醫(yī)學(xué)精品課件中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

1、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黔東南州人民醫(yī)院2021/7/15 星期四11、認(rèn)識過程。2、發(fā)病機(jī)理。3、病因。4、臨床表現(xiàn)。5、鑒別診斷。6、治療。2021/7/15 星期四2一、中漿的認(rèn)知史1866年von Graefe首先報道，當(dāng)時稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。1927年Horniker曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因?yàn)楫?dāng)時一直認(rèn)為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。1965年，Maumenee通過FFA肯定了“中漿”是RPE失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離，故認(rèn)為其原發(fā)病灶位于RPE層。近年來，ICGA技術(shù)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位

2、在脈絡(luò)膜，RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。2021/7/15 星期四3二、發(fā)病機(jī)理由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。FFA顯示“中漿”主要是RPE細(xì)胞失代償，表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)RPE滲漏染料，這是RPE連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是RPE細(xì)胞壞死。2021/7/15 星期四4色素上皮連接復(fù)合體2021/7/15 星期四5由于RPE細(xì)胞屏障功能破壞和RPE細(xì)胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。ICGA發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有RPE滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注，通透

3、性增強(qiáng)現(xiàn)象。2021/7/15 星期四6神經(jīng)上皮脫離示意圖2021/7/15 星期四7三、病因本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下情況有關(guān)：A.年齡：2050歲的青壯年,其中80在3545歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)緊張，易發(fā)生情緒波動，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。D.吸煙、飲酒，或長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。2021/7/15 星期四8四、臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四91、癥狀不同程度的視力下降或視物模糊，一般為0.40.8，很少低于0.2。視物變形、變?。河捎跐{液性脫離引起視細(xì)胞排

4、列不規(guī)則或間隔加寬所致。中心或旁中心相對或絕對暗點(diǎn)。對強(qiáng)光刺激常不耐受，并伴色覺改變。部分患者早期有遠(yuǎn)視性屈光改變。2021/7/15 星期四102、眼底所見視乳頭及視網(wǎng)膜血管無異常改變。早期可見后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。2021/7/15 星期四11發(fā)作期可見黃斑部有12個大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環(huán)形反光暈輪。2021/7/15 星期四122021/7/15 星期四132021/7/15 星期四14發(fā)病時間長者水腫區(qū)的色素上皮表面或脫離的視網(wǎng)膜內(nèi)面有黃色或白色針尖樣、顆粒樣滲出?？紤]是視網(wǎng)膜下血漿所含的蛋白類物質(zhì)或脂肪成分凝

5、集。2021/7/15 星期四152021/7/15 星期四16恢復(fù)期，原水腫區(qū)視網(wǎng)膜可見粟粒狀黃白色小點(diǎn)和色素斑，成為先前發(fā)病的殘余體征。2021/7/15 星期四173、熒光造影所見FFA是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù)，歸納起來至少有以下幾種表現(xiàn)形式：（1）滲漏點(diǎn)型：a.噴出型 b.圓點(diǎn)擴(kuò)大型 c.旁中心滲漏點(diǎn) d.不典型滲漏點(diǎn)2021/7/15 星期四18A.噴出型呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的1020，熒光素通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)一個或多個針尖大的滲漏點(diǎn)，并迅速擴(kuò)展，向上噴出，到達(dá)視網(wǎng)膜脫離的最上緣時，頂端就折向兩側(cè)或一側(cè)。最后熒光減弱，勾畫出脫離區(qū)的輪廓。2021/7/15

6、 星期四192021/7/15 星期四202021/7/15 星期四21B.圓點(diǎn)擴(kuò)大型（墨漬彌散型）以染料滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)大，占7080，晚期造成熒光素積存。有時滲漏性病灶不止一個，除黃斑區(qū)主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點(diǎn)，稱為（衛(wèi)星灶）。2021/7/15 星期四222021/7/15 星期四23多發(fā)性中漿2021/7/15 星期四24C.不典型滲漏指FFA顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。有的呈現(xiàn)很小很淡的中央低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復(fù)期的表現(xiàn)，或激光治療后正在恢復(fù)的表現(xiàn)。2021/7/15 星期四252021/7/15 星期四262021/7/15 星期四

7、27D.旁中心滲漏點(diǎn)其滲漏點(diǎn)不在黃斑區(qū)范圍內(nèi)，甚至在顳側(cè)上、下血管弓以外，罕見在視盤鼻側(cè)。2021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四30（2）無滲漏點(diǎn)型有些晚期病人造影時見不到滲漏點(diǎn)，證明病變已經(jīng)愈合，但殘留的視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需24周。2021/7/15 星期四31（3）色素上皮脫離偶見于中漿患者，占17。眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。因色素上皮與Bruch膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/41/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。FFA：動脈前期有熒光，勾畫出范圍，隨背景熒光

8、增強(qiáng)而增強(qiáng)，但其大小，形態(tài)始終不變。2021/7/15 星期四32色素上皮脫離示意圖2021/7/15 星期四3315動脈期19動靜脈期2021/7/15 星期四34動靜脈期靜脈期晚期2021/7/15 星期四35（4）透見熒光在陳舊性病變中由于限局性或彌漫性色素脫失，在FFA中，色素脫失的斑點(diǎn)有如小窗，透見脈絡(luò)膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡(luò)膜熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，也隨著脈絡(luò)膜熒光的消退而消退。它是靜態(tài)而不是動態(tài)。2021/7/15 星期四362021/7/15 星期四37項目色素脫失色素上皮脫離中漿出現(xiàn)時間動脈前期或動脈早期動脈前期或動脈早期靜脈早期變化情況隨著

9、背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，造影過程中，大小、形態(tài)不變。隨著時間延長，亮度增加，但大小形態(tài)始終不變。滲漏點(diǎn)大小范圍不斷擴(kuò)大，形態(tài)不斷改變，亮度越來越烈。持續(xù)時間隨著脈絡(luò)膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在?？沙掷m(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時。發(fā)病機(jī)理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經(jīng)上皮下。臨床意義陳舊性病變慢性活動性病變活動性病變?nèi)N病變的FFA表現(xiàn)的對比2021/7/15 星期四38中漿的OCT表現(xiàn)2021/7/15 星期四39五、鑒別診斷2021/7/15 星期四401、中心性滲出性脈絡(luò)膜病變好發(fā)于青壯年，女性多于男性。眼

10、底鏡下：黃斑區(qū)水腫，灰黃色滲出，多數(shù)見出血。FFA：中滲的CNV滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在動脈早期，而中漿滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在靜脈期；中滲早期為CNV的形態(tài)，中漿為一針尖樣滲漏點(diǎn)。2021/7/15 星期四412021/7/15 星期四422、先天性視乳頭小凹漿液性視網(wǎng)膜脫離的邊界達(dá)視乳頭顳側(cè)邊緣。FFA：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區(qū)，晚期為高熒光，區(qū)外無熒光素滲漏。2021/7/15 星期四432021/7/15 星期四44六、治療2021/7/15 星期四45保守治療：（1）本病有自限性，8090的患者，一般在36個月內(nèi)可自行愈合，因此，有學(xué)者認(rèn)為可不予以任何治療。（2）可用降低毛細(xì)血管通透性的藥物

11、：vitC、vitE、蘆丁等。一般禁用強(qiáng)烈擴(kuò)血管藥物，以免加重病變部位的滲出。2021/7/15 星期四46對于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑。避免過度勞累，注意營養(yǎng)、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。嚴(yán)禁使用糖皮質(zhì)激素。2021/7/15 星期四47激光光凝治療： 成功的光凝治療可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。2021/7/15 星期四481、激光光凝的目的由于中漿與色素上皮屏障功能受損有關(guān)，故激光目的是利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖，形成新的RPE屏障功能。隨著光凝損傷的修復(fù)，滲漏點(diǎn)被封閉。2021/7/15

12、 星期四492、光凝治療的適應(yīng)癥所有接受光凝治療者，滲漏點(diǎn)必須在黃斑無血管區(qū)以外,即距中心凹200m以外。長時間藥物保守治療，無明顯改善者。一眼有發(fā)作史且預(yù)后視力差，再次發(fā)作；或另一眼發(fā)作時，應(yīng)考慮激光。因工作或生活需要，要求盡早恢復(fù)視力，減少眼部癥狀者。病情反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈者，盡早激光。2021/7/15 星期四503、激光治療的參數(shù)波長：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴(yán)禁用藍(lán)光。光斑直徑：50200m。功率：開始用75mw，逐漸增加至100200mw。曝光時間：0.10.2s。點(diǎn)數(shù)：110點(diǎn)。光斑反應(yīng)：III級。2021/7/15 星期四514、激光預(yù)后如封閉成功，滲漏點(diǎn)多在2周內(nèi)消失，23周黃斑水腫消退。大多數(shù)患者視力會很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺會持續(xù)很長時間。2021/7/15 星期四525、激光的并發(fā)癥（1）誤傷黃斑：光凝治療時，患者突然轉(zhuǎn)動眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點(diǎn)。（2）脈絡(luò)膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡(luò)膜血管引起視網(wǎng)膜下出血。2021/7/15 星期四53（3）視網(wǎng)膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時，易造成Bruc