醫(yī)學資料產后出血的手術干預教材

1、 產后出血止血治療 第三產程急癥處理2021/7/16 星期五1目標列出導致產后出血的重要原因描述預防產后出血的方法討論認識產后出血的困難描述產后出血的的初步處理方法描述產后出血手術干預的一些方法 2021/7/16 星期五2產后出血占陰道分娩的35%。定義：500ml的失血量。產婦可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。是導致全球產婦死亡和疾病的常見原因。2021/7/16 星期五3產后出血的危險因素產前先兆子癇初產多胎妊娠產后出血史剖宮產史產中第三產程延（30）下降受阻側切撕裂：宮頸，陰道，會陰助產：產鉗，吸引器產程中加強宮縮2021/7/16 星期五4產后出血的預防在產前治療貧血避免常規(guī)側切第三產程積極

2、處理在產后要重新檢查產婦2021/7/16 星期五5第三產程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產素或哺乳積極處理在胎肩娩出后給予催產素提早鉗夾和切斷臍帶有控地牽引臍帶2021/7/16 星期五6產后出血復蘇法尋求幫助氣道，呼吸，循環(huán)（ABC）建立兩條大的靜脈通路吸氧實驗室：血型、配血、HgB、凝血功能考慮輸血2021/7/16 星期五7產后出血的處理按摩子宮檢查撕裂催產素手術干預2021/7/16 星期五8導致產后出血的原因（4T）Tone（張力）70Trauma（損傷）20Tissue（組織）10Trombin（凝血）12021/7/16 星期五9Tone（張力）導

3、致產后出血最常見的原因開始的步驟：雙合診子宮按摩和壓迫宮縮劑催產素甲基麥角新堿前列腺素2021/7/16 星期五10雙手按摩和壓迫子宮2021/7/16 星期五11催產素可選擇的藥物1L液體中加入1040U，以250cc/hr輸入。肌注（10U）或靜推無禁忌征靜推時可有低血壓2021/7/16 星期五12麥角新堿甲基麥角新堿0.2mg麥角新堿0.25mg只能肌注高血壓患者禁用2021/7/16 星期五13前列腺素15甲基前列腺素F2Carboprost，Hemabate（欣母沛）0.25mg肌注或子宮肌層內給藥副作用：惡心，腹瀉，潮紅，頭痛禁忌征：過敏小心：哮喘、高血壓、心肺疾病者2021/7

4、/16 星期五14子宮肌層內注射前列腺素2021/7/16 星期五15研制中的宮縮劑Carbotocin ：卡貝縮宮素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：2021/7/16 星期五16損傷子宮內翻子宮破裂陰道或宮頸撕裂血腫2021/7/16 星期五17子宮內翻罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復位注意血管迷走性反射2021/7/16 星期五18子宮內翻的識別2021/7/16 星期五19子宮內翻：通過宮頸復位2021/7/16 星期五20子宮內翻：復位2021/7/16 星期五21子宮破裂與子宮的手術史有關在下列情況下

5、要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀2021/7/16 星期五22宮頸撕裂2021/7/16 星期五23外陰血腫2021/7/16 星期五24組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3胎盤部分殘留胎盤植入2021/7/16 星期五25異常的子宮內胎盤植入位置Accreta:胎盤粘連Normal Implantation:注意附著面Increta:胎盤侵入到肌層Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜2021/7/16 星期五26Brandt手法2021/7/16 星期五27臍帶內給催產素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml（20IU）稀

6、釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤測2021/7/16 星期五28手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉探查宮腔給予催產素2021/7/16 星期五29 手法牽引使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤植入胎盤分離面2021/7/16 星期五30手法牽引手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片2021/7/16 星期五31凝血酶- -凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性假性血友?。?von Willebrand?。?產科相關的問題高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤早剝胎死宮內感染藥物（如阿斯匹林）2021/7/16 星期五32凝血功能的實驗室檢查全血細胞記數(shù)，包括血

7、小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產物/D-二聚體2021/7/16 星期五33治療常規(guī)治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原100mg/dl單采血小板維持血小板計數(shù)50000濃縮紅細胞維持HCT30%2021/7/16 星期五34產后出血的小結不可預測性- -要有準備宮縮乏力是主要的原因記住4個TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三產程時需積極處理2021/7/16 星期五35產后出血的手術干預子宮動脈栓塞宮腔填塞采用避孕套填塞子宮動脈結扎髂內動脈結扎B-Lynch縫合Cho縫合子宮切除術2021/7/16

8、星期五36動脈栓塞Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Success rate: 97%2021/7/16 星期五37宮腔填塞有爭議有可能隱藏明顯的出血Maier近來認為宮腔填塞是一種簡單、安全、有效的方法從宮底開始系統(tǒng)地進行填塞，要避免死腔Maier RC, Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-3212021/7/16 星期五38Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics, Appleton & Lange, 1995DeLee and Greenhill (1943): 398

9、 / 400成功，2例未成功者再次填塞時 成功. 近年的報道, Cavanagh (1961), Hester (1974), Lester et al (1965), Pierce and Winkler (1956), Maier (1993). 2021/7/16 星期五39采用簡單的方法控制產后出血使用避孕套注入200500ml鹽水起到壓迫宮腔的作用2021/7/16 星期五40Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995No. 2 chromic catgut2021/7/16 星期五41髂內動脈結扎 供應子宮的主要血管結扎后支之后的前支用不可吸

10、收線在分叉以下2-3cm結扎Aim: to decrease pulse pressure 2021/7/16 星期五42Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五43Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五44Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995問題:成功率僅為42%。如果需要子宮切除，預后不如直接進行子宮切除2021/7/16 星期五45B-Lynch縫合使用縫線: 單喬Monocryl 規(guī)格:1號線長:90cm

11、針長:70mm弧度:1/2型號:W3709B-lynch C et al, Br J Obstet Gynaecol, 1997;104:372-375 Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022Dildy GA, Cl Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344Roman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 20032021/7/16 星期五46The B-Lynch SutureRoman AS and Rebarber A, Contemp O

12、bGyn March 20032021/7/16 星期五47B-Lynch sutures for PPHFerguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-222021/7/16 星期五48B-Lynch縫合演示2021/7/16 星期五492021/7/16 星期五50補丁縫合（The square suture）Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131#7 or #8 直針， #1 可吸收線，23/23例成功2021/7/16 星期五51子宮切除術最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL

13、達到 2000 ml血液動力學不穩(wěn)定2021/7/16 星期五52盆腔壓迫后用于子宮切除術后的止血Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五53 失血性休克有效循環(huán)依賴于 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周圍血管張力 休克造成的損傷取決于 休克的程度 休克持續(xù)的時間 2021/7/16 星期五54 休克病理代償期 血容量下降-血壓-主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器反射、血管舒縮中樞興奮、交感興奮、釋放兒茶酚胺等-心跳、小血管收縮-維持血壓或稍有血壓升高 以保證心腦血供 cap血流減少cap內壓-組織液進入cap內-血流量得到部分

14、補充-微循環(huán)收縮狀態(tài)2021/7/16 星期五55 抑制期 循環(huán)血量繼續(xù)-cap血量繼續(xù)-組織灌注不足-組織缺營養(yǎng)缺血、代謝產物不能清除-損害cap前括約肌，使其對兒茶酚胺反應不敏感- cap前括約肌舒張，而cap后括約肌對酸中毒耐受性較大繼續(xù)收縮-大量血液滯留在cap網內-循環(huán)血量繼續(xù)- cap內壓-水和小分子血漿蛋白外滲-血液濃縮- cap周圍的肥大細胞因缺氧分泌大量組織胺-使cap網全部開放-大量血液停滯在內-回心血量-心排出量-血壓-微循環(huán)淤血狀態(tài) 2021/7/16 星期五56 循環(huán)衰竭期 cap內血液粘稠、酸性血液高凝-紅細胞加血小板凝集- cap微血栓形成-出現(xiàn)彌漫性血管內凝血-

15、血液灌注停滯-細胞缺氧-細胞內溶酶體破裂-酸性水解酶-直接消化組織蛋白外，組織細胞自溶-引起各器官功能損害 如果cap阻塞超過1小時，受害細胞代謝停止，細胞死亡。發(fā)展到循環(huán)衰竭期，消耗大量凝血因子，出現(xiàn)嚴重的出血傾向 細胞缺氧-ATP減少能量不足-細胞鈉泵功能失常，細胞內k離子外溢，細胞外鈉離子進入細胞內，引起細胞水腫乃至細胞死亡2021/7/16 星期五57出血量的測量稱重法容積法面積法2021/7/16 星期五58休克指數(shù)脈搏收縮壓 0.5 正常 0.5-1 出血20% 約1000ml 1 出血20-30% 約1000-1500ml 1 出血30-50% 約1500-2500ml2021/

16、7/16 星期五59臨床癥狀輕度休克 出血20-30% 血壓下降不明顯 脈搏加快中度休克 出血30-40% 血壓下降、脈搏加快、出 現(xiàn)休克癥狀重度休克 出血40% 血壓下降明顯、脈搏細數(shù)、 重度休克癥狀 2021/7/16 星期五60處理全身支持補充血容量 補液原則 1、先晶后膠 一般輸入晶 體1000-2000ml再補膠體500-1000ml 2、原則補液量是丟失量的2-3倍 取決于休克程度 3、輸紅細胞懸液2000ml應給1個治療量的血小板 、10袋冷沉淀。輸4000ml紅懸、應給血小板2-3 個、冷沉淀10-15個，還要輸凝血酶原復合物。 一般輸入紅懸1000ml，加輸新鮮冰凍血漿300ml 4、根據(jù)輸血量適量給葡萄糖酸鈣，一般1000ml，加輸 10%10ml 5、脈搏快血壓低 注意鑒別輸液量不足還是輸液過量心衰