第九節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度學(xué)習(xí)

1、第九節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度學(xué)習(xí)第九章 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn) 通過(guò)本章學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)明確社會(huì)保障制度的構(gòu)成要素，了解社會(huì)保障制度一般由保障范圍、待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇資格、待遇給付等基本要素構(gòu)成，熟悉社會(huì)保障管理模式與基本原則，了解中國(guó)社會(huì)保障管理體制。學(xué)習(xí)目的和要求2第一節(jié) 概述云南財(cái)經(jīng)大學(xué)3一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 由國(guó)家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段，向法定范圍的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)化保險(xiǎn)機(jī)制。這一概念的界定，包括如下五層含義：醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的。醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象通常是勞動(dòng)者尤其是工薪勞動(dòng)者。醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制權(quán)利義務(wù)結(jié)合和互助共濟(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)保障的內(nèi)容主要是疾病。醫(yī)療保

2、險(xiǎn)并須社會(huì)化。第一節(jié) 概述云南財(cái)經(jīng)大學(xué)4二、醫(yī)療保障的基本特征待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償。補(bǔ)償期短但收益時(shí)間長(zhǎng)。涉及關(guān)系非常復(fù)雜。醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不確定性和被動(dòng)性。第一節(jié) 概述云南財(cái)經(jīng)大學(xué)5三、醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展第一節(jié) 概述云南財(cái)經(jīng)大學(xué)6四、醫(yī)療保險(xiǎn)中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題突出強(qiáng)調(diào)解除人們疾病醫(yī)療后顧之憂、保障勞動(dòng)者健康和努力提高國(guó)民身體素質(zhì)的宗旨。理性看待醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。充分利用現(xiàn)代技術(shù)。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)7一、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān)系 醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)事人，包括政府（國(guó)家的行政機(jī)關(guān)）、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（買(mǎi)單人）、醫(yī)院（醫(yī)療服務(wù)的供給者）、被保險(xiǎn)人或患

3、者（醫(yī)療服務(wù)的需求者）和雇主（投保人）。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)8一、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān)系自付費(fèi)用 被保險(xiǎn)人 （患者）雇主 醫(yī)療服務(wù) 供給者政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)制度體系構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)事人關(guān)系圖第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)9二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象 醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象，是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度中依法必須參與醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自然人。 從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐來(lái)看，參保人群的范圍大致可以分為以下幾種：醫(yī)療保險(xiǎn)適用于全國(guó)人民，如：英國(guó)、瑞典、新加坡等；是醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員；一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬（連帶保險(xiǎn)）。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基

4、本內(nèi)容 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)10三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集籌資渠道籌資模式繳費(fèi)方式第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)11四、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式可以分為后付制和預(yù)付制。前者指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、工資制等方式。不同支付方式的比較支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)很差很好非常難管理按人頭付費(fèi)非常好良非常容易管理總額預(yù)算包干非常好良容易管理按病種付費(fèi)好良容易管理工資制良差容易管理第三節(jié) 醫(yī)療保障模式云南財(cái)經(jīng)大學(xué)12一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，亦稱(chēng)為全民醫(yī)療保險(xiǎn)或全民健康保險(xiǎn)，是指政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)醫(yī)

5、療服務(wù)的模式。 代表國(guó)家：英國(guó)、瑞典、加拿大第三節(jié) 醫(yī)療保障模式云南財(cái)經(jīng)大學(xué)13二、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式 強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)立法強(qiáng)制勞資雙方或勞動(dòng)者建立醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄帳戶（個(gè)人賬戶）并用以支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)藥費(fèi)用的一種醫(yī)療保障制度。 代表國(guó)家：新加坡第三節(jié) 醫(yī)療保障模式云南財(cái)經(jīng)大學(xué)14三、合作醫(yī)療保障模式 合作醫(yī)療保障模式又稱(chēng)社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)或基層醫(yī)療保險(xiǎn)和集資醫(yī)療保障制度。它是立足社區(qū)或基層，按照“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則多方籌集資金，用以支付參保人及其家庭成員的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施。 代表國(guó)家：中國(guó)第三節(jié) 醫(yī)療保障模式云南財(cái)經(jīng)大學(xué)15 私營(yíng)醫(yī)療保

6、障（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)），是按照市場(chǎng)法則由私營(yíng)機(jī)構(gòu)自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保障模式。 代表國(guó)家：美國(guó)四、私營(yíng)醫(yī)療保障模式第四節(jié) 中國(guó)的醫(yī)療保障云南財(cái)經(jīng)大學(xué)16 一、傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度概述公費(fèi)醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療第四節(jié) 中國(guó)的醫(yī)療保障云南財(cái)經(jīng)大學(xué)17二、醫(yī)療保障制度改革探索 第四節(jié) 中國(guó)的醫(yī)療保障云南財(cái)經(jīng)大學(xué)18三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容 明確強(qiáng)制性參保的人員范圍。即城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。確立新的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，明確醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（或雇主）和職工共同負(fù)擔(dān)。確立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，明確劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍、支付方法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。特殊政策規(guī)定。第四節(jié) 中國(guó)的醫(yī)療保障云南財(cái)經(jīng)大學(xué)19 四、