39 風(fēng)濕病科濁瘀痹中醫(yī)診療方案(2017年版)

1、一、診斷（一）疾病診斷1。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）。多以單個趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作為主，可伴 發(fā)熱，頭痛等癥。多見于中年老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累暴飲暴食，吃高嘌吟食物, 飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。血尿酸增高，發(fā)作期白細(xì)胞總 數(shù)可增高。2。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南（2011版）。1。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、 無癥狀的間歇期、高尿酸血癥，對秋水仙堿治療有特效的典型

2、病例，目前多采用1977年美國風(fēng) 濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，同時應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性 關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)：為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài)，通常無明顯關(guān)節(jié)癥狀，此期診斷有賴于既 往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥.慢性期痛風(fēng)：反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，皮下痛風(fēng)石多于首 次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志。4。腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病可有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿 及管型、輕度蛋自尿等，甚至腎功能不全。此時應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。（二）證候診斷1。急性發(fā)作期（1）

3、濕熱蘊(yùn)結(jié)證：發(fā)病急驟，局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā) 熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃，或黃膩，脈弦滑數(shù)。（2）寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，得溫則舒，痛有定處，屈伸不利，或見 皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。2。間歇期脾虛濕阻證：無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈， 腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。3。慢性痛風(fēng)石病變期（1）痰濁瘀阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié) 腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，

4、痛風(fēng)結(jié)石，或皮色紫暗，舌質(zhì)襯紫或紫，苔厚膩，脈弦或沉澀（2）脾腎兩虛證：病久屢發(fā)，神疲乏力，脘痞納少，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變 形，屈伸不利，晝輕夜重，或在指尖、跖趾、耳廓等處有痛風(fēng)結(jié)石，舌質(zhì)淡紫，苔薄白或白膩, 脈細(xì)濡或沉或兼澀。二、治療方法（一）基礎(chǔ)治療1。急性發(fā)作期要臥床休息，抬高患肢,注意保護(hù)受累關(guān)節(jié).2。低嘌吟飲食，禁酒限煙.3。飲足夠的水，保持每天（24小時）尿量2000ml以上。4。堿化尿液。5。避免受涼、勞累、外傷。（二）辨證論治急性發(fā)作期（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛推薦方藥：三妙散合當(dāng)歸拈痛湯加減。炒蒼術(shù)、川黃柏、川牛膝、獨(dú)活、全當(dāng)歸、川芎、 虎杖、防風(fēng)

5、、土茯苓、萆薢、澤瀉、牡丹皮等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。中藥外敷：選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，如芙黃膏或如意金黃膏，涂敷紅腫疼痛關(guān)節(jié)， 每日2次，每次34小時。中藥泡洗技術(shù)：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用清熱利濕，通絡(luò)止痛中藥或隨癥加減，煎煮后熏 洗患處，每日12次，每次1530分鐘.三棱針刺絡(luò)放血：有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效，取阿是穴，放血12ml,每周23次。 還可選用火針療法、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)推薦方藥：烏頭湯加減。制川烏、炙麻黃、生黃芪、生白芍、蒼術(shù)、羌活、當(dāng)歸、土茯苓、 萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。中

6、藥外敷：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，如烏頭湯制成散劑，黃酒調(diào)勻外敷患處， 每日2次，每次34小時。中藥泡洗技術(shù)：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)中藥或隨癥加減，煎煮后熏洗 患處，每日12次，每次1530分鐘。間歇期脾虛濕阻證治法：健脾利濕，益氣通絡(luò)推薦方藥：防己黃芪湯加減。黃芪、防己、桂枝、當(dāng)歸、白術(shù)、淫羊藿、苡仁、土茯苓、 萆薢、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。中藥泡洗技術(shù)：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用健脾利濕，益氣通絡(luò)中藥或隨癥加減，煎煮后熏洗 患處，每日12次，每次1530分鐘。慢性痛風(fēng)石病變期（1）痰濁瘀阻證治法：活血化瘀，化痰泄?jié)嵬扑]方藥：桃紅四物湯合當(dāng)歸拈痛湯加

7、減.全當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、茵陳、威靈仙、 海風(fēng)藤、豬苓、金錢草、土茯苓、萆薢等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。中藥泡洗技術(shù)：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用活血化瘀，化痰泄?jié)嶂兴幓螂S癥加減，煎煮后熏洗 患處，每日12次，每次1530分鐘。（2）脾腎兩虛證治法：泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎推薦方藥：四君子湯和六味地黃丸加減。黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、山茱萸、澤瀉、土茯 苓、川萆薢、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、白芍等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。中藥泡洗技術(shù)：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎中藥或隨癥加減，煎煮后熏 洗患處，每日12次，每次1530分鐘.（三）西藥治療血尿酸持續(xù)升高、痛風(fēng)頻發(fā)等預(yù)后

8、不良者，以及伴發(fā)腎臟病變者，可參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕 病學(xué)分會2011年發(fā)布的原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南，合并應(yīng)用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、 糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥物等治療.（四）其他中醫(yī)特色療法1。體針：選穴曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海、腎俞、氣海俞、大 腸俞、中空等穴隨癥加減，急性期發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補(bǔ)平瀉，均留針30分鐘，每日或 隔日一次。2。拔罐：急性發(fā)作期，局部毫針密集點(diǎn)刺后，拔罐，每次留罐5分鐘.3。中醫(yī)外科清創(chuàng)：適用于痛風(fēng)結(jié)石較大、局部破潰者，局部清創(chuàng)，剝除痛風(fēng)結(jié)石，并予生肌 膏外敷包扎.（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1。飲食調(diào)理：忌膏粱厚味，禁酒限煙，限制食鹽和脂肪的攝人

9、,飲食控制不僅包括食物種類 的選擇，還應(yīng)注意量和熱量的控制。2。生活調(diào)理：勞逸結(jié)合，注意保暖和避寒，鞋襪寬松，積極減肥，減輕體重。3。情志調(diào)理:避免過度勞累、緊張與激動，保持心情舒暢，情緒平和。4。健康教育：避免使用抑制尿酸排出的藥物，定期檢測血尿酸值，以便調(diào)整用藥和防治尿 酸性結(jié)石。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001 1-94）, 1994年 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則痛風(fēng)相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少95%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少70%,V95%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少30%,V70%。無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少V 30%.（二）評價方法指標(biāo)類別評價指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)分值癥狀（15 分）（1）關(guān)節(jié)疼痛（NRS11）無疼痛0輕度疼痛，不影響日常生活工作3中度疼痛，尚能忍受6痛不可觸，需服用止痛藥9（2）關(guān)節(jié)紅腫無紅腫0輕度紅腫、皮膚紋理變淺，骨標(biāo)志可見2中度