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章：護(hù)理管

20、理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)總體感覺： 2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果 項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A 核心條款明確 評(píng)判方式改變（以前是1000分制）新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中33項(xiàng)必須基本達(dá)

21、到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無為保障醫(yī)院的醫(yī)療

22、質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。關(guān)于核心條款特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)分說明的制定遵循循環(huán)原理即plan，（計(jì)劃） 即do，（實(shí)施 ）即check，（檢查 ）

23、即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。 PDCA循環(huán)圖PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-. 特點(diǎn)

24、之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 C級(jí)通常為3-12條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。條款中C,B,A內(nèi)涵C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進(jìn)和或更高要求。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手

25、衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。()

26、【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率95%。 特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級(jí)?？疲t(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)

27、目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和

28、法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第四部分：資料準(zhǔn)備一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性資料！ 內(nèi)容 行動(dòng) 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！評(píng)審方法四個(gè)維度綜合評(píng)審醫(yī)院自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)專家的評(píng)審方法1、首先自評(píng) 自我評(píng)價(jià) A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 聽匯報(bào) 看材料 一事一查 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取病區(qū) 隨機(jī)抽取病人 隨機(jī)選擇科主任 隨機(jī)選擇醫(yī)生 隨機(jī)選擇護(hù)

29、士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假?zèng)]有用 是國(guó)際醫(yī)院評(píng)審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：MECT病人安全管理：在選取當(dāng)日MECT病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、治療醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況 MECT醫(yī)師對(duì)MECT治療中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)

30、患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個(gè)病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目查病區(qū)危急值登記報(bào)告本追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。評(píng)審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)

31、明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 評(píng)審資料建立和收集創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容：1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務(wù)會(huì)議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查） 上報(bào)材料基本管理方法：1、對(duì)各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一

32、式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。 2、進(jìn)行資料分類登記注冊(cè) 3、將匯集的全部評(píng)審材料挄檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。 4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放 總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題 常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過長(zhǎng)） 2、無內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）4、突擊性記錄

33、（應(yīng)對(duì)檢查）5、編寫記錄（類似小說） 要做到五個(gè)必須： 1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)準(zhǔn)備 再認(rèn)識(shí)再準(zhǔn)備的過程。 2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。 3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方向上級(jí)醫(yī)療行政部門請(qǐng)教。 5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。 一些要掌握的重點(diǎn)一、一類指標(biāo)1、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（100）2、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；3、未按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)

34、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)；4、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故；5、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故；6、醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須驗(yàn)收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證 ；7、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項(xiàng)目；一些要掌握的重點(diǎn)二、二類指標(biāo)1、抽查10名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行制度、法律法規(guī)考試醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、侵權(quán)責(zé)任法等。2、三基考試（10+10+10）：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上； 3、現(xiàn)場(chǎng)模擬演習(xí)（院前、院內(nèi)急救）,“綠色通道”是否暢通；救護(hù)車藥械是否齊全、出診是否及時(shí)。4、查急會(huì)診5、隨機(jī)抽

35、5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須90分以上。（抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）6、現(xiàn)場(chǎng)抽查科主任進(jìn)行示范性三級(jí)查房7、現(xiàn)場(chǎng)抽查提問核心制度、崗位職責(zé);比較重要的制度如 醫(yī)患溝通制度、病歷復(fù)印制度、 “危急值”制度、不良事件與安全隱患報(bào)告制度。8、抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員洗手9、查10份輸血病歷，床前核對(duì)制度，有無輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、受血者血液9項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單、Rh(D)血型檢測(cè)報(bào)告單、血交叉配血報(bào)告單；10、八大委員會(huì)，提問職責(zé)分工，查會(huì)議記錄本11、購(gòu)置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批12、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度：事件信息-報(bào)告(至科主任)-醫(yī)務(wù)科(總值班)

36、醫(yī)院應(yīng)急辦-調(diào)動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)-處置13、向職工查問醫(yī)院分配方案（職工滿意度）14、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)院務(wù)公開內(nèi)容的熟悉程度15、新技術(shù)有無審批或追蹤管理16、查處方合格率，抗菌藥物使用情況17、毒麻藥品管理：檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。有無特殊藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度，檢查麻醉.精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。18、醫(yī)院感染職業(yè)暴露防護(hù)：

37、考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。19、查5名病人了解首診負(fù)責(zé)制，看有無推諉病人20、查“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況，并查科室、急診等病區(qū)護(hù)士工作站“危急值”記錄情況。21、查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。22、放射、CT等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。23、考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能科室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)，了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。24、查歸檔病歷20份（其中5例死亡病歷），按照廣西壯族

38、自治區(qū)病歷書寫規(guī)范（第三版）中住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行考核，病歷甲級(jí)率90%。25、現(xiàn)場(chǎng)抽查名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度 26、隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。27、現(xiàn)場(chǎng)考核，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：急診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘）；住院病人一般檢查項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（24小時(shí)）；放射檢查出報(bào)告時(shí)間（急診30分鐘、平診24小時(shí)）；細(xì)菌學(xué)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天。28、檢查檔案及有關(guān)資料繼續(xù)教育記錄資料；抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)記錄，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃及有關(guān)的資料

39、。29、現(xiàn)場(chǎng)抽查科室，查閱醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格資料，抽查人員花名冊(cè)及醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書;抽查本院醫(yī)、護(hù)、技人員10人執(zhí)業(yè)證。30、抽考10名行政、臨床、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況；評(píng)審中的誤區(qū)11.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)精神病醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【C】l、醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.40：1。3、病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.3：1。4、每機(jī)構(gòu)至少有1名具有高級(jí)職稱精神科

40、醫(yī)師5、至少有1名具有高級(jí)職稱護(hù)師的精神科護(hù)士。6、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)4O。7、全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比倒不低于0.5?！綛】符合“C”，并1、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.55:l，病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.35：1。2、每臨床科室主任至少有1名具有高級(jí)職稱精神科醫(yī)師。3、護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者40。4、平均住院日90天，其中急性住院床位平均住院日60天。5、實(shí)際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！続】符合“B”，并1、醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)

41、不低于0.8：1。3、臨床科室主任具有正高職稱50。評(píng)審中的誤區(qū)21.1.3重點(diǎn)臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（市、區(qū)）前列。能承擔(dān)本縣（市、區(qū)）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。1.1.3.1臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（區(qū)、市）前列。能承擔(dān)本縣（區(qū)、市）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)?！綜】1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2、一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期二級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。3、至少設(shè)有精神科門診(含急診、心理咨詢），3個(gè)以上精神科臨床科室，男女臨床科室分開，心理測(cè)定室、精神醫(yī)學(xué)鑒定室

42、、工娛療室、康復(fù)科?！綛】符合“C”，并有縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？苹蛘吲R床質(zhì)量控制中心?！続】符合“B”，并有市（州）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤Ｕ`區(qū)31.3.1將對(duì)口支援下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱受援機(jī)構(gòu)）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【C】1、支援下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施、方案。2、有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，3、針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23

43、個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4、參與支援下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶教果。【A】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣級(jí)或以上的醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平原來受援醫(yī)院是二緞甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。誤區(qū)41.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)

44、急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。誤區(qū)51.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、

45、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！綛】符合“C”，并1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。【A】符合“B”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。誤區(qū)62.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)，保障患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，

46、對(duì)患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1.患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。誤區(qū)72.6.4明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。2.6.4.1明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。（）【C】1.制定非自愿住

47、院醫(yī)療措施的適用條件與程序并遵照?qǐng)?zhí)行。2.制定入院后診斷復(fù)核程序并遵照?qǐng)?zhí)行。3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)程序熟悉，詳細(xì)記錄治療經(jīng)過?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。誤區(qū)82.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行)，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行)，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。()【c】1、有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處

48、理流程。2、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3、有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“c”，并1、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機(jī)制。2、有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。誤區(qū)93.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級(jí)病室等部門，以及癡呆、意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標(biāo)

49、識(shí)。3.1.5.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級(jí)病室等部門，以及癡呆、意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等。（）【C】 1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在無抽搐電休克、PICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 【B】符合“C”，并 1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級(jí)病室等部門，以及癡呆、意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 符合“B”，并 對(duì)住院

50、精神病患者均能正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 誤區(qū)106.6.8內(nèi)部收入分配以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。6.6.8.1醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。【C】1.有績(jī)效工資管理制度。2.明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。3.相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。【B】符合“C”，并1.綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。2.有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！続】符合“B”，并1.有績(jī)效工資管理制度。2.明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。3.相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。誤區(qū)1

51、16.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演

52、練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。誤區(qū)126.8.3.2食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。【C】1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2.有食品留樣相關(guān)制度。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。2.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。6.8.3

53、.3有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。【B】符合“C”，并有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。誤區(qū)136.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。【C】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。誤區(qū)146.8.6重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6.8.6.1安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。【C】1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)