導(dǎo)管相關(guān)性感染知識點(diǎn)

1、導(dǎo)管相關(guān)性感染知識點(diǎn)目的導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)和感染途徑導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷原則導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管指征導(dǎo)管相關(guān)感染抗生素的選擇和療程導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施2病例分析女性 72 歲 ，正常體重，無吸煙史因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù)術(shù)中留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）轉(zhuǎn)入ICU外周血培養(yǎng)和中心靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)出白色念珠菌外科手術(shù)切口培養(yǎng)無細(xì)菌生長。Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena cava involving the atrial septum: a ca

2、se report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272輔助檢查3Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesio

3、n has been diminished 15 days after anti-fungal andanti-thrombotic treatment (B, C).心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物4Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thic

4、k arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B).經(jīng)食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團(tuán)塊 5Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached in superior vena cava at

5、rial junction.MRI提示相同的損害6病例分析患者是什么樣的感染？其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？應(yīng)立即開始最初的干預(yù)是什么？什么因素將影響你對抗生素的選擇和療程？7前言血流感染(Bloodstream infection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導(dǎo)管相關(guān)性BSI占其中的24%-47%。留置血管內(nèi)導(dǎo)管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險，造成嚴(yán)重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染等并發(fā)癥就直接影響預(yù)后。關(guān)鍵的問題是耐藥菌成為優(yōu)勢菌群，念珠菌屬中非白念在增加。住院天數(shù)、ICU停留時間和醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。認(rèn)識和

6、有效的干預(yù)是減少此類感染的重要步驟。Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年購買1億5千萬個血管內(nèi)裝置在各類ICU中大約每年共有1500萬個CVC日，NNIS報道ICU每1000個CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。ICU每年發(fā)生大

7、約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。總體在美國每年有25萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。 治療每次感染病人需要花費(fèi)34508-56000美元，每年的費(fèi)用在2.96-23億美元。Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital infections.Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevent

8、ion of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.前言血管內(nèi)導(dǎo)管裝置的類型外周靜脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測裝置外周動脈導(dǎo)管PICC中長導(dǎo)管（7.6-20.3cm外周靜脈導(dǎo)管經(jīng)肘窩進(jìn)入貴要靜脈和頭靜脈，但不進(jìn)入中心靜脈）長期CVC （15天）短期CVC（15天）完全置入型導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管10導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)和病原學(xué)比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.77.8-16.20.5-1.30.2-1.5Total 31.2 Total 16 27419個事件HA-B

9、SI的感染來源Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.2006年華山醫(yī)院報到CRBSI占BSI 47.3%血流感染總樣本中72%的病人使用了中心靜脈導(dǎo)管SCOPE Project ： 全美49家醫(yī)院，歷時7年半（1995-2002），24，179 個

10、病例，BSI微生物27，847個事件ICU類型ICU數(shù)量導(dǎo)管天數(shù)1000導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率心內(nèi)科102252325 4.5心外科64419674 2.9內(nèi)科135671632 5.9綜合ICU 教學(xué)1235797045.3 其他1808637573.8腦外科471237804.7嬰兒室 10003 1001-1500g1362133516.9 1501-2500g1321636974.0 2500g1332315733.8兒科742918317.6外科1539009485.3創(chuàng)傷科251167097.9呼吸科7212653.4National Nosocomial

11、 Infections Surveillance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。HA-BSI在相關(guān)科室的發(fā)病率Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinica

12、l Infectious Diseases 2004; 39:30917.血流感染分離出最常見的病原菌病原學(xué) 1986-1989(%) 1992-1999(%)凝固酶陰性葡萄球菌2737金葡菌1613腸球菌813G-菌1914 大腸桿菌62 腸桿菌55 銅綠假單胞菌44 肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-rela

13、ted infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.16HA-BSI主要的病原學(xué)分布1995-2002年7年間49醫(yī)院Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases

14、2004; 39:30917.17Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.HA-BSI主要的病原學(xué)分布導(dǎo)管尖培養(yǎng)15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%） 表皮葡萄球菌595 棒狀桿菌110 MRSA84 VRE74 腸球菌61 金葡菌2

15、1 其他腸球菌20 米氏鏈球菌10G-菌18（15%）4（20%） 銅綠假單胞菌93 腸桿菌30 變形菌21 不動桿菌20 沙雷氏菌10 檸檬酸桿菌10真菌6（5%）1（5%） 白色念珠菌51 非白色念珠菌10bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resource use associated with cather-related 19

16、N%G-菌1548.4 銅綠假單胞菌412.9 不動桿菌412.9 腸桿菌39.7 克雷伯桿菌26.5 大腸桿菌13.2 嗜麥芽假單胞菌13.2G+菌1135.5 凝固酶陰性葡萄球菌619.4 金葡菌412.9 腸球菌13.2真菌516.1 白色念珠菌26.5 非白色念珠菌39.720CRBSI分離出最常見的病原菌盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006; 26(10): 652-655 21CRBSI分離出最常見的病原菌盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006; 26(10): 6

17、52-655 22Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida speciesMarta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infect

18、ions in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.MRCoNS)VREE. coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐頭孢他丁的銅綠耐氨比西林的大腸桿菌BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in

19、 US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.混合感染的死亡率32%21-39% 26-48% 13-29%Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surve

20、illance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.BSI念珠菌的比例和死亡率發(fā)病機(jī)制及危險因素發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關(guān) 微生物定植途徑涉及到靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染。穿刺導(dǎo)管外表面 (A)和導(dǎo)管內(nèi) (B) 表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導(dǎo)管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段致導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。 外部表面的細(xì)菌定植在導(dǎo)管插入穿刺部位時就已經(jīng)開始，微生物通過導(dǎo)管周圍皮膚隧道進(jìn)入血流。皮膚細(xì)菌的定植強(qiáng)烈提示導(dǎo)管相關(guān)感染。微

21、生物污染導(dǎo)管接頭盒內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。 導(dǎo)管內(nèi)表面的定植可能由于導(dǎo)管管口和內(nèi)表面定植而發(fā)生，頻繁的打開導(dǎo)管管口目前認(rèn)為是細(xì)菌定植的重要來源。另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液體或者藥物經(jīng)過血管內(nèi)導(dǎo)管的播散。發(fā)病機(jī)制R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.199

22、9;340 (1) :1829 導(dǎo)管外生物被膜是導(dǎo)管放置一周內(nèi)，發(fā)生CRBSI的主要感染源。同時亦是長期放置導(dǎo)管產(chǎn)生隧道感染的主要感染源。CRI的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管外定植導(dǎo)管內(nèi)定植 導(dǎo)管內(nèi)生物被膜是放置超過一周時間導(dǎo)管產(chǎn)生CRBSI的主要感染源。Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal.2005;5(3)2005Medscape 30發(fā)病機(jī)制：短期中心靜脈管Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62脈沖場凝膠電泳（PFGE）結(jié)果導(dǎo)管放置時間：3.8天3.9雙腔靜脈管占46ICU病人31

23、發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與細(xì)菌本身的特性有關(guān) 生物膜糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構(gòu)成的生物膜，迅速構(gòu)成一層可以增加細(xì)菌粘附幾率的生物膜，根據(jù)國內(nèi)外的研究顯示，其中特別常見的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。 一些菌株產(chǎn)生外合成粘液多醣體物質(zhì)，使菌株獲得一定的對抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細(xì)胞功能。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管血栓形成：（超聲結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成CRBS

24、I發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置操作經(jīng)驗(yàn)和教育程度置管的頻率導(dǎo)管留置的時間多腔導(dǎo)管病人的個體特性導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)） 靜脈炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnel infection

25、) 指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm ，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或/不伴有血行感染。 皮下囊感染(pocket infection) 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA 導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染（BSI）輸注相關(guān)性是指從輸注液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheter-related BSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌

26、。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA 36導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴(yán)重疾病狀態(tài)具有下列任何一個癥狀或體征而無任何證據(jù)- 發(fā)熱 (38 )- 寒戰(zhàn)- 低血壓 (收縮壓90 mmHg)- 少尿 (0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I）。經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，對接口處（the catheter hub）進(jìn)行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I）中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)，取

27、末端，而不是皮下段（B-III）。 38診斷-導(dǎo)管病原菌定植的標(biāo)準(zhǔn) 5cm長的導(dǎo)管末端 半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)， 生長15個菌落形成單位（colony-forming units，cfu）； 定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長102 cfu。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA 39診斷-確診CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段100CFU)，同時至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對于差異報警時間（di

28、fferential time to positivity，DTP），導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheter lumen取出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南-2007中華醫(yī)學(xué)會重癥分會40 臨床表現(xiàn)（全身或者局部）可證明導(dǎo)管為

29、感染源，至少一個外周血培養(yǎng)() (任一條) 導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 外 導(dǎo) 管 周 管 周 管 周 周 管培 血 血 血 血 血 血 口養(yǎng) 培 培 培 培 培 培 膿 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 液 相同微生物 定量血培養(yǎng) 定性血培養(yǎng) 相同微生物 菌落計數(shù) 導(dǎo)管陽性早2h 3：1 確診診斷-確診CRBSI的條件：41 臨床表現(xiàn)（全身或者局部） 導(dǎo)管可能為感染源 不除外導(dǎo)管為感染源 （任一條） （任一條） 導(dǎo)臨血拔 臨血導(dǎo) 膿拔 臨血導(dǎo) 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表養(yǎng)無 表養(yǎng)培 癥 表養(yǎng)培 養(yǎng)現(xiàn) 抗 現(xiàn) 養(yǎng) 表抗 現(xiàn) 養(yǎng) 生 現(xiàn)生 素 素 好轉(zhuǎn) 兩個血培養(yǎng) 好轉(zhuǎn) 一個血培養(yǎng) 至少一個外周血

30、導(dǎo)管或外周 培養(yǎng)為皮膚共生菌 培養(yǎng)為皮膚共生菌 臨床診斷 擬診診斷-CRBSI的條件：皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等） 42導(dǎo)管相關(guān)感染的治療拔除導(dǎo)管的條件懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，。伴有下列情況的CRBSI患者：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。44不拔除導(dǎo)管的情況僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管

31、局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)患者有單個血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源。注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導(dǎo)管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預(yù)后不良的膿毒癥）45即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，抗生素鎖技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施。此觀點(diǎn)正被越來越多的學(xué)者所接受?？股劓i治療是一種對長期導(dǎo)管發(fā)生

32、CRBSI但無出口和隧道感染時的補(bǔ)救措施(B-II)抗生素鎖治療中抗生素要和肝素溶液混合使用萬古霉素濃度應(yīng)當(dāng)1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II).Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheterrelated bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156不拔除導(dǎo)管的治療抗生素鎖技術(shù)治療CRBSI抗生素鎖溶液的終濃度抗生素及劑量肝素或鹽水(IU/ml)萬古霉素，2.5mg/m

33、l 2500/5000萬古霉素，2.0mg/ml 10萬古霉素，5.0mg/ml 0/5000頭孢他啶，0.5mg/ml 100頭孢唑林，5.0mg/ml 2500/5000環(huán)丙沙星，0.2mg/ml 5000慶大霉素，1.0mg/ml 2500氨芐西林，10.0mg/ml 10/500070%酒精 047抗生素鎖技術(shù)頭孢唑林針對甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，萬古霉素針對MRSA和耐氨芐青霉素的腸球菌頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星針對G-桿菌氨芐青霉素針對其敏感的腸球菌酒精鎖針對G-和G+混合感染48抗生素鎖治療CRBSI治療成功率為 87%100% G-桿菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 4

34、0%55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導(dǎo)管，除非沒辦法更新導(dǎo)管(A-II).Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.49抗生素鎖治療抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結(jié)合，療程7-14天(B-II)抗生素鎖液更新不要超過48小時，臥床股靜脈置管病人最好每24小時更新一次，透析病人可在每個透析間

35、期更新(B-II)。末梢血培養(yǎng)陰性但導(dǎo)管血培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨(dú)抗生素鎖治療7-14天(B-III)。 目前尚缺乏數(shù)據(jù)推薦酒精鎖來治療 CRBSI (C-III).50經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用 鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；MRSA分離株中MIC2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應(yīng)該使用替代藥物。盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006;26(10): 652-655 導(dǎo)管相關(guān)

36、感染的抗生素治療基于當(dāng)?shù)乜刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度決定是否覆蓋G-桿菌覆蓋G-桿菌的聯(lián)合用藥: 疑似 CRBSI+中性粒細(xì)胞減少，免疫功能低下，嚴(yán)重膿毒 癥，已知MDR定植， 降階梯治療A-II）。Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用 52導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生

37、素治療經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該用于有真菌感染危險因素的膿毒癥患者：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該使用棘白菌素。氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低（A-III）。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用 -疑似CRBSI的抗真菌治療53 導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。 若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染， 如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)

38、行710天的抗菌藥物治療 目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程54凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療57天。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療 14天。腸球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療 7-14天對多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當(dāng)接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7-14天。一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程55目標(biāo)

39、性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程對感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。感染性血栓性靜脈炎治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。562份血培養(yǎng)(1份外周血)見下圖血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)(-)血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)15CFU血培養(yǎng)(+)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)15CFU考慮抗感染治療如果感染源不確定，拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管2份血培養(yǎng)(1份外周血)；拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管開始恰當(dāng)抗感染治療短期留置CVC或動脈導(dǎo)管，且存在急性發(fā)熱者輕中度者（無低血壓或臟器功能衰竭）嚴(yán)重者（低血壓、低灌注、存在臟器功能衰竭的癥狀與體征）血培養(yǎng)(-)，未行導(dǎo)管頭培養(yǎng)如果持續(xù)發(fā)熱，且找不到其他感染源，拔除導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)