病例討論：發(fā)熱胸痛原因待查_馮新恒

1、病例討論：發(fā)熱胸痛原因待查北京大學第三醫(yī)院心內科 馮新恒病情經過患者，男，57歲，退休工人。因發(fā)熱咳嗽7天，胸痛3天于日入院入院前 7天前始發(fā)熱體溫波動于度，咳嗽，咳白粘痰，自用“感冒膠囊、螺旋霉素、靜脈輸液5天無效果。入院前3天始出現(xiàn)胸骨后及心前區(qū)持續(xù)性胸痛，咳嗽、深呼吸、體位變化時加重。入院前1天始出現(xiàn)心悸胸悶，心電圖如圖1.超聲心動圖見少-中量心包積液，主動脈瓣兩葉瓣畸形，主動脈瓣增厚，主動脈瓣狹窄輕度，反流輕度，升主動脈增寬，三尖瓣反流輕度，肺動脈收縮壓31mmHg.各房室大小及室壁運動未見異常。病情經過續(xù)既往史及個人史：2型糖尿病10年，藥物治療，控制情況不詳。無高血壓、高血脂、結核

2、病、結締組織病、腫瘤等病史。吸煙30年，每天20支，不飲酒。入院后查體：體溫：度，脈率110bpm,血壓95/60mmHg，急性病容，無紫紺，頸靜脈充盈，雙肺聽診未見異常，心率110 bpm，心律整，心音低，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。肝肋下4cm,劍突下6cm,移動性濁音陰性，下肢不浮腫。病情經過血液化驗檢查：WBC 11.6109cmm,N95%，ESR 50mm 第一小時，肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲狀腺功能正常，ENA, ANA, dSDNA, AnCA,結核菌抗體陰性。尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白陰性。顆粒管型3-4 HP.胸片：心影增大，肺野未見

3、異常。入院后診斷：急性心包炎，予抗炎及支持對癥治療。主動脈瓣畸形 暫無處理。病情經過入院后第18個小時，患者胸痛加劇，明顯氣短伴出汗。心率115bpm，血壓8952 mmHg，頸靜脈怒張，心音低，肘靜脈壓27cm水柱。超聲所見文件一。超聲引導下，劍突下穿刺，順利抽取黃色液體475ml，血壓升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超聲復查積液量明顯減少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黃色渾濁液體。之后引流量減至每日5-30ml，第9天拔除引流管。心包積液檢查外觀黃色渾濁有凝塊，李氏反響陽性，比重，細胞總數(shù)8000，白細胞1600，多核90%，單核10%。鏡檢：白細胞滿視野

4、，紅細胞30-40 HP，蛋白定量4926mg L，糖，ADA 42涂片找細菌 陰性，細菌培養(yǎng) 陰性。腫瘤細胞 陰性目前診斷化膿性心包炎。調整抗炎藥物，體溫仍不能完全控制，波動于度之間，另外早期縮窄性心包炎不除外，抗炎治療3周后，轉心外科治療。心肌酶學入院時酶學指標正常。TNT CK-MB等入院第22天轉入心外科第二天，突發(fā)胸痛，心悸，心率達150次分，下壁導聯(lián)ST段抬高，前壁側壁ST段壓低。予止痛藥物及美托洛爾50mg后好轉，查心肌酶學：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29復查超聲心動圖考慮病人在原有疾病根底上，合并冠心病。病情穩(wěn)定后聯(lián)系冠脈造影檢查鑒于病人發(fā)

5、熱，有主動脈瓣畸形，手術前聯(lián)系食道超聲心動圖評估瓣葉情況。食道超聲心動圖鑒于食道超聲心動圖有新發(fā)現(xiàn)，仔細復查經胸超聲心動圖。目前診斷：化膿性心包炎，感染性心內膜炎，主動脈瓣二瓣畸形，冠心病。手術所見經胸骨正中切口鋸開胸骨，見心包粘連緊密，廣泛水腫嚴重，依次剝離主動脈外表、左室外表、右室右房及上下腔靜脈心包，心包增厚水腫明顯，未見明顯膿液，送心包病理及培養(yǎng)。心包翻開后，見升主動脈增寬，直徑約5cm，可捫及收縮期震顫，主動脈根部至右房下腔靜脈入口處有一寬約2cm的帶狀結構，橫跨房室溝，組織有韌性，試穿有鮮紅色血液穿出。插管轉機后，見主動脈瓣呈二瓣化，無右冠瓣融合，開放受限，主動脈瓣膜外表布滿贅生物

6、，主動脈根部無冠竇正常結構消失，無冠竇右冠竇位置上方主動脈壁已破裂穿孔，探查與心臟外表帶狀結構相通，右冠脈開口已受累，左冠開口正常，切除病變主動脈瓣及贅生物。切開右房，見三尖瓣膈瓣上有兩個直徑5mm的贅生物，膈瓣下大量贅生物，去除贅生物探查發(fā)現(xiàn)其與主動脈瓣贅生物相連。去除贅生物及損毀組織，環(huán)縮三尖瓣。封閉主動脈與右室破口，植入帶瓣主動脈人工血管，移植左冠脈到人工血管，封閉右冠脈開口，取大隱靜脈吻合右冠脈及人工血管。病理報告：心包：結締組織壁樣結構伴炎性肉芽組織形成，并附較多纖維素樣滲出物伴中性粒細胞浸潤。主動脈瓣：可見少許肉芽樣組織及鈣化組織，附大量壞死組織、纖維素、血小板及嗜中性粒細胞。血培養(yǎng)和組織培養(yǎng)1月30日入院第一天：血培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌2月4日 陰性2月10日 陰性2月14日 陰性2月22日 陰性2月25日 陰性3月