感染管理與持續(xù)改進(jìn)課件

1、醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范消毒供應(yīng)中心規(guī)范3個(gè)09年以來(lái)頒布的8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范）衛(wèi)生局201225號(hào)衛(wèi)生部201270號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2012新版消毒劑： 使用中滅菌用消毒液；無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：10CFU/mL 其他使用中消毒液染菌量 100CFU/mL。 空氣： 非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)cfu（15min直徑9cm平皿）。 兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注

2、射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min直徑9cm平皿)。注意事項(xiàng) 采樣前，關(guān)閉門(mén)、窗，在無(wú)人走動(dòng)的情況下，靜止10min后采樣?？剖倚铚?zhǔn)備的文件盒文件盒1： 制度、職責(zé)流程（共性由醫(yī)院統(tǒng)一制定發(fā)放）、計(jì)劃、總結(jié)、科室監(jiān)控小組成員名單、小組活動(dòng)記錄。文件盒2：手衛(wèi)生管理（依從性、知曉率、正確率統(tǒng)計(jì)）、抗菌藥物使用管理、多重耐藥菌統(tǒng)計(jì)管理、感染數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析）文件盒3：微生物監(jiān)測(cè)文件盒4：培訓(xùn)、考核. 醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成、文件及會(huì)議記錄2.醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度3.醫(yī)院

3、感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)記錄4.科室醫(yī)院感染管理小組名單5科室醫(yī)院感染管理年度計(jì)劃及總結(jié)（2010年起）6.科室感染管理自查情況、存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告制度及改進(jìn)措施7.醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄本8.醫(yī)院感染病例登記本9.手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)記錄10.多重耐藥菌管理規(guī)范與程序11.預(yù)防多重耐藥菌感染措施及培訓(xùn)記錄12.抗菌藥物合理使用管理制度及處方權(quán)名錄13.抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與考核記錄14.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)范15.消毒與隔離工作制度16.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)記錄記錄本消毒滅菌物品登記本紫外線(xiàn)消毒登記本醫(yī)院感染病例登記本（多重耐藥菌登記從監(jiān)測(cè)開(kāi)始）醫(yī)

4、療廢物登記本（ 在造假，你們科總共領(lǐng)取了幾個(gè)利器盒，你每 天或2天記錄一個(gè)）感染管理知識(shí)培訓(xùn)登記本 感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄本（醫(yī)療、護(hù)理各執(zhí)一本。記錄格式：科主任或護(hù)士長(zhǎng)或科監(jiān)控小組檢查存在問(wèn)題、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果）感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄內(nèi)容、格式 【存在問(wèn)題】1、預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)不符合規(guī)范要求術(shù)前0.5-2h或麻醉誘導(dǎo)期。2、消毒隔離意識(shí)淡?。喝缍嘀啬退幘腥静∪藷o(wú)標(biāo)識(shí)。3、手衛(wèi)生依從性差?！靖倪M(jìn)措施】1、反饋給某某醫(yī)生，如需要預(yù)防用藥按要求在術(shù)前0.5-2h用2、加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員、保潔員、病人與家屬的培訓(xùn)，第一時(shí)間告知科主任、護(hù)士長(zhǎng)及全科人員，有明顯標(biāo)識(shí)，做好消毒隔離與個(gè)

5、人防護(hù)3、全員培訓(xùn)，考核，與績(jī)效工資掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄內(nèi)容、格式【改進(jìn)效果】已改進(jìn)或1、術(shù)前0.5-2h預(yù)防用抗菌藥物達(dá)到xx%【濟(jì)醫(yī)附院（98%）】2、多重耐藥菌感染病人有明顯標(biāo)識(shí)，消毒隔離與防護(hù)防護(hù)要求3、手衛(wèi)生依從性明顯提高，達(dá)到xx % 【評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)A 95%】注意：以前要求檢查的問(wèn)題記錄到月自查本，如果以前你們科沒(méi)有記錄，你就要補(bǔ)上所有要求查看3年資料都是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)院感染管理小組 組長(zhǎng)： 科室主任 副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 成員： 副護(hù)士長(zhǎng)、副主任 （打印一份放文件盒）科室醫(yī)院感染管理組長(zhǎng)職責(zé)組長(zhǎng)職責(zé)安排科室醫(yī)院感染管理日常工作安排組織科室醫(yī)院感染

6、培訓(xùn)負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)分析科室醫(yī)院感染并指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)（科室制定、打印一份放文件盒）科室醫(yī)院感染管理副組長(zhǎng)職責(zé)副組長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)病房消毒管理負(fù)責(zé)科室消毒隔離負(fù)責(zé)科室多重耐藥菌感染病例管理監(jiān)測(cè)科室手衛(wèi)生（科室制定、打印一份放文件盒）科室醫(yī)院感染管理成員職責(zé)成員職責(zé)負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)上報(bào)、分析監(jiān)督科室人員無(wú)菌技術(shù)操作協(xié)助組長(zhǎng)安排科室醫(yī)院感染制度培訓(xùn)分析科室感染率等數(shù)據(jù)并及時(shí)統(tǒng)計(jì)、改進(jìn)（科室制定、打印一份放文件盒）抗菌藥物管理 實(shí)施總目標(biāo)門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種住院患者抗菌藥物使用率

7、不超過(guò)60%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物要求類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 時(shí)機(jī)： 術(shù)前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始用藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染前血清組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。手術(shù)大于3h，或失血大于1500ml術(shù)中追加一次，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)手術(shù)區(qū)備皮 只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮，手術(shù)切口部位皮膚保持清潔干燥即可,如需備皮，要在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)前的備皮時(shí)間，術(shù)前即刻備皮切口感染率最低。 對(duì)全院629名有處方權(quán)的醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用考核特殊使

8、用抗菌藥物處方權(quán)：高級(jí)職稱(chēng)、科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)考核成績(jī)85分非限制、限制使用抗菌藥物處方權(quán)：考核成績(jī)75分2012年2月抗菌藥物使用調(diào)查控制項(xiàng)目衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)我院2012年2012年2月監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總目標(biāo)抗菌藥品種50種50種50抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（%）30%60%68.91%住院患者抗菌藥物使用率（%）60%60%59.10%門(mén)診患者抗菌藥物處方比（%）20%20%20.98%抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）40DDD40DDD61.58（DDD）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例(%)30%30%66.16%I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間24h12天1.99天類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防使

9、用率明顯高于控制目標(biāo)具體科室我院1-6月份感染例數(shù)我院1-6月份感染率我院1-6月份感染部位統(tǒng)計(jì)血液科2012.1-6份院內(nèi)感染統(tǒng)計(jì)血液科2012年1-6月份感染類(lèi)別統(tǒng)計(jì)血液科2012年1-6月份感染率統(tǒng)計(jì)總結(jié)：3、4月份感染病例0分析: 漏報(bào)還是真的沒(méi)有改進(jìn)措施改進(jìn)效果胸外科手術(shù)部位感染統(tǒng)計(jì)胸外科手術(shù)部位感染統(tǒng)計(jì)胸外科手術(shù)部位感染統(tǒng)計(jì)切口感染改進(jìn)1術(shù)前做好手術(shù)切口選擇及保護(hù)預(yù)案3如用抗菌藥物時(shí)機(jī)2加強(qiáng)切口沖洗3無(wú)菌操作3備皮方式、術(shù)中保暖等 總結(jié) 1.1-6月份科室感染率基本控制在4%左右 2.4月份感染率明顯升高 3.手術(shù)部位感染及肺部感染為術(shù)后主要感染 分析 1.4月份中感染性病歷明顯升

10、高 2.4月份大手術(shù)比例構(gòu)成中高齡且合并有呼吸道疾病病人比例升高 3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)切口感染改進(jìn)措施加強(qiáng)科室醫(yī)師無(wú)菌操作的培訓(xùn)1手術(shù)技能操作考核2科內(nèi)主治醫(yī)師病歷匯報(bào)分析3相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰4抗生素使用管理抗生素應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療性應(yīng)用抗生素科室門(mén)診抗生素應(yīng)用（2012.1-5）1月份門(mén)診抗生素使用比較醫(yī)院目標(biāo)明顯升高，科室及時(shí)對(duì)門(mén)診用藥調(diào)查、分析并及時(shí)干預(yù)，后期門(mén)診抗生素應(yīng)用比明顯下降濟(jì)寧附院胃腸外科住院患者抗生素應(yīng)用（2012.1-5）我科住院患者抗生素使用率均在醫(yī)院調(diào)查目標(biāo)范圍之內(nèi)濟(jì)寧附院科室I類(lèi)切口抗生素應(yīng)用（2012.1-5）備注： 2012年醫(yī)院I類(lèi)切口抗生素使用新標(biāo)準(zhǔn)

11、，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，我科對(duì)I類(lèi)切口抗生素使用及時(shí)整改調(diào)整。分析1.門(mén)診抗生素使用率仍較高2.住院患者抗生素使用率雖在醫(yī)院目標(biāo)范圍內(nèi)，但仍需改進(jìn)整改、總結(jié)1.對(duì)門(mén)診專(zhuān)家抗生素應(yīng)用監(jiān)督2.科室住院病人抗生素使用定期抽查，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素應(yīng)用指征科室抗生素使用分析總結(jié)多重耐藥菌管理管理培訓(xùn)1感染登記2科室管理3季度統(tǒng)計(jì)分析4多重耐藥菌管理培訓(xùn)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制SOP多重耐藥菌感染統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌感染病人登記先用感染病例登記本醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)： 醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)： 是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)

12、生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2012.1-6月份多重耐藥菌感染情況各科室多重耐藥菌感染情況2012.1-6月份多重耐藥菌培養(yǎng)多重耐藥菌MRSA多重耐藥菌季度分析記錄醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手衛(wèi)生管理培訓(xùn)檢查再培訓(xùn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手衛(wèi)生指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手正確率100%（六步或七步）手衛(wèi)生依從性95%等級(jí)醫(yī)院評(píng)審第三章 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn) 3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措

13、施。 3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)全員手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)

14、生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審第四章 二十、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 42041執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！尽?定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。（對(duì)各科室現(xiàn)場(chǎng)整改）3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。（要求背誦）【】

15、符合“”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%。手衛(wèi)生指征2前三后 1.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)表2.醫(yī)院感染知識(shí)考核配備手消毒劑治療車(chē)、換藥車(chē)、病例車(chē)、洗手池旁、床旁嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20-30手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最方便的措施之一干手的方式使用甩手處理，全院都是甩手掌柜的大部分是用工作服的腰背臀部和腋窩擦干的有些事實(shí)我們不得不承認(rèn)下班后都會(huì)洗手采血時(shí)都會(huì)戴手套，但很少換打電話(huà)時(shí)都會(huì)戴手套或用手套套住手機(jī)喝水、上衛(wèi)生間都會(huì)洗手脫手套后基本不洗手觀念可以改變，習(xí)慣可以形成保護(hù)病人、保

16、護(hù)自己、保護(hù)家人，你做到了嗎？手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門(mén)保潔員手衛(wèi)生情況濟(jì)醫(yī)附院手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計(jì)濟(jì)醫(yī)附院我院手衛(wèi)生依從性2012.1-6保潔人員醫(yī)務(wù)人員管理因素認(rèn)識(shí)不足文化水平低無(wú)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)培訓(xùn)針對(duì)性差要求不明確取用不方便檢查力度不夠（無(wú)獎(jiǎng)懲措施）傳統(tǒng)習(xí)慣帶教不嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低手衛(wèi)生執(zhí)行率低原因分析關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)管理的通知 醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件報(bào)告流程與處置預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)案感染病例上報(bào)好的科室 內(nèi)分泌、血液、傳染、小兒內(nèi)、胸外科、燒傷科、保健三 科室報(bào)告醫(yī)院感染病人多了是不是有影響，或者扣分，感染1994年衛(wèi)生部專(zhuān)家抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)

17、院平均漏報(bào)率為46，衛(wèi)生部規(guī)定漏報(bào)率應(yīng)控制在20以下。過(guò)高的漏報(bào)率，嚴(yán)重影響監(jiān)測(cè)的質(zhì)量，留下無(wú)限的隱患。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院感染發(fā)病率5，發(fā)展中國(guó)家10，經(jīng)濟(jì)落后國(guó)家15。我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率，1993年衛(wèi)生部對(duì)21所醫(yī)院調(diào)查感染發(fā)病率為8.4，衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)0.621.28(中位數(shù)為9.7，專(zhuān)家們估計(jì)，我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率為10左右，相當(dāng)于美國(guó)70年代的水平。速干手消毒凝膠要寫(xiě)開(kāi)啟時(shí)間每個(gè)科室進(jìn)門(mén)都要放速干手消毒凝膠，每個(gè)多重耐藥菌感染病人門(mén)口都要放速干手消毒凝膠（胸外科做的好，他們是手術(shù)后的病人床頭放速干手消毒凝膠，大夫換藥時(shí)很習(xí)慣的去用）領(lǐng)取量手消毒凝膠洗手液干手紙巾利器盒 科 室手消毒凝膠洗手液科

18、 室消毒凝膠洗手液 麻 醉 科351胸 外 科11 產(chǎn) 科 一28急 診 科10傳 染 科18介入放射10查體中心18脊柱外科10小兒外科12眼 科10頜面外科12產(chǎn) 科 二10血液內(nèi)科12病案室10心內(nèi)一科122012年1-7月速干手消毒凝膠領(lǐng)取情況 科 室手消毒凝膠洗手液科 室消毒凝膠洗手液 麻醉科265 婦 科48普外科10 職業(yè)病科10產(chǎn) 科 二102012年1-7月洗手液領(lǐng)取情況2012年1-7月利器盒領(lǐng)取情況 科 室利器盒科 室利器盒 檢驗(yàn)科50介入放射科14 消化內(nèi)科45肝膽外科11傳染科40產(chǎn)二、耳鼻喉、婦科門(mén)診、放療科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、急診部、脊柱外科、美整形科、內(nèi)分泌、燒傷科、血液內(nèi)科、眼科、腫瘤外科中醫(yī)科頜面外科、心內(nèi)二科、