中醫(yī)-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-消 渴

1、消渴消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。要點(diǎn)一概述在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，且論述甚詳。消渴之名，首見于素問奇病論，根 據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，內(nèi)經(jīng)還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘， 情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。漢張仲景金匱要略有專篇討論，并最早提出治療方藥，主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。隋巢元方諸病源候論消渴候論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽。”外臺(tái)秘要消中消渴腎消引古今錄驗(yàn)說：“渴而飲水多，小便數(shù)甜者，皆是消渴病也。” 又說：“每發(fā)即小便至甜”，“焦枯消瘦”，對(duì)消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的論述。劉河

2、間對(duì)其并發(fā)癥作了進(jìn)一步論述，宣明論方消渴總論說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。明戴思恭證治要訣明確提出上、中、下之分類。證治準(zhǔn)繩消癉在前人論述的基礎(chǔ)上，對(duì) 三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有 膏為下消（經(jīng)謂腎消）。根據(jù)消渴病的臨床特征，主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。它如尿崩癥等，如具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)， 與消渴病有某些相似之處者，亦可參考本節(jié)辨證論治。要點(diǎn)二病因病機(jī)消渴的病因比較復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴。消渴病變的 臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者

3、互為因果。（一）消渴的病因稟賦不足飲食失節(jié)情志失調(diào)勞欲過度稟賦不足早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，即已認(rèn)識(shí)到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。靈樞.五變說：“五 臟皆柔弱者，善病消癉。”其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。飲食失節(jié)長(zhǎng)期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液， 發(fā)為消渴。早在素間.奇病論即說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘 者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”情志失調(diào)長(zhǎng)期過度的神精刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔， 消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。勞欲過度房事不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火

4、內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱 俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如外臺(tái)秘要.消渴消中說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥 則渴。”（二）消渴的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱 愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖有所偏重，但往 往又互相影響。消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病，影響氣血的正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而 致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病

5、多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)。消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未及時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)重的患者，?？刹l(fā)多種病證。如肺 失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳 聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯， 痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽(yáng)，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水 腫。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）消渴的診斷要點(diǎn)口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜昧等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的 主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜

6、食膏粱厚味、醇酒炙燃，以及病久并發(fā)眩 暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者，應(yīng)考慮消渴的可能性。由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。（二）類證鑒別消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴 各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。消渴與癭病瘦病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè) 或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前瘦腫有形則與消渴有 別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜

7、等癥。要點(diǎn)四辨證論治（一）消渴的辨證要點(diǎn)辨病位消渴病的“三多”癥狀，往往同時(shí)存在，但根據(jù)其程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺 燥、胃熱、腎虛之別。通常對(duì)以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突 出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。辨標(biāo)本本病以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。常因病程長(zhǎng)短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn) 各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長(zhǎng)者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主，進(jìn)而由于陰損及 陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛。辨本癥與并發(fā)癥多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特

8、點(diǎn)。本癥與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見消渴病本癥，隨病情的發(fā)展而 出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、 眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。（二）消渴的治療原則本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓āａt(yī)學(xué)心悟三 消說：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋 其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對(duì)具體病 情，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾

9、益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法。（三）消渴的分證論治上消肺熱津傷證口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁、黃連、黃苓、知母等。加減：若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉 泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用 人參益氣生津，天冬、麥冬、天花粉、黃苓、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而 后者清熱作用較強(qiáng)，可根據(jù)臨床需要選用。中消（1）胃熱熾盛證多食易饑，口渴，尿多，形體

10、消瘦，大便干燥，舌苔黃，脈滑實(shí)有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方：玉女煎加減。常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地黃、麥冬、川牛膝等。加減：若大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本 證亦可選用白虎加人參湯，方中以生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護(hù)津， 共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效。（2）氣陰虧虛證口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：七味白術(shù)散加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麥冬等。醫(yī)宗金鑒

11、等書將本方列為治消渴的常用方之一。并可合生脈散益氣生津止渴。下消（1）腎陰虧虛證尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔 少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、茯苓、澤瀉、丹皮等。（2）陰陽(yáng)兩虛證小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿 或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。代表方：金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、茯苓、附子、肉桂等。消渴伴有瘀血的病變消渴多伴有瘀血的病變，故對(duì)于上

12、述各種證型，尤其是對(duì)于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)或代， 及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽、山楂等， 或配用降糖活血方（丹參、川芎、益母草、當(dāng)歸、赤白芍、木香、葛根）。消渴并發(fā)癥消渴日久易伴有并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥。白內(nèi)障、雀盲、耳聾，主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用 杞菊地黃丸或明目地黃丸。對(duì)于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要 重視托毒生肌。并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證論治。【臨證備要】消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高

13、的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多。“三多”和消瘦的程度，是判 斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，生活規(guī)律，重視飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童 患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動(dòng)力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注 意及早防治各種并發(fā)癥。消渴病起病緩慢，以多飲，多食，多尿、倦怠乏力、形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者 “三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時(shí)出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多，多食易饑，食量超出常人，但 患者常感疲乏無力，日久則形體消瘦。但現(xiàn)代的消渴患者，有的

14、則在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖。控制飲食，對(duì)于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良 好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。較多醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，可以在原 有消渴病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治 法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管 病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。 對(duì)于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證

15、施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。【預(yù)防調(diào)攝】本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義，正如儒門事親三消之說當(dāng)從火斷說： “不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲?，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食，油脂的攝入，忌食糖類，飲 食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉，雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。保持情志平和，制定并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度?！窘Y(jié)語(yǔ)】消渴是以多飲，多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性疾病。前三個(gè)癥狀，也是作為上消，中消、 下消臨床分類的側(cè)重癥狀。其病位主要在肺，胃（脾），腎，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱 潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對(duì)上、中、下消有側(cè)重潤(rùn)肺，養(yǎng)胃（脾），益腎之別。但上、中，下三消之 間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的，正如圣濟(jì)總錄消渴門所說：“原其本則一，推其 標(biāo)有三。”由于消渴易發(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽(yáng)的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和 治療。試題：簡(jiǎn)述消渴