建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表(3)

1、申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：連云港市拓日裝飾工程填報(bào)日期：2021年 07月日 申請(qǐng)類(lèi)別：首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 中華人民共和國(guó)建立部制 填 表 說(shuō) 明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期平安生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一至第五局部由企業(yè)填寫(xiě)。表中“證書(shū)有效期一欄，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)證書(shū)有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的工程請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)。 四、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫(xiě)

2、時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按平安生產(chǎn)許可證核準(zhǔn)條件所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在“江蘇建筑業(yè)網(wǎng)的“行業(yè)監(jiān)管平臺(tái)下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 李秋紅法定代表人326102X身份證號(hào)碼鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的?建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表?及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意承受建立主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處分。 企業(yè)法人代表：(簽名) 企業(yè)

3、公章年 月 日一、企業(yè)根本情況企業(yè)名稱(chēng)連云港市拓日裝飾工程注冊(cè)地址 江蘇省連云港市新浦區(qū)朝陽(yáng)東路22-2號(hào)海晟新寓AB號(hào)樓A座620室 ：222003營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)3289經(jīng)濟(jì)類(lèi)型設(shè)立時(shí)間2021年3月11日聯(lián)系 電子郵箱職工年平均人數(shù)25資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)已辦理資質(zhì)的填寫(xiě)主項(xiàng)資質(zhì)油漆工分包增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)C41-2/1二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名李秋紅性別女最高學(xué)歷大專(zhuān)職務(wù)總經(jīng)理職稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)黨政管理固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位江蘇省住房和城鄉(xiāng)建立廳發(fā)證時(shí)間2021年6月1日證書(shū)編號(hào)蘇建安A2021證書(shū)有效期2021 年1月1日經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)固定 移動(dòng) 平安

4、生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期分管平安生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期三、工程負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專(zhuān)業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期四、專(zhuān)職平安生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況平安管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名方明秀性別女最高學(xué)歷大專(zhuān)職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)固定 移動(dòng) 平安生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位江蘇省住房和城鄉(xiāng)建立廳發(fā)證時(shí)間2021年7月4日證書(shū)編號(hào)蘇建安C2021證書(shū)有效期2021年3月13日專(zhuān)職平安生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專(zhuān)業(yè)平安生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期1周圓園江蘇省住房和城鄉(xiāng)建立廳蘇建安C202

5、12021年3月13日注：本表應(yīng)包含企業(yè)平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職平安管理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期六、平安生產(chǎn)許可證審批情況市、縣建立行政主管部門(mén)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： 公章 年 月 日平安生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字： 公章 年 月 日1、建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證首次申請(qǐng)表一式三份；2、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本；3、各級(jí)平安生產(chǎn)責(zé)任制和平安生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；4、保證平安生產(chǎn)投入的證明文件；5、設(shè)置平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職平安生產(chǎn)管理人員的文件；6、主要負(fù)責(zé)人、工程負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職平安生產(chǎn)管理人員平安生產(chǎn)考核合格名單及證書(shū)復(fù)印件；7、本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書(shū)復(fù)印件；8、本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度平安培訓(xùn)教育材料；9、從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參加意外傷害保險(xiǎn)有關(guān)證明；10、施工起重