病案首頁項(xiàng)目填寫與問題(2012版)---2015-8-28全省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)培訓(xùn)匯編

1、病案(bng n)首頁與項(xiàng)目填寫（2012版）河北省中醫(yī)院評(píng)審辦公室 孟建華共八十五頁概 述 病案(bng n)的概念病案又稱為病史、病歷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱“診籍”，后稱醫(yī)案、脈案；英、美等國稱“case history”(病例歷史)”或“medical record(醫(yī)學(xué)記錄)”。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)案或醫(yī)學(xué)記錄，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案內(nèi)容的一部分，且屬檔案系列，所以1953年衛(wèi)生部予以正式定名為“病案”。內(nèi)含：健康記錄；診療記錄；保存。 -病案學(xué)病案：指歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報(bào)告單資料等。 -醫(yī)療文書規(guī)范(guf

2、n)與管理共八十五頁概 述 病歷(bngl)、病案衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理(zhngl)形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)）的規(guī)定書寫。關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）的通知國衛(wèi)

3、醫(yī)發(fā)201331號(hào)第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁歸檔病歷(bngl)的第一頁概括了病人住院期間的主要醫(yī)療信息，客觀地反映了醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率和效益。病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。 共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁的內(nèi)容包括三大塊信息內(nèi)容： 病人基本情況(qngkung)和門診醫(yī)療情況(qngkung)住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況 2011版新增加的內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況患者醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付出院后的

4、情況共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁的重要性病案首頁是病歷信息高度的集中匯總，是醫(yī)療信息的主要來源(liyun)，隨著社會(huì)信息的不斷發(fā)展，使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可替代的作用。 共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁相關(guān)的文件為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)院信息系統(tǒng)1990年，衛(wèi)生部制定、下發(fā)了全國(qun u)統(tǒng)一病案首頁。2000年7月7日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布中醫(yī)病案規(guī)范（試行）含有中醫(yī)病案首頁要求。衛(wèi)生部2001年10月11印發(fā)住院病案首頁 2004年5月25日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)河北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表（試行）。2

5、012年2月1日起開始使用修訂中醫(yī)住院病案首頁（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201154號(hào)）共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求（不知道、不重視、沒有檢查）舊版印刷多，可能需要消化許多年，想使用完了在換。下載了國家的首頁電子版，但在使用的時(shí)候版面發(fā)生變化，不知道（對(duì)病案首頁的使用與排版布局沒有認(rèn)真研究）根據(jù)自己的需要改（這個(gè)有點(diǎn)過分）使用電子病歷中鑲嵌的病案首頁，排版不規(guī)范（字體、表格(biog)、行間距等），一個(gè)醫(yī)院的病案首頁因科室不同而出現(xiàn)多個(gè)版本打印的病案首頁不利于裝訂存檔，紙張使用不規(guī)范使用醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁，但沒有對(duì)電子病歷中的病案首頁進(jìn)行核對(duì)

6、，使用了西醫(yī)的首頁，醫(yī)院沒有人指導(dǎo)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱，整體的病歷質(zhì)量要求水平低，沒有人清楚病案首頁的要求，也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)看一眼病案首頁，就可以對(duì)醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理有一個(gè)大致的評(píng)估了共八十五頁2011版的中醫(yī)(zhngy)病案首頁共八十五頁概 述 病案(bng n)首頁填寫涉及的科室住院處臨床(ln chun)醫(yī)師病案室 問題：現(xiàn)在由于計(jì)算機(jī)程序的應(yīng)用，許多工作流程與原來的手工錄入不同了。與之相伴的工作流程沒有進(jìn)行有效的調(diào)整計(jì)算機(jī)的使用提高了工作效率，但完全依從計(jì)算機(jī)公司提供的流程，本院的工作環(huán)節(jié)沒有銜接，出現(xiàn)了信息不完整，部門之間扯皮共八十五頁概 述 2012版病案(bng

7、n)首頁概述（一）不分中醫(yī)(zhngy)、中西醫(yī)結(jié)合，統(tǒng)稱中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁目的：充分反映中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的特點(diǎn)，體現(xiàn)中醫(yī)藥管理工作的需要。共八十五頁概 述 2012版病案(bng n)首頁概述（二）以前在聯(lián)系人之下、入院情況之上病案首頁上有雙線部分，作為科室分工的劃分。雙線上部分是患者的一般情況，由住院處填寫，以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫，此次修改(xigi)去除了。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用以及醫(yī)院相關(guān)科室新舊人員的更換，以往的工作流程變了，出現(xiàn)了漏填、填寫不全的問題，在追究責(zé)任的時(shí)候，出現(xiàn)了分工不清、責(zé)任不明的情況，住院處與臨床科室互相推諉的情況。此類問題希望引起各家醫(yī)院的注意共八十五

8、頁這條線沒有(mi yu)了共八十五頁病案首頁與項(xiàng)目(xingm)填寫共八十五頁基本要求(yoqi) 填寫要求凡欄目中有“”的，應(yīng)該根據(jù)其后面括號(hào)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“”內(nèi)填寫相應(yīng)(xingyng)的數(shù)字。欄目中沒有的可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用“”表示。占兩字字符的位置。如：聯(lián)系人沒有電話，則在相應(yīng)的電話處填寫“” 。問題：以往沒有內(nèi)容時(shí)用“/”替代，許多醫(yī)院沒有進(jìn)行要求，還在使用“/”，甚至是在同一頁的病案首頁中出現(xiàn)“/”與“”混用。兩個(gè)字符的概念：計(jì)算機(jī)語言，其橫向的寬度是一個(gè)漢字的位置。許多使用電子打印病歷的病案首頁，多是占用一個(gè)字符正確使用：“”，錯(cuò)誤“”共八十五頁基本要求(yoqi

9、) 用筆要求對(duì)于病案首頁的所有內(nèi)容，都必須用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）來填寫，不能用其他(qt)顏色筆填寫。病案首頁修改時(shí)，同樣只能用藍(lán)黑墨水（或簽字筆），不能用其他顏色筆（包括紅色筆）來修改。問題：首頁中的項(xiàng)目顏色誤導(dǎo)了填寫者的用筆顏色。對(duì)于藥物過敏還在使用紅筆共八十五頁項(xiàng) 目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(jgu)與組織機(jī)構(gòu)(jgu)代碼按照(nzho)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的名稱與代碼填寫 你們醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證上的名稱是：中醫(yī)醫(yī)院？中醫(yī)院？這里共八十五頁項(xiàng) 目 醫(yī)療(ylio)付款方式1-社會(huì)基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）2-商業(yè)保險(xiǎn)3-自費(fèi)醫(yī)療4-公費(fèi)醫(yī)療5-大病統(tǒng)籌6-其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿

10、拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）。 這里共八十五頁項(xiàng) 目 健康(jinkng)卡號(hào)健康(jinkng)卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康(jinkng)卡”的地區(qū)填寫健康(jinkng)卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康(jinkng)卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。建議：沒有發(fā)放的地區(qū)就空著吧，除非當(dāng)?shù)赜惺裁淳唧w的政策要求共八十五頁項(xiàng) 目 第n次住院(zh yun)指患者本次(bn c)住院是在該院住院的第幾次。這里問題：經(jīng)常的是忘記填寫；填寫了次數(shù)，但與后面的病歷記載不一致醫(yī)院對(duì)再住院志書寫的管理問題尤其是吊卡住院的共八十五頁項(xiàng) 目 病 案 號(hào)患者住院時(shí)院方給定的順序號(hào)，即患者編號(hào)。再次

11、住院的患者要用第一次住院號(hào)（同一患者只能有一個(gè)病案號(hào)）。 便于檢索(jin su)，患者在醫(yī)院內(nèi)標(biāo)示的唯一性。問題：不能正確認(rèn)識(shí)病案號(hào)唯一性的要求 許多醫(yī)院是用流水號(hào)做為病案號(hào)，非唯一性這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 姓 名患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注 。例如：?jiǎn)危╯han4）采用讀卡器讀取身份證的方式進(jìn)行錄入、查詢是一個(gè)好的方法(fngf)手工的操作，盡可能對(duì)照身份證錄入姓名與身份證號(hào)，可以減少日后許多可能的麻煩！共八十五頁項(xiàng) 目 性 別指患者(hunzh)的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)人的性別代碼(GB2261-80)為準(zhǔn)0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改變

12、為男性 4.男性改變?yōu)榕?5.未說明的性別。 主要是漏填的問題（補(bǔ)填罰款成為最佳處理方式）共八十五頁項(xiàng) 目 出生日期應(yīng)填寫(tinxi)八位數(shù)。例：2001年02月05日。基本上沒有什么問題問題：瞎編與身份證不一致日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩！共八十五頁項(xiàng) 目 年 齡年齡(Y，M，D)：成人應(yīng)填寫實(shí)足年齡，三歲以下嬰幼兒填寫到月，新生兒填寫到天，其中(qzhng)，Y表示歲，M表示月，D表示天。規(guī)定：出生到28天以內(nèi)計(jì)為，28天12個(gè)月計(jì)為，一歲以上計(jì)為。例：10天：表示為10；10個(gè)月：表示為10；10歲：表示為10。記憶：（年）：year；（月）：month；（天）：day共八十五頁項(xiàng) 目

13、 婚 姻 狀 況指患者(hunzh)當(dāng)前的婚姻狀況。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)婚姻狀況代碼(GB4766-84)分類為準(zhǔn)1.未婚 2.已婚 3.喪偶 4.離異 9.其他共八十五頁項(xiàng) 目 職 業(yè)指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)分類與代碼(GB6565-1999)填寫。不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等，要具體到工種(gngzhng)，如：車工、出租車司機(jī)。離、退休者應(yīng)當(dāng)填寫離退休前的職業(yè)。按照分類填寫，不用填寫代碼的。有的醫(yī)院使用電子版的將代碼也一同打印出來 這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 職 業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）共13種職業(yè)：11.國家

14、公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他 如果醫(yī)院沒有使用計(jì)算機(jī)程序選擇(xunz)，這個(gè)可以打印一個(gè)小表，貼在醫(yī)辦室的墻上，或者計(jì)算機(jī)顯示屏后面的墻上，方便隨時(shí)參考。共八十五頁項(xiàng) 目 出 生 地指患者出生的地點(diǎn)(ddin)，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國行政區(qū)劃代碼(GB2260-84)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級(jí)。例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 民 族民族：患者所屬(sush)民族名稱，以中華人民

15、共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB3304-91)為準(zhǔn)。例：漢族、土家族、藏族。共八十五頁項(xiàng) 目 國 籍指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)世界各國和地區(qū)名稱代碼(GB/T2659-1994)為準(zhǔn)，也可使用簡(jiǎn)稱(jinchng)。 例：中國、美國、俄羅斯 。問題：不填。理由：這里就診的都是中國人，沒有必要填寫。你沒有外國患者并 不等于別的醫(yī)院就沒有呀！共八十五頁項(xiàng) 目 身 份 證 號(hào)指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號(hào) 。問題：有的病人(bngrn)未帶，有的是醫(yī)生不重視。重視程度不夠。出現(xiàn)不填寫、填寫也不準(zhǔn)確，甚至瞎編的情況。必須正確、完整、清晰的

16、填寫！這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 單 位指患者工作單位名稱，最多不超過15個(gè)漢字。電話：指患者工作單位(dnwi)聯(lián)系電話號(hào)碼。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。這里(zhl)這里這里共八十五頁項(xiàng) 目 戶 口 地 址指患者戶口所在地詳細(xì)地址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號(hào)碼。問題：農(nóng)村要寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號(hào)碼（通訊地址）。許多(xdu)的時(shí)候，填寫者圖省事，為日后的隨訪帶來困難比如催費(fèi)。這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 聯(lián)系人地址(dzh)按“戶口地址”要求填寫(tinxi)。關(guān)系：指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)家庭關(guān)系代碼(GB4761-

17、84)分類為準(zhǔn)(1.配偶 2.子 3.女 4.孫 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同學(xué) 9.其他)。聯(lián)系人電話：指聯(lián)系人的電話號(hào)碼。 共八十五頁項(xiàng) 目 入院(r yun)途徑指患者入院渠道。代碼為：1.門診(mnzhn) 2.急診 3.轉(zhuǎn)院。 這個(gè)要和病歷中的現(xiàn)病史是一致的！這里共八十五頁項(xiàng) 目 治療(zhlio)類別指對(duì)該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1中醫(yī):是指針對(duì)病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫(tinxi)阿拉伯?dāng)?shù)字1）

18、。2中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。共八十五頁項(xiàng) 目 入出院(ch yun)時(shí)間指患者入院的年、月、日及時(shí)間(shjin)，以國際標(biāo)準(zhǔn)日期及一天24小時(shí)制為依據(jù)。死亡患者則為“死亡日期、時(shí)間”有固定的格式，沒有什么問題。 急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定，建議到“時(shí)”，但應(yīng)該和病歷中的記錄一致。這里共八十五頁項(xiàng) 目 入出院科別(k bi)、病房指患者入住的科別、病房。 問題：多數(shù)(dush)的情況是不填寫病房多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定，比如出院時(shí)的病房科室的名稱一定要規(guī)范填寫，有的醫(yī)院

19、改了科室的宣傳牌，但病歷上卻沒有改，出現(xiàn)了科室命名不規(guī)范。如果有多次轉(zhuǎn)科，應(yīng)該是填寫出院科室的前一科室。沒有轉(zhuǎn)科的用“”。共八十五頁項(xiàng) 目 實(shí)際住院(zh yun)天數(shù)實(shí)際住院天數(shù)(tinsh)“出院日期”“入院日期”。由于、天的問題，也可以出院的時(shí)候數(shù)體溫單上的天數(shù)。 這里共八十五頁項(xiàng) 目 門診(mnzhn)診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。漏填：最主要的是不填寫疾病編碼。錯(cuò)誤(cuw)：與病歷中的記錄不一致。西醫(yī)首頁：使用的西醫(yī)院的首頁，沒有中醫(yī)項(xiàng) 這里共八十五頁項(xiàng) 目 臨床(ln chun)路徑應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑(ljng

20、)實(shí)際情況在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。這是醫(yī)院施行臨床路徑統(tǒng)計(jì)的依據(jù)問題：沒有填寫提供路徑單子，首頁中相關(guān)的選項(xiàng)沒填首頁標(biāo)注了，病歷內(nèi)容不符。其實(shí)評(píng)審是從病歷檢索系統(tǒng)中進(jìn)行抽取的？！共八十五頁項(xiàng) 目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。不能亂填的，依法執(zhí)業(yè)(zh y)的問題！沒有批號(hào)的不能認(rèn)定和填寫協(xié)議方不算的！這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 中醫(yī)診療(zhnlio)設(shè)備指在診療(zhnlio)活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療(zhnlio)設(shè)備

21、評(píng)估選型推薦品目。為了完成指標(biāo)瞎編！這個(gè)要和醫(yī)囑、收費(fèi)對(duì)應(yīng)的這里共八十五頁項(xiàng) 目 中醫(yī)(zhngy)診療技術(shù)中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)好像現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)院的首頁情況是直報(bào)的填寫(tinxi)科室中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)技術(shù)的使用情況要和醫(yī)囑、收費(fèi)內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的這里共八十五頁項(xiàng) 目 中醫(yī)診療(zhnlio)技術(shù)理解中醫(yī)、中藥的應(yīng)用。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。依評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和臨床科室建設(shè)管理指南來看，指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)技術(shù)的實(shí)用情況在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目要求，請(qǐng)參閱按特有所指的辦：沒有爭(zhēng)論(

22、zhngln)的意義，這樣做日后達(dá)標(biāo)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義共八十五頁項(xiàng) 目 辨證(binzhng)施護(hù)指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。這是一個(gè)(y )統(tǒng)計(jì)指標(biāo)要和護(hù)理記錄相符合的。也就是說你的護(hù)理記錄、評(píng)估中要有中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容。這里共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷患者(hunzh)出院時(shí)最終的中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷診斷 中醫(yī)在這里西醫(yī)在這里共八十五頁項(xiàng) 目 出院診斷(zhndun)-中醫(yī)診斷（一）中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼（GB/

23、T15657-1995）、中醫(yī)臨床(ln chun)診療術(shù)語（GB/T16751.1-3-1997），填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。 共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷-中醫(yī)診斷（二）主?。褐富颊咴谧≡?zh yun)期間確診的主要中醫(yī)病名。主證：指患者所患主病的主要證候。主要診斷：指患者住院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷-西醫(yī)診斷（一）經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診(quzhn)的西醫(yī)疾病

24、名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文（不得使用英文簡(jiǎn)稱），英文診斷要有中文對(duì)照。疾病代碼以疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本（ICD-10）為準(zhǔn)填寫。 共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷-西醫(yī)診斷（二）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)(hufi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷 。其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。 共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷-西醫(yī)診斷（三）診斷(zhndun)書寫要求：疾病診斷(zhndun)的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。例1 化膿性闌尾炎 病因（化膿性）+解剖部

25、位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）例2 肺鱗狀細(xì)胞癌解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）共八十五頁項(xiàng) 目 出院(ch yun)診斷-西醫(yī)診斷（三）疾病診斷按下列順序書寫：(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(3)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(bngf)(繼發(fā))疾病放在后。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。(5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。(6)傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。(9)醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多的、診療時(shí)間長(zhǎng)的放在前，少的、短的放在后。共八十五頁項(xiàng)

26、 目 疾病(jbng)轉(zhuǎn)歸治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡選項(xiàng)項(xiàng)在修訂后的病案首頁中沒有了在網(wǎng)上找了幾次，查閱了一些資料，沒有找到刪除此項(xiàng)的解釋與說明。首頁中沒有統(tǒng)計(jì)項(xiàng)了，各家醫(yī)院的考核指標(biāo)中的治愈、好轉(zhuǎn)率是如何統(tǒng)計(jì)的呢？有的醫(yī)院自行添加了，目前(mqin)沒有找到依據(jù) 共八十五頁項(xiàng) 目 代 碼中醫(yī)診斷，按照(nzho)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼（GB/TI5657-1195）填寫；西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)癥、按照國際疾病分類第十版（ICD-10)填寫。此項(xiàng)工作原來為病案室的工作，大型醫(yī)院有專門的編碼員。日后的各種保險(xiǎn)付費(fèi)尤為重要。國外許多醫(yī)保支付是按疾病編碼付費(fèi)的?，F(xiàn)在有電子病歷系統(tǒng)

27、的讓醫(yī)生選，沒有系統(tǒng)的讓醫(yī)生填寫了沒有培訓(xùn)，自己摸索著填。出現(xiàn)不規(guī)范的填寫共八十五頁項(xiàng) 目 入院(r yun)病情指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳

28、腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于(chy)窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。共八十五頁項(xiàng) 目 損傷(snshng)、中毒的外部因素?fù)p傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥(nngyo)。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的

29、標(biāo)準(zhǔn)編碼。填寫籠統(tǒng)是主要問題原因?qū)懙氖呛?jiǎn)單、簡(jiǎn)單、太簡(jiǎn)單了不填寫疾病編碼，普遍問題這里共八十五頁項(xiàng) 目 病理(bngl)診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)主要是應(yīng)做未做只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理（肛腸科是重點(diǎn)，其次(qc)是外科體表腫物）其次是忘記填寫病理未回報(bào)就出院了，后期忘記添加有醫(yī)囑，沒報(bào)告這里共八十五頁項(xiàng) 目 藥物(yow)過敏指患者(hunzh)在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。用紅筆填寫以往教育成功的典范，太難以改變了沒有的應(yīng)該填寫“”，而非“-”、“/”還有使用漢字的：

30、無、否認(rèn)、沒有這里共八十五頁項(xiàng) 目 死亡(swng)患者尸檢指對(duì)死亡患者的機(jī)體(jt)進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。問題：未死亡患者此項(xiàng)什么也不填寫這里共八十五頁項(xiàng) 目 血 型指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果(rgu)患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。使用本院既往資料要本次的病歷中有記錄，非本院的結(jié)果要規(guī)范對(duì)待手術(shù)的患者應(yīng)該查！用血的病人應(yīng)該查！這里(zhl)共八十

31、五頁項(xiàng) 目 簽 名1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定(zhdng)主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。這里(zhl)共八十五頁項(xiàng) 目 簽名(qin mng)問題（一）簽字不全：缺少各級(jí)醫(yī)師的簽

32、字，多數(shù)情況下只有住院醫(yī)師的簽字。缺的最多的是主任簽字。代上級(jí)醫(yī)師簽字。上級(jí)醫(yī)師忙，指示代簽；偷懶不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，自己代簽字?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名筆跡一致（由一個(gè)人全簽了）。醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)師組就不健全，出現(xiàn)相互簽字在以往，患者出院前病歷基本整理完畢，各級(jí)醫(yī)師及時(shí)的審閱后簽字。現(xiàn)在中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題，造成質(zhì)控環(huán)節(jié)(hunji)的缺失字跡潦草、難以辨認(rèn)現(xiàn)象仍然嚴(yán)重微機(jī)打印一邊，然后再手簽覆蓋其上微機(jī)打印使用嵌如圖片的共八十五頁項(xiàng) 目 簽名(qin mng)問題（二）理念問題、缺人、結(jié)構(gòu)問題、組織問題、能力問題質(zhì)控理念問題沒有形成質(zhì)量管理體系科室人員不足，沒

33、有形成三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組醫(yī)院病案室沒有規(guī)范建立(jinl)，多數(shù)為倉庫而已病案室不要說?？迫藛T，見過正規(guī)病案室的人不多病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級(jí)質(zhì)控科室的質(zhì)控流于形式質(zhì)控人員能力不足共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)(shush)及操作編碼目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼(bin m)執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼(bin m)。國際手術(shù)操作ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)）原來的操作是：操作編碼是由編碼員（病案室人員）填寫。現(xiàn)在好像是變了？！這里共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)及操作(cozu)編碼（一）手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治療。操作：是

34、指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動(dòng)。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時(shí)間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時(shí)，只在“手術(shù)操作名稱(mngchng)”正下方欄里劃一橫杠“-”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁是出院時(shí)所在科室填寫，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)及操作(cozu)編碼（二）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管函2011683號(hào)）文件中：推薦使用北京臨床

35、版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作做到醫(yī)務(wù)人員能夠正確全面填寫住院病案首頁信息，編碼人員準(zhǔn)確編寫ICD編碼，增強(qiáng)疾病分類(fn li)的準(zhǔn)確性從這里理解，病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的，編碼應(yīng)該是由醫(yī)生填寫的共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)(shush)及操作編碼（三）問題：沒有手術(shù)與操作的病歷，將所有的空白(kngbi)部分都使用“”許多醫(yī)院不填寫手術(shù)操作編碼手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確將常規(guī)的功能檢查（非介入性質(zhì)）的填寫，具體什么需要填寫請(qǐng)參照手術(shù)操作編碼簡(jiǎn)單的處理：將科室常見的手術(shù)與操作制作成一個(gè)表，打印出來，貼再辦公桌的墻上，或者塑封放在辦公桌上，或者整理在一個(gè)文件夾中，方便查閱使用有的醫(yī)院就鑲嵌

36、在病案首頁填寫的程序中了。建議各家醫(yī)院日后在選擇程序的時(shí)候注意此點(diǎn)功能！共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)(shush)級(jí)別指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用(yngyng)管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。這里共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)(shush)及

37、操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。規(guī)范化手術(shù)操作編碼原則：部位術(shù)式入路目的特殊器械手法疾病性質(zhì)（通常省略）。其分類結(jié)構(gòu)主要以解剖為主。以前沒有這方面的學(xué)習(xí)，多是跟著上級(jí)醫(yī)師學(xué)，現(xiàn)在的書中有明確的，應(yīng)參考。出院手術(shù)診斷名稱與手術(shù)后診斷名稱不相符常規(guī)的有創(chuàng)操作漏填：如：腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、活檢、腸息肉切除、硬化(ynghu)治療等等；錯(cuò)誤：將大型設(shè)備檢查填入（CT、MRI）這里共八十五頁項(xiàng) 目 手術(shù)及操作(cozu)醫(yī)師術(shù)者應(yīng)該和本院的手術(shù)(shush)分級(jí)管理相對(duì)應(yīng)注意非法行醫(yī)的問題，是否有手術(shù)資質(zhì)，越級(jí)手術(shù)

38、更應(yīng)注意尤其要注意請(qǐng)上級(jí)單位醫(yī)師會(huì)診手術(shù)、操作的問題病案首頁、手術(shù)記錄、病程記錄、會(huì)診記錄要一致這里共八十五頁項(xiàng) 目 切口(qi ku)愈合等級(jí)與原來的相比較，多了“0”類與“其他”的內(nèi)容。0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到(d do)拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。這里共八十五頁項(xiàng) 目 切口(qi ku)愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi) 涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌

39、切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定共八十五頁項(xiàng) 目 麻醉(mzu)方式與麻醉(mzu)師指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等主要(zhyo)問題：無法辨認(rèn)麻醉師的名字其次：麻醉方式填寫不規(guī)范（過于簡(jiǎn)化）這里共八十五頁項(xiàng) 目 離院方式(fngsh)1醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要(xyo)，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要(xyo)填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者