兒童慢性咳嗽診斷

1、關(guān)于兒童慢性咳嗽的診斷第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述（一）咳嗽是兒科最常見的癥狀，約占門診就診主訴60%70%；由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度、嚴(yán)重度和可信度較低，往往給醫(yī)生對疾病的判斷帶來困難；小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率有待提高有4.8%10.4%的兒童患有持續(xù)性咳嗽，咳嗽久治不愈影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會帶來額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的兒童慢性咳嗽常成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述（二）：防御反射 清除廢物防止感染：咳嗽是人的一種保護(hù)性反射，它是呼吸道的一個防御機(jī)制，其作用是清除呼吸道的分泌

2、物、滲出物以及侵入呼吸道的異物，消除呼吸道刺 激因子，是機(jī)體防止感染的防御反射。第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述（三）危害 咳嗽雖然是人一種重要的防御性反射，但對人也 有一定的害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使 胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。 劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā) 性氣胸，持續(xù)長期咳嗽可致肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。小兒頻繁咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體 力，不利于疾病的恢復(fù)。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒咳嗽的特點(diǎn)（一）咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，原因復(fù)雜多樣因其呼吸道解剖生理特點(diǎn)，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互為因

3、果，如不及時排痰或痰液潴留，就容易導(dǎo)致咳嗽遷延不愈兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢， 痰液粘稠，痰液潴留第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒咳嗽的特點(diǎn)（二） 小兒鼻、喉、氣管及支氣管對刺激特別敏感，各種刺激如分泌物、異物或刺激性氣體均易引起咳嗽。但小兒氣管及支氣管管腔相對狹窄，纖毛運(yùn)動較差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量較弱，常易造成咳嗽伴有嘔吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或嘔吐物而發(fā)生氣道梗阻。新生兒或體弱的小嬰兒咳嗽能力更差，患呼吸道疾病時可無明顯咳嗽。第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)第七張，PPT共五十

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與疾病關(guān)系第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道感染病理生理特點(diǎn)氣體交換受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道粘膜水腫，分泌物增加咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等癥狀 癥狀反復(fù)發(fā)作 分泌物不易清除 50%患兒可發(fā)展為慢性咳嗽第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的發(fā)病機(jī)制 咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管 內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等 均有分布?？人苑瓷浠≈械娜魏我粋€刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復(fù)刺 激就可能造成慢性咳嗽。

5、 （具體見下圖）第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的發(fā)病機(jī)制 各類 刺激物咳嗽清除傳入傳出相應(yīng)肌群咽肌、聲門、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)A纖維C纖維第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類（一）按病程分：急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時間 4周第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類（二）按性質(zhì)分： 干咳 濕咳美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療兒童濕咳使用針對遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則

6、，不能單純止咳，以免疾病加重 第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類（三）按病因分：特異性咳嗽（specific cough） ：指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻竇炎、肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個癥狀。 非特異性咳嗽（non-specificough）： 指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀持續(xù)時間大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的病因分

7、類UACS 上氣道咳嗽綜合征既往診斷為鼻后滴漏（流）綜 合征，又稱PNDs 感染后咳嗽CVA 咳嗽變異性哮喘EB 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎GERC 胃食管返流其他：過敏性咳嗽、結(jié)核、心因性咳嗽 、先天異常、氣道異物等中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征 年齡病因 嬰兒期（0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效。第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對支氣管擴(kuò)張藥物無效第二十五張，PPT共五十

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(五）過敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個獨(dú)立的疾病?；颊咭愿煽葹橹?，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過敏原皮試可陽性；無呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無效。第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療口服或吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效回避過敏原及刺激物。第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(五）胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道

9、癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療1、加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)（體位變化，改變食物性狀、少量多餐）2、 稠厚食品3、口服促進(jìn)胃腸動力藥物第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(六）氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見于5歲以下兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。對兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長期咳嗽，即使無明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。第三

10、十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療纖支鏡下取出異物抗感染治療第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因（七）支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(八）先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無名動脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月

11、治療至上級醫(yī)院診治第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(九）原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。通過獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療對癥治療抗感染治療有自愈性第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(十）心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)。咳聲響亮、刺耳、犬吠

12、樣。當(dāng)注意力集中在咳嗽時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療心理療法第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(十一）肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。治療：抗結(jié)核治療以及對癥支持治療。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見病因(十二）慢性遷移性感染（易感兒）0-2歲兒童，一年之內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染超過7次；3-6歲，一年上呼吸道感染超過6次

13、，就稱之為反復(fù)呼吸道感染，這樣的兒童被稱為易感兒。易感兒多見于6個月至6歲的寶寶，其中以1-3歲的寶寶更為多見。尤其是在季節(jié)交替的時候，氣候一發(fā)生變化，他們便反復(fù)地并發(fā)呼吸道感染。第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性遷移性感染（易感兒）治療1.針對性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營養(yǎng)與鍛煉 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 兒童咳嗽的診斷-詢問病史1如運(yùn)動后咳嗽常見于運(yùn)動性哮喘夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，冬、春

14、季咳嗽為主痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 兒童咳嗽的診斷-詢問病史2有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可導(dǎo)致咳嗽第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童咳嗽的診斷-詢問病史3季節(jié)性發(fā)作過敏性、反應(yīng)性氣道疾病 喂養(yǎng)時發(fā)生食道支氣管瘺、GER 運(yùn)動后加重反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫 睡前加重，睡眠時消失心因性 晨起加重伴膿痰UACS個人或家族過敏史反應(yīng)性氣道疾病藥物治療反應(yīng)支氣管舒張劑/抗炎藥有

15、效提示反應(yīng)性氣道疾病第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 兒童咳嗽的診斷-體格檢查包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 兒童咳嗽的診斷-輔助檢查1胸片痰檢查：胸部CT高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張肺功能檢查：纖維支氣管鏡檢查：24h食管pH值監(jiān)測：第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 兒童咳嗽的診斷-輔助檢查2其他檢查外周血EOS增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于確定變應(yīng)原類型 第