第10章妊娠合并闌尾炎

1、第10章妊娠合并闌尾炎第四節(jié) 妊娠合并急性闌尾炎概 述急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同，國(guó)內(nèi)資料為0.05-0.1%妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個(gè)月內(nèi)居多，分娩期及產(chǎn)褥期少見。 妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加診斷難度，使孕婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率大大提高。因此，早期診斷和及時(shí)處理對(duì)預(yù)后有重要影響。妊娠期闌尾位置的改變 妊娠前闌尾和盲腸一般位于右髂窩內(nèi)。妊娠后受逐漸增大的妊娠子宮的影響向上、向外、向后移位產(chǎn)后10天左右闌尾基本回復(fù)。 第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷 1妊娠早期合并闌尾炎 發(fā)病時(shí)癥狀、體征與非孕時(shí)期闌尾炎相似。第四節(jié)妊娠

2、合并急性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷2妊娠中、晚期合并闌尾炎 此時(shí)由于子宮明顯增大，闌尾移位而使臨床表現(xiàn)與非孕時(shí)期急性闌尾炎不同。癥狀：消化道癥狀，但常無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛的部位隨著妊娠月份的增大而升高，甚至達(dá)右季肋區(qū)，闌尾位于子宮后方時(shí)，疼痛可位于右側(cè)腰部。體征：壓痛點(diǎn)相應(yīng)升高，有時(shí)壓痛的部位可達(dá)右季肋區(qū)。Bryan試驗(yàn)、Alder試驗(yàn)陽(yáng)性。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎病情發(fā)展迅速：容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔易發(fā)生彌漫性腹膜炎誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)，其毒素可以導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。臨床表現(xiàn)和診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)：在觀察過程中白細(xì)胞逐漸上升，有一定的診斷意義。超聲檢查：在早、中孕期B超檢查可

3、見增大的闌尾是不可壓縮的暗區(qū)與多層管狀結(jié)構(gòu)。但檢查陰性不能排除診斷。臨床表現(xiàn)和診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎妊娠早期 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期 右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期 胎盤早剝、先兆臨產(chǎn)、妊娠急性脂肪肝。分娩期 子宮破裂。產(chǎn)褥期 產(chǎn)褥感染。鑒別診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎治療 一經(jīng)確診妊娠合并急性闌尾炎，在給予大劑量廣譜抗生素同時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。保守治療要冒闌尾穿孔及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在腹腔內(nèi)留有炎癥病灶，如果發(fā)生穿孔、高熱、膿毒血癥，容易引起胎兒流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦也有生命威脅。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎手

4、術(shù)操作妊娠早期急性闌尾炎可采用經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌?妊娠中期切口應(yīng)選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌外緣切口。手術(shù)體位是將右側(cè)臀部提高3045,使患者向左側(cè)傾斜,讓增大的子宮左移,有利于暴露手術(shù)視野。毫無(wú)疑問,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,牽拉子宮時(shí)用濕紗布?jí)|巾保護(hù)子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側(cè),避免刺激子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。如有闌尾穿孔,應(yīng)先吸盡膿液再切除闌尾,局部用05%甲硝唑液100200 ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術(shù)后一般不放置硬質(zhì)引流管,如確實(shí)需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞的引流煙卷?xiàng)l于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發(fā)的腹腔及切口感染。術(shù)中還應(yīng)注意充分供氧,監(jiān)測(cè)及維護(hù)圍生兒生命體征,以免胎兒受損

5、。術(shù)后管理 一般治療:臥床休息,避免刺激腹部,注意維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充,飲食清淡,監(jiān)測(cè)生命體征,感染征象(如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、局部體征),同時(shí)要特別注意監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎心胎動(dòng)變化。加強(qiáng)抗感染:術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)建議靜脈給予足量抗生素,常用的藥物為青霉素類、頭孢菌素類或林可霉素等。產(chǎn)科保胎治療:早孕期常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮注射液,中孕期則予抑制宮縮治療,可用2受體興奮劑或硫酸鎂靜脈滴注。預(yù)后 妊娠期闌尾炎的預(yù)后與妊娠時(shí)期和手術(shù)是闌尾炎病變嚴(yán)重程度有關(guān)，妊娠早期，闌尾炎診斷較容易，預(yù)后良好。越接近妊娠晚期，診斷越困難，誤診幾率越大，延誤治療導(dǎo)致闌

6、尾穿孔，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎、感染性休克，致使孕婦死亡率升高。第五節(jié) 妊娠合并性傳播疾病概述性傳播疾?。╯exually transmitted disease, STD）是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染病。病原體：細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲等。經(jīng)典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病，可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒畸形，新生兒出生后可有持續(xù)感染。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病梅毒是蒼白密螺旋體引起的全身性疾病梅毒螺旋體對(duì)理化因素抵抗力極弱，對(duì)冷、熱、干燥特別敏感在動(dòng)物體外只能存活12小時(shí)，自然條件下只感染人類，故人為梅毒的唯一傳染源妊娠合并梅

7、毒妊娠合并梅毒梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體感染引起的以多系統(tǒng)侵犯為表現(xiàn)的慢性傳染病。傳染源：梅毒患者。傳播途徑：性交直接傳播為主要途徑，少數(shù)間接傳播，可以垂直傳播。分類：根據(jù)感染途徑的不同 胎傳（先天）梅毒 獲得性（后天）梅毒 第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病梅毒的分期 后天梅毒：早期梅毒：病程在二年內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：發(fā)病在2歲以內(nèi)晚期梅毒： 2歲以上第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病梅毒對(duì)胎兒的危害 梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)以及先天梅毒。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病一、二期

8、梅毒傳染性最強(qiáng)未經(jīng)治療100%傳給胎兒早期潛伏梅毒胎兒感染可能性80%晚期梅毒胎兒感染性為30%晚期潛伏梅毒胎兒感染性為10%早期先天梅毒：2歲以內(nèi)有癥狀者，表現(xiàn)為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等晚期先天梅毒：2歲以后有癥狀者，表現(xiàn)為稧狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾等，先天潛伏梅毒：無(wú)癥狀者先天梅毒發(fā)育不良、肝脾腫大臨床表現(xiàn) 一期梅毒：潛伏期1周至2月，平均24周，梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)硬下疳，妊娠期硬下疳好發(fā)在宮頸，38周自愈。二期梅毒：發(fā)生在硬下疳消退后34周左右，出現(xiàn)斑丘疹 好發(fā)于軀干及四肢近端。扁平濕疣 孕婦外生殖器、肛周附近。梅毒性禿發(fā)以及黏膜損害等。

9、三期梅毒：發(fā)生在感染后二年或更長(zhǎng)。除皮膚黏膜損害外，心血管系統(tǒng)，骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可被累及。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病期梅毒硬下疳二期梅毒 掌跖斑丘疹二期梅毒 掌跖斑丘疹丘疹性悔毒疹診斷 1.有不潔性生活史和梅毒的臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 病原體檢查 一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查見梅毒螺旋體可以確診。血清學(xué)檢查 1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 2）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病治療 治療原則：及早診斷、及時(shí)治療，足量用藥，療程規(guī)則 孕婦梅毒 首選青霉素，青霉素過敏，改用紅霉素，紅霉素治療的孕婦，不能防止先天性梅毒，故孕期紅霉素治療的梅毒孕婦出生的嬰兒，按先天梅毒處理。先天

10、梅毒 腦脊液VDRL陽(yáng)性：普魯卡因素霉素5萬(wàn)U/（kgd） (1015)日 腦脊液正常者：芐星青霉素5萬(wàn)U/kg 一次肌內(nèi)注射第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病梅毒孕婦在妊娠16周前充分治療，可預(yù)防先天性梅毒兒發(fā)生，但從優(yōu)生學(xué)角度認(rèn)為，在抗梅毒治療后，最好終止妊娠，并隨診2年，等待梅毒血清學(xué)陰性后在計(jì)劃妊娠。妊娠合并淋病淋?。╣onorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的性傳播性疾病。傳播途徑：性交直接傳播,少數(shù)間接傳播。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病臨床表現(xiàn) 部分孕婦無(wú)癥狀。主要表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病

11、:淋菌侵入血液引起發(fā)熱寒戰(zhàn)、倦怠、皮疹、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病對(duì)妊娠及胎兒的影響 孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產(chǎn)或流產(chǎn)后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早產(chǎn)甚至死胎死產(chǎn)等。產(chǎn)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經(jīng)陰道分娩易被感染，形成新生兒眼炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋病奈瑟氏菌性敗血癥。若未及時(shí)治療，結(jié)膜炎可發(fā)展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳、甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可導(dǎo)致失明。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病診斷 病史：患者有不潔性生活史，有相關(guān)臨床癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室的檢查： （1）病原體檢查 革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)PCR

12、方法 （2）血常規(guī)第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病治療 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結(jié)束后37日需復(fù)查，連續(xù)三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養(yǎng)陰性屬治愈。新生兒，應(yīng)預(yù)防用藥，并用紅霉素眼膏涂雙眼，或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及時(shí)徹底治療，預(yù)后好，一般不用終止妊娠，分娩方式無(wú)特殊要求。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病妊娠合并尖銳濕疣尖銳濕疣（condyloma acuminatum）是由低危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的以皮膚黏膜良性贅生物為表現(xiàn)的性傳播疾病。傳播途徑：性接觸傳播，少數(shù)為非性接觸傳播。 第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病尖銳濕

13、疣對(duì)妊娠和胎兒的影響 妊娠期病灶生長(zhǎng)迅速，融合成大菜花，阻塞產(chǎn)道，分娩時(shí)可引起大出血。由于尖銳濕疣病灶中易寄生細(xì)菌，細(xì)菌上行感染易引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒感染以及會(huì)陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳播引起嬰幼兒喉乳頭瘤、死胎、胎兒畸形。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病臨床表現(xiàn)潛伏期約為18月。好發(fā)部位 外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟的贅生物， 增大、增多融合形成不同的形態(tài)， 表面凸凹不平，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀 質(zhì)硬，表面粗糙，根部多有蒂。自覺癥狀 有時(shí)疼癢、灼痛、白帶增多第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病診斷 根據(jù)病史和病灶特征診斷較為容易?？尚薪M織活檢，需經(jīng)病理檢查或聚合酶鏈反

14、應(yīng)（PCR）檢測(cè)HPV病毒確診。 第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病治療 病灶小，僅在外陰部，可用50%的三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶，常用冷凍、電灼、CO2激光治療，巨大或單發(fā)的病灶也可行手術(shù)切除。分娩方式主要根據(jù)產(chǎn)科指征決定。即使剖宮產(chǎn)也不能預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染。生殖道巨型疣阻塞產(chǎn)道可視為剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時(shí)清理呼吸道盡可能不傷及新生兒的粘膜，并密切隨診。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病妊娠合并生殖器皰疹生殖器皰疹（geratal herpes）是型單純皰疹病毒（herpes simplex virus HSV）感染引起的性傳播疾病。主要表現(xiàn)為生殖器（陰唇、陰蒂、宮頸等）或肛門周圍的皰疹。直接由性接觸傳播占絕大

15、多數(shù)。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病對(duì)胎兒的影響 患生殖器皰疹可以感染胎兒，引起新生兒眼、口腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。妊娠20周前可引起流產(chǎn)、胎兒畸形。妊娠20周以后可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、腦膜炎、皰疹性肝炎、出生后智力低下。產(chǎn)時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染新生兒，生后47天左右出現(xiàn)發(fā)熱、水皰疹、黃疸、出血傾向等，新生兒病死率高。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病臨床表現(xiàn)及分型 1.原發(fā)性生殖器皰疹 潛伏期約214日外陰劇痛外陰生殖器、肛門周圍、陰道或?qū)m頸見群集性或散在小水皰，之后病灶干燥、結(jié)痂、痊愈后不留疤痕或硬結(jié)。2.復(fù)發(fā)性生殖器皰疹 原發(fā)性皮損消退后14月內(nèi)復(fù)發(fā)，一般在原法部位出現(xiàn) 癥狀及皮損較原發(fā)性輕，病程短，

16、約710天自愈。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病診斷 根據(jù)典型病史和臨床表現(xiàn)可以診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查： 水皰液中分離病原體，PCR檢測(cè)HSV-DNA ELISA檢測(cè) 第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病治療 治療原則是抑制HSV增殖和控制局部感染阿昔洛韋軟膏局部上藥及口服。分娩時(shí)對(duì)軟產(chǎn)道有皰疹病變的孕婦應(yīng)行剖宮產(chǎn)，即使病變已治愈，初次感染發(fā)病不足一個(gè)月仍應(yīng)剖宮產(chǎn)。發(fā)病一周以上的復(fù)發(fā)型可陰道分娩。 第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病妊娠合并生殖道沙眼衣原體感染 沙眼衣原體是一種寄生在細(xì)胞內(nèi)的微生物，生殖道沙眼衣原體感染是常見的性傳播疾病之一，孕期感染易引起不良妊娠結(jié)局，并通過母嬰傳播使新生兒患病。上行感染引起絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、死胎死產(chǎn)、低體重兒。孕婦多無(wú)癥狀。胎兒經(jīng)陰道分娩約70%